NVK richtlijn: Koorts in de tweede lijn bij kinderen van 0 - 16 jaar

Algemene informatie:

De richtlijn Koorts is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Voorzitter van de werkgroep: mw. dr. R. Oostenbrink, kinderarts.

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

oktober 2013

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 21 augustus 2013

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners in de 2e lijn, betrokken bij de opvang van het kind van 0 - 16 jaar met koorts, verdacht van een infectie, met uitsluiting van de neonatale sepsis en gehospitaliseerde neonaat. Daarnaast is de samenvatting richtlijn bedoeld voor het kind met koorts en ouders.

Deze samenvatting gaat over: Evidence based onderbouwing van de beoordeling, het diagnostische beleid en eerste handelingen bij het kind met koorts in de tweede lijnszorg teneinde ernstige infecties vroegtijdig te herkennen, en overdiagnostiek te beperken.

De brede differentiaal diagnose bij het kind met koorts vertoont raakvlakken met specifieke ziektebeelden. Deze algemene richtlijn voor het kind met koorts bespreekt niet alle aspecten van diagnostiek naar en behandeling van deze specifieke ziektebeelden . In deze situaties kan men de beschikbare richtlijnen voor specifieke diagnoses raadplegen, of een infectioloog/medisch microbioloog consulteren.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
Mw. dr. R. Oostenbrink

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Koorts uit 2013 is gemaakt in december 2013.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Koorts: rectale temperatuur >38,0 0C.

Kinderen met koorts: kinderen met daadwerkelijk gemeten koorts, of bij wie ouders koorts rapporteren, of kinderen met een lagere temperatuur met antipyreticagebruik.

Ernstige infecties: infecties die interventie behoeven, zoals ernstige bacteriële infecties (meningitis, sepsis, pneumonie, urineweginfectie, septische artritis, osteomyelitis) en encefalitis (HSV).

Epidemiologie:

Jaarlijks worden ongeveer 300.000 kinderen gezien op de spoedeisende hulp van Nederlandse ziekenhuizen. Ongeveer de helft van de kinderen die de kindergeneeskundige acute hulp bezoekt, komt vanwege koorts. Het merendeel van deze kinderen heeft een virale infectie die geen verdere behandeling behoeft. Een ernstige (bacteriële) infectie is aanwezig bij 10 - 15% van de kinderen met koorts en kan bij te late onderkenning een gecompliceerd of eventueel fataal beloop kennen. Daarnaast zijn er ernstige virale infecties die interventie behoeven, zoals HSV-encefalitis. Kawasaki omvat per definitie een koortsduur > 5 dagen, welke maar een klein deel van de kinderen met koorts betreft.

Differentiaal diagnose:

Ernstige bacteriële infecties (o.a. meningitis, sepsis, pneumonie, urineweginfectie, septische artritis, osteomyelitis) komen bij 10-15% van de kinderen met koorts voor. Daarnaast zijn er ernstige virale infecties die interventie behoeven, zoals HSV-encefalitis. Kawasaki omvat per definitie een koortsduur > 5 dagen, welke maar een klein deel van de kinderen met koorts betreft. Het overgrote deel van de kinderen met koorts heeft een (onschuldige of zelf-limiterende) virale infectie. Virale luchtweginfecties kunnen een klinisch beeld geven dat overlapt met eventuele niet-infectieuze oorzaken van luchtwegklachten, zoals een astmaexacerbatie.

 

Diagnostiek:

Deze aanbevelingen gelden voor de beoordeling van het kind verdacht van een ernstige infectie (ernstige bacteriële infectie of virale encefalitis), d.w.z. voor het kind met koorts zonder focus. In geval van ziektespecifieke kenmerken (o.a. Tabel 3) dient te worden beoordeeld of de rest van de klinische presentatie van het kind met koorts (o.a. alarmsymptomen) voldoende verklaard kan worden uit het vastgestelde focus voor de koorts. De aanbevelingen gelden ook voor kinderen bij wie de aanwezige alarmsymptomen niet passen bij het gestelde focus.

Deze aanbevelingen gelden in principe voor voorheen gezonde kinderen op basis van de afweging van risico’s en kansen voor ernstige infecties en hun complicaties. Bij kinderen met een belaste voorgeschiedenis of onvolledige vaccinatiestatus dient de grotere a priori kans op infectie dan wel de grotere kans op een gecompliceerd beloop te worden meegewogen.

Meten van koorts:
De hoogte van de lichaamstemperatuur zonder bijkomende alarmsymptomen noch de duur van de koorts geeft in de tweede lijn geen doorslaggevende bevestiging van de aan- of afwezigheid van een ernstige infectie. Door ouders gerapporteerde perceptie van koorts (al dan niet gemeten) is een belangrijk signaal in de evaluatie bij het kind met koorts.

Vanwege gebruikersgemak en patiënt vriendelijkheid kan de voorkeur worden gegeven aan andere meetmethoden zoals infrarode tympaanmeting of orale temperatuurmeting. Gouden standaard voor de temperatuurmeting is rectale wijze.

Anamnese en lichamelijk onderzoek; 
Kinderen < 28 dagen hebben een aanzienlijk grotere kans op ernstige bacteriële infecties dan kinderen > 28 dagen; bovendien kent elke leeftijdsgroep specifieke onderliggende oorzaken. Bij kinderen < 7 dagen spelen voornamelijk perinatale verwekkers een rol.

Voor kinderen > 28 dagen met koorts is leeftijd geen krachtige voorspeller van een ernstige bacteriële infectie. De noodzaak voor beoordeling van de alarmsymptomen bij kinderen > 28 dagen is voor alle leeftijden gelijk.

Op basis van voorspellers van de aan- of afwezigheid van ernstige infecties is de volgende tabel samengesteld (Tabel 1) die de aandachtspunten bij anamnese en lichamelijk onderzoek aangeeft en de relatie met de kans op ernstige infecties weergeeft. Voor de leesbaarheid zijn deze kenmerken gerangschikt onder subkopjes, maar ze zijn alle als afzonderlijke kenmerken te beschouwen. Tevens staan de Rochester criteria vermeld, die aanvullend gelden voor kinderen < 60 dagen (Tabel 2)

In geval van ziektespecifieke kenmerken (o.a. Tabel 3) dient te worden beoordeeld of de rest van de klinische presentatie van het kind met koorts (o.a. alarmsymptomen) voldoende verklaard kan worden uit het vastgestelde focus voor de koorts. De aanbevelingen gelden ook voor kinderen bij wie de aanwezige alarmsymptomen niet passen bij de gestelde focus.

Laboratoriumbepalingen

Markers van inflammatie:
CRP en PCT hebben een vergelijkbare diagnostische waarde en kunnen onafhankelijk worden gebruikt als marker voor infectie.

Voor het vaststellen van een ernstige infectie wordt aanbevolen om de afkapwaarden > 80 mg/L voor CRP en > 2,0 ng/mL voor PCT aan te houden (‘rood’ alarmsymptoom). Voor het uitsluiten van ernstige infecties wordt aanbevolen om < 20 mg/L voor CRP en < 0,5 ng/mL voor PCT aan te houden (‘groen’ alarmsymptoom) (Tabel1)

Geadviseerd wordt om bij alle kinderen met een verhoogd risico op een ernstige bacteriële infectie (uitgangsvraag 1-3, kinderen met ≥ 2 ‘oranje’ of 1 ‘rode’ alarmsymptomen volgens Tabel 1 en Tabel 2) een CRP te bepalen ter ondersteuning of ter uitsluiting van de diagnose.

Ook bij kinderen met koorts zonder focus zonder verhoogd risico op een ernstige bacteriële infectie kan een CRP- of PCT-bepaling bijdragend zijn.

De diagnostische waarde van het leukocytengetal is beperkt en bepaling van het leukocytengetal en differentiatie (staafkernigen) draagt bij kinderen > 2 maanden met koorts niet bij om het risico op een ernstige bacteriële infectie in te schatten.

Biomarkers zijn niet sterk genoeg om ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts volledig aan te tonen of uit te sluiten en uitslagen moeten worden geïnterpreteerd in het kader van verdere klinische bevindingen. Vooral bij kinderen < 7 dagen is de rol van biomarkers niet doorslaggevend in de besluitvorming.

Bij kinderen < 60 dagen met koorts zonder focus dragen de laagrisicocriteria van Rochester, bij aan de voorspelling op ernstige infecties (Tabel 2); deze criteria zijn echter niet krachtig genoeg om ernstige bacteriële infecties volledig uit te sluiten, noch zijn ze allen even goed wetenschappelijk onderbouwd.

Beeldvorming

Er is geen indicatie voor routinematig maken van thoraxfoto’s bij kinderen met koorts zonder focus en zonder alarmsymptomen voor ernstige infecties. Wel kan het worden overwogen als aanvullend focus onderzoek bij alle kinderen met koorts zonder focus en:

  • één of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1) OF een CRP-waarde van >80 mg/L / PCT > 2,0 ng/L
  • twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen EN een CRP-waarde van > 20 mg/L / PCT > 0,5 ng/L


Virale diagnostiek

Routinematig verrichten van virale luchtwegdiagnostiek wordt niet aanbevolen, omdat het geen invloed heeft op de beslissing om aanvullende diagnostiek aan te vragen of antibiotica voor te schrijven.

Vanwege de kans op bijkomende infecties behoren ook kinderen met koorts met een bevestigde virale verwekker van luchtweginfectie een volledige klinische beoordeling van eventuele alarmsymptomen te ondergaan en dient men overeenkomstig te handelen (Tabel 1).

Diagnostiek naar influenza ten tijde van het endemisch influenzaseizoen heeft wel diagnostische waarde: bij jonge niet ziek ogende kinderen met koorts is er in geval van een positieve influenzasneltest geen indicatie voor het routinematig afnemen van urine- en bloedkweken.

Vanwege de kans op bijkomende infecties behoren ook kinderen met koorts met een klinische verdenking op een virale luchtweginfectie (al dan niet met diagnostiek bevestigd) een volledige klinische beoordeling van eventuele alarmsymptomen te ondergaan en dient men overeenkomstig te handelen (Tabel 1).

Indien gedacht wordt aan meningitis, dient ook diagnostiek naar HSV-encefalitis te worden verricht. Bij kinderen < 3 maanden met koorts en verdenking sepsis/meningitis (Tabel 3 of oranje/rode alarmsymptomen tav circulatie of activiteit) dient ook de diagnostiek naar enterovirus/parechovirusinfectie te worden overwogen. Uit de literatuur is nog niet duidelijk of bij deze kinderen antibiotica achterwege gelaten kunnen worden.

Bij kinderen met koorts > 3 maanden dient de diagnose HSV-encefalitis te worden overwogen in geval van focale neurologische symptomen of sufheid, eventueel gecombineerd met meningeale prikkelingsverschijnselen of bomberende fontanel, en dient diagnostiek hiernaar te worden verricht. De aanwezigheid van mucocutane lesies ondersteunt deze diagnose.


Aanvullend onderzoek bij kinderen ≤ 1 maand met koorts (T > 38,0°C) of hypothermie (T < 36,0°C)

  • Volledig bloedbeeld (hemoglobine, trombocytengetal en leukocytengetal)
  • Serum CRP
  • Algemeen urineonderzoek op leukocyten en nitriet (evt. plaszakje)
  • Bloedkweek
  • Urinekweek (via catheter of via blaaspunctie)

 

Liquoronderzoek (celgetal, chemie, bacteriële kweek en PCR op HSV en entero- en parechovirus) moet laagdrempelig worden overwogen bij ontbreken van een focus voor de koorts en is in ieder geval geïndiceerd bij:

  • Leeftijd ≤ 13 dagen
  • ‘Rode’ alarmsymptomen (Tabel 1) of afwijkende Rochestercriteria (Tabel 2)
  • Leukopenie (leukocytengetal < 5 x 109/L) of leukocytose (leukocytengetal > 15 x109/L)
  • CRP > 80 mg/L of PCT > 2.0 ng/L

 

Overweeg de volgende onderzoeken:

  • PCR entero- en parechovirus (faeces, keelwat, serum)
  • PCR Influenza (keelwat, liquor) in endemisch seizoen
  • Bacteriële feceskweek indien er sprake is van bloederige diarree


Aanvullend onderzoek bij  kinderen 1-3 maanden

  • Indien één of meer kenmerken die wijzen op een hoog risico op een ernstige aandoening (één of meer ‘rode’ alarmsymptomen’ (Tabel 1)  of afwijkende Rochestercriteria (leeftijd <2 mnd Tabel 2)):
  • Volledig bloedbeeld (hemoglobine, trombocytengetal en leukocytengetal)
  • CRP
  • Algemeen urineonderzoek op leukocyten, nitriet
  • Urinekweek (via catheter of via blaaspunctie) indien afwijkingen bij algemeen urineonderzoek of vóór start antibiotica
  • Bloedkweek vóór start antibiotica

 

Overweeg bovenstaande diagnostiek indien:

  • Twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen (Tabel 1) en/of afwijkende Rochestercriteria (leeftijd < 2 mnd Tabel 2)
  • Één ‘oranje’ alarmsymptoom (Tabel 1) EN een CRP > 20 mg/L / PCT > 0,5 ng/L

 

Liquoronderzoek (chemie, celgetal, bacteriële kweek en PCR op HSV, entero- en parechovirus) moet laagdrempelig worden overwogen bij ontbreken van een focus voor de koorts, m.n. bij:

  • Eén of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2)
  • Focusspecifieke symptomen voor meningitis/encefalitis (Tabel 3).
  • Leukopenie (leukocytengetal < 5 x 109/L) of leukocytose (leukocytengetal > 15 x 109/L)
  • CRP > 80 mg/L / PCT > 2,0 ng/L

 

Overweeg de volgende onderzoeken:

  • Bacteriële feceskweek indien er sprake is van bloederige diarree
  • PCR op entero-  en parechovirus (keelwat, faeces, met name indien een sepsis/meningitis-achtig beeld (Tabel 3) of ten tijde van het enterovirus seizoen)
  • PCR Influenza (keelwat) in endemisch seizoen


Aanvullend onderzoek bij kinderen met koorts > 3 maanden
Indien één of meer kenmerken die wijzen op een hoog risico op een ernstige aandoening (één of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1)):

  • CRP
  • Algemeen urineonderzoek op leukocyten, nitriet
  • Urinekweek (via gewassen midstream, via catheter of via blaaspunctie) indien afwijkingen bij algemeen urineonderzoek of vóór start antibiotica
  • Bloedkweek vóór start antibiotica

 

Overweeg bovenstaande diagnostiek indien:

  • Twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen (Tabel 1)
  • Één oranje alarmsymptoom (Tabel 1) EN een CRP>20 mg/L / PCT > 0,5 ng/L

 

Liquoronderzoek (celgetal, chemie, bacteriële kweek en HSV) dient te worden overwogen bij:

  • Een of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1).
  • Focusspecifieke symptomen voor meningitis/encefalitis (Tabel 3)
  • CRP > 80 mg/L / PCT > 2,0 ng/L

 

PCR influenza (keelwat, liquor) kan in endemisch seizoen worden overwogen

 

Overwegingen bij liquorpuncties:

  • Contraïndicatie zijn o.a. verhoogde bloedingsneiging, neurologische symptomen van verhoogde druk, gestoord bewustzijn en pustuleuze huidafwijking ter plaatse van de punctie (zie ook richtlijn Bacteriële meningitis, NVN).
  • Een liquorpunctie dient zo spoedig mogelijk te worden uitgevoerd, en bij voorkeur voordat antibiotische therapie wordt gestart.
  • Bij jonge kinderen kunnen infecties met enterovirus, HSV en parechovirus ook via PCR op serum, faeces, of keelwat worden aangetoond,.

 

.

Eerste handelingen:

Ook voor kinderen met koorts geldt het belang van de ABCD-beoordeling (luchtweg, ademhaling, circulatie en bewustzijn) en de handelwijze bij de acute opvang.

De behandeling van complicaties, zoals shock, verschilt niet van andere kinderen (zonder koorts):
 

  • Bij kinderen met shock is er een indicatie voor een intraveneuze vochtbolus 20 ml/kg; als eerste gift wordt NaCl 0.9% aanbevolen.
  • Er is in ieder geval een indicatie voor zuurstoftoediening bij tekenen van shock of bij een zuurstofsaturatie < 92%.


De volgende vitale kenmerken dienen gemeten en geregistreerd te worden:
 

  • Temperatuur
  • Hartfrequentie
  • Capillaire refill-tijd
  • Ademhalingsfrequentie

 

Een bloeddrukmeting is geïndiceerd bij abnormale hartfrequentie (> 160/min bij < 1 jr; > 150/min bij 1-2 jr en > 140/min bij 2-5 jr, > 120/min bij > 5 jr) of abnormale capillaire refill-tijd (3 seconden of langer).

Constante monitoring van hartfrequentie en ademhaling is een vast onderdeel van de observatie van het kind met koorts ≤ 3 maanden.

Bij de beoordeling van vitale kenmerken kan de beschouwing van de invloed van temperatuur een bijdrage leveren.

(#Figuur 2. Referentiewaarden ademhalingsfrequentie (leeftijdsspecifiek en temperatuur-afhankelijk) [25]).

 

Therapie:

Algemeen
Bij kinderen met koorts ≤ 1 maand bij wie geen empirische antibiotica wordt gestart, is klinische observatie geïndiceerd.

Randvoorwaarden voor ambulante follow-up bij een kind met koorts zonder definitieve diagnose zijn o.a. dat ouders/verzorgers instructies en voorlichting begrijpen en daadwerkelijk de mogelijkheid hebben om terug te komen bij verslechtering

Antibiotica

Empirische antibiotische behandeling is geïndiceerd bij:

  • Alle kinderen met koorts met presentatie van:
    • shock
    • niet wekbaar
    • tekenen van meningococceninfectie
  • Kinderen met koorts ≤ 1 maand EN:
    • een leeftijd ≤ 13 dagen OF
    • met één of meer ‘ rode’ alarmsymptomen (Tabel 1)  of Rochester criteria (Tabel 2)) OF
    • afwijkingen bij algemeen urineonderzoek OF
    • CRP-waarde > 80 mg/L / PCT > 2,0 ng/L
  • Kinderen tussen 1 en 3 maanden, met koorts zonder duidelijk focus (Tabel 3) EN:
    • één of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1) of Rochestercriteria (leeftijd < 2 mnd, Tabel 2) OF
    • CRP > 80 mg/L / PCT > 2,0 ng/L


Empirische antibiotische behandeling dient laagdrempelig te worden overwogen bij:

  • Alle kinderen die zich presenteren met koorts en een verminderd bewustzijn. Deze kinderen moeten worden beoordeeld op tekenen van meningitis of HSV-encefalitis.
  • Kinderen < 1 maand met koorts zonder focus EN:
    • een ‘oranje’ alarmsymptoom (Tabel 1) OF
    • CRP > 20 mg/L
  • Kinderen tussen 1-3 maanden met koorts zonder focus EN:
    • twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen OF
    • één ‘oranje’ alarmsymptoom EN CRP > 20 mg/L / PCT > 0,5 ng/L
  • Kinderen > 3 maanden met koorts zonder duidelijk focus (Tabel 3) EN één of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1)


Verder is empirische antibiotische behandeling een overweging bij:

  • Kinderen > 3 maanden met koorts zonder focus EN:
    • twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen
    • CRP > 80 mg/L / PCT > 2,0 ng/L


Als parenterale antibiotica zijn geïndiceerd, is een derde generatie cefalosporine het antibioticum van eerste keuze (b.v. cefotaxim of ceftriaxon). Aan kinderen ≤ 1 maand moet een antibioticum worden toegevoegd dat dekkend is voor Listeria monocytogenes (b.v. amoxicilline). Wegens hoge incidentie van hyperbilirubinaemie bij de pasgeborene is ceftriaxon in deze situaties gecontraïndiceerd. Indien gebruik van een 3e generatie cefalosporine geïndiceerd is, gaat de voorkeur uit naar een veiliger alternatief, bijv. cefotaxim. In deze leeftijdsgroep ≤ 7 dagen is de combinatie penicilline-gentamicine ook een alternatief.


Aciclovir
Kinderen met koorts en verdacht van een HSV-encefalitis dienen aciclovir intraveneus te krijgen. De diagnose HSV-encefalitis dient te worden overwogen bij:

  • Kinderen < 1 maand met koorts bij wie therapie voor (bacteriele) meningo-encefalitis wordt gestart
  • Kinderen ≤ 3 maanden met koorts en prikkelbaarheid/meningeale prikkeling/bomberende fontanel OF verminderd bewustzijn OF focale convulsies/focale neurologische afwijkingen tenzij evident bacterieel focus
  • Kinderen > 3 maanden met koorts en met een progressieve vermindering van het bewustzijn, bij focale convulsies of andere focale neurologische afwijkingen (tenzij een evident bacterieel focus, of een andere aanwijsbare oorzaak).


Er is geen indicatie voor aciclovir:

  • Bij kinderen met eenvoudige convulsies bij koorts
  • Bij kinderen met convulsies zonder koorts (gedocumenteerde koorts of koorts in de anamnese), indien normale immuunstatus en leeftijd > 1 maand
  • Als er een duidelijk andere oorzaak voor de symptomen is (o.a. verstopte VP-drain, bekende epilepsie, een hoofdtrauma, of een intoxicatie)


Antipyretica
Het gebruik van antipyretica is alleen geïndiceerd bij kinderen met koorts die onwel of ongemakkelijk overkomen. Er is geen indicatie voor routinematig voorschrijven van antipyretica met als enige doel de temperatuur te verlagen bij kinderen met koorts die niet ziek overkomen.

Zowel paracetamol als ibuprofen kunnen worden gebruikt om de temperatuur te verlagen bij kinderen met koorts.

Voor de dosering van paracetamol en ibuprofen wordt verwezen naar het Kinderformularium, NKFK.

Antipyretica voorkomen koortsconvulsies niet en antipyretica horen niet gegeven te worden ter preventie van koortsconvulsies.

De wensen en overtuigingen van de ouders dienen te worden meegenomen in de overwegingen om antipyretica voor te schrijven.

Alternatieve manieren, zoals het afsponzen met lauw water, werken niet om de temperatuur te verlagen; deze maatregelen vergroten daarnaast het ongemak van de kinderen.

Advies over kleding moet gericht zijn op comfort van het kind, niet gericht op het beïnvloeden van de lichaamstemperatuur.

Er wordt bij voorkeur één antipyretisch middel tegelijk gegeven.

Er is geen indicatie voor routinematig alternerend voorschrijven van paracetamol en ibuprofen aan kinderen met koorts. Het geven van een ander antipyreticum kan worden overwogen als het antipyreticum van eerste keus geen effect heeft. Alternerend gebruik van paracetamol en ibuprofen is echter wel veilig en kan op indicatie gebruikt worden indien de presentatie van onwel persisteert of recidiveert voor de volgende dosis.

Vanwege mogelijke verergering van huidcomplicaties is het advies NSAIDs en acetylsalicylzuur te vermijden bij varicella infecties (waterpokken of gordelroos). Acetylsalicylzuur dient vermeden te worden bij waterpokken of influenza vanwege de kans op optreden van het syndroom van Reye.

In het geval dat een kind antipyretica heeft gekregen:

  • Dienen zorgverleners, bij het maken van onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige aandoeningen, niet te vertrouwen op (gebrek aan) temperatuurverlaging na 1-2 uur.
  • Dient het beloop van ‘oranje’ of ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1) bij kinderen te worden geëvalueerd te worden na 1-2 uur.
     

Complicaties:

Complicaties bestaan vooral uit het te laat of niet diagnostisceren en behandelen van een ernstige infectie. Preventie van complicaties bestaat vooral uit goede voorlichting aan ouders indien geen behandeling of observatie.

Voorlichting:

Voorlichting aan ouders dient te bestaan uit informatie over:

  • Alarmsymptomen voor verslechtering van klinische toestand (zieke indruk, petechiën, dehydratie, niet goed reageren, kreunende of steundende ademhaling)
  • Hoe te handelen bij dehydratie
  • Het te verwachten beloop van het ziektebeeld
  • De onzekerheid van de diagnose op het moment van ontslag
  • Hoe hulp te zoeken bij alarmsymptomen of bij een beloop anders dan verwacht


Ouders moeten worden geïnstrueerd over tekenen van dehydratie: ingevallen fontanel, droge mond, ingezonken ogen, geen tranen, algehele zieke indruk.

Er is geen reden voor het thuis meten van lichaamstemperatuur bij een kind met koorts in een klinisch goede conditie.

Bij dehydratie moeten ouders hun kind stimuleren tot vocht-intake en hulp zoeken.

Bij voorkeur wordt voorlichting schriftelijk gegeven. Een essentieel onderdeel van het geven van goede instructie is de controle of ouders de instructies begrepen hebben en in staat zijn adviezen op te volgen.

Patienteninformatie
We spreken van koorts als de lichaamstemperatuur boven de 38,0 graden Celsius komt, rectaal gemeten. Koorts is een natuurlijke, onschuldige reactie van het lichaam op een infectie, en een teken dat het eigen afweersysteem in actie komt tegen de infectie. Een infectie kan worden veroorzaakt door bacteriën en virussen. In de meeste gevallen wordt koorts veroorzaakt door een virale infectie die over het algemeen vanzelf overgaat, zoals verkoudheid of oorontsteking. Soms is er sprake van een ernstige bacteriële infectie die met antibiotica behandeld moet worden.

De hoogte van de koorts op zichzelf is geen alarmsignaal. Alarmerende symptomen bij kinderen met koorts zijn: verminderd drinken, verminderd plassen (of minder plasluiers), sufheid, verwardheid of niet goed reageren op ouders, vlekjes op de huid die niet wegdrukbaar zijn, nekstijfheid of luierpijn (een pijnlijke reactie bij het buigen van de nek of bij het verwisselen van de luiers), moeite met ademhalen en het bewegen van de neusvleugels bij het ademhalen.

Er is geen reden om koortsverlagende middelen zoals paracetamol of ibuprofen (zogenaamde antipyretica) standaard te geven met als enige doel om de temperatuur te verlagen bij kinderen met koorts die niet ziek overkomen. Koortswerende middelen moeten vooral gegeven worden als het kind oncomfortabel is. Zowel paracetamol als ibuprofen kunnen dan worden gebruikt.

Ook na het bezoek aan een arts blijft er onzekerheid over de gestelde diagnose en het beloop. Het is dan belangrijk dat U weet waar U bij Uw kind op moet letten. De eerder genoemde alarmsymptomen spelen hierbij een belangrijke rol, nl. verminderd drinken, verminderd plassen (of minder plasluiers), sufheid, verwardheid of niet goed reageren op ouders, vlekjes op de huid die niet wegdrukbaar zijn, nekstijfheid of luierpijn (een pijnlijke reactie bij het buigen van de nek of bij het verwisselen van de luiers), moeite met ademhalen en het bewegen van de neusvleugels bij het ademhalen. Het optreden van deze symptomen is reden om opnieuw contact te zoeken met een arts.

Een iets uitgebreidere tekst voor een daadwerkelijke patientenfolder is de complete tekst uit de richtlijn (paragraaf 1.4) en is als apart document op de website te raadplegen (Patienteninformatie koorts bij kinderen).

Vervolg en organisatie:

Kinderen op de spoedeisende hulp in de tweedelijnszorg worden gezien na verwijzing door de huisarts/huisartsenpost of komen op eigen initiatief. De aanbevelingen uit deze richtlijn sluiten aan op de aanbevelingen uit de richtlijn voor de eerste lijn (NHG standaard Kind met koorts). De definiëring en interpretatie van alarmsymptomen kan echter verschillen, daarnaast is ervaring in de beoordeling van het zieke kind een belangrijk onderdeel van de inschatting op het risico op ernstige infecties. In de eerste lijn is vooralsnog niet vaak de mogelijkheid om laboratoriumonderzoek of beeldvorming te verrichten. Waar in de richtlijn over herbeoordeling /ambulante follow-up wordt gesproken kan dat in principe in de eerste of 2e lijn worden verricht, maar dient expertise in de beoordeling van alarmsymptomen voor het zieke kind in de besluitvorming te worden meegenomen. Ambulante follow-up vereist dat ouders juist zijn geïnstrueerd over alarmsymptomen en het verwachte beloop, wanneer opnieuw hulp te zoeken, en dat zij de instructies begrepen hebben en in staat zijn adviezen op te volgen.

Stroomdiagram:

Figuur 1. Flowdiagram voor koorts bij kinderen <1 maand

 

Figuur 2. Flowdiagram voor koorts bij kinderen 1-3 maanden
 

Figuur 3. Flowdiagram voor koorts bij kinderen >3 maanden

 

Patiënteninformatie:

Zie voor patiënten informatie: http://www.kindenziek.nl/koorts