NVK richtlijn: Congenitale Cytomegalovirus Infectie (postnataal beleid)

Algemene informatie:

De ontwikkeling van deze richtlijn is een gezamenlijk initiatief vanuit een groep van arts-microbiologen (Dr J.J.C. de Vries, Dr. A.C.T.M. Vossen en  Dr. J.L. Murk) en kinderartsen (Drs J. W. Bolt-Wieringa, Dr. P.L.A. Fraaij, Dr. A.M.C. van Rossum, Dr. M.A.Verboon-Maciolek en Prof. dr. L.S. de Vries).
Voorzitter van de werkgroep: Drs J.W. Bolt-Wieringa, kinderarts

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

2015

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 14-1-2015.

Nadere informatie:

Het addendum congenitale cytomegalovirus infectie – postnataal beleid bij de reeds geautoriseerde richtlijn congenitale cytomegalovirus infectie (postnataal beleid) is door de werkgroep geïncorporeerd in de richtlijn. Dit addendum is geschreven naar aanleiding van het verschijnen van het artikel van Kimberlin et al. in de NEJM van 5 maart 2015 (1).

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor:  Alle medewerkers in de gezondheidszorg die een rol spelen bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van neonaten met een congenitale CMV infectie.
 

En gaat over: patiënten met (verdenking op) een congenitale cytomegalovirus infectie

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: Drs. J.W. Bolt-Wieringa en A van Wermeskerken

Versieinfo samenvatting:

November 2014. Geplande revisie november 2017

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:


Congenitale cytomegalovirus (CMV) infectie is een infectie van een pasgeborene met cytomegalovirus ten gevolge van intra-uteriene transmissie.

Epidemiologie:

Wereldwijd is bijna 1% van de pasgeborenen intra-uterien besmet met CMV. De Nederlandse geboorteprevalentie werd vastgesteld op 0.5%. (p18)

Congenitale CMV infecties zijn vrijwel altijd het gevolg van transplacentaire transmissie. (p18) Het risico op transmissie wordt groter naarmate de maternale infectie later in de zwangerschap optreedt. Het risico op ernstige lange termijn gevolgen is groter indien er sprake is van een primaire maternale infectie tijdens de zwangerschap en als besmetting in de eerste helft van de zwangerschap optreedt. (p19) Foetale infectie komt ook voor bij CMV seropositieve moeders, als gevolg van her-infectie met een andere CMV stam tijdens de zwangerschap of re-activatie van een latente CMV infectie. (p19)

Bij 10-15% van de congenitale CMV infecties is er sprake van een symptomatische of klinisch manifeste infectie bij de geboorte. (zie tabel 1) (p19)

Uiteindelijk is bij ongeveer 20% van de congenitaal met CMV geïnfecteerde kinderen sprake van een of meer lange termijn gevolgen zoals gehoorschade, visusstoornissen, psychomotore retardatie of epilepsie. (p20) (zie complicaties)

Preventie:

Preventie van maternale infectie is belangrijk, waarbij tot op heden hygiëne het belangrijkste – en niet te onderschatten - wapen is. (p21) Er wordt momenteel onderzoek gedaan dat gericht is op het voorkomen van congenitale infecties door vaccinatie van de moeder. (p22)


Over prenatale behandeling, voornamelijk over het gebruik van hyperimmuunglobuline bestaat nog veel onduidelijkheid. Deze discussie valt buiten beschouwing van deze richtlijn. (p22)

Diagnostiek:

Diagnostiek naar congenitale CMV infectie moet verricht worden bij een (symptomatische) maternale infectie met CMV tijdens de zwangerschap. Daarnaast kan diagnostiek overwogen worden bij foetale of postnatale afwijkingen passend bij congenitale CMV. Naarmate er meer klinische symptomen aanwezig zijn, die zouden kunnen passen bij congenitale CMV, wordt de kans op congenitale CMV groter. (p23)


Overweeg diagnostisch onderzoek naar congenitale CMV infectie (niveau 3/4):

  • Maternale infectie met CMV gedurende de zwangerschap (primaire infectie, re-activatie of her-infectie) (absolute indicatie)
  • Klinische symptomen bij de neonaat zonder andere verklaring:
    • Geproportioneerde dysmaturiteit
    • Microcefalie
    • Petechiën of purpura
    • Trombopenie of anemie
    • Hepatosplenomegalie of transaminase stijging
    • Geconjugeerde hyperbilirubinaemie
    • Oogheelkundige afwijkingen: chorioretinitis, retinabloedingen
    • Sensorineuraal gehoorverlies uni-of bilateraal
    • Neurologische afwijkingen: lethargie, hypotonie, convulsies, eiwitverhoging in liquor
    • Afwijkingen op beeldvorming van het cerebrum passend bij congenitale CMV: Calcificaties, periventriculaire cysten, ventrikeldilatatie, subependymale pseudocysten, germinolytische cysten, witte stofafwijkingen, corticale atrofie, migratiestoornissen, cerebellaire hypoplasie, lenticulostriatale vasculopathie

 

Laboratorium onderzoek bij de neonaat om de diagnose congenitale CMV te stellen (p25)

  • CMV PCR of kweek op urine binnen 3 weken na geboorte is de gouden standaard. (niveau 1)
  • CMV PCR op speeksel binnen 3 weken na geboorte is mogelijk een alternatief, maar confirmatie met urine onderzoek wordt door de werkgroep geadviseerd i.v.m. mogelijk fout positieve uitslagen bij borstvoeding. (niveau 2)
  • CMV PCR op bloed kort na geboorte afgenomen (hielprikkaart): de diagnose congenitale CMV kan gemist worden in verband met suboptimale sensitiviteit, alleen een alternatief om congenitale CMV na de 3e levensweek alsnog te diagnosticeren. (niveau 1)

 

Aanvullend onderzoek bij een vastgestelde congenitale cytomegalovirusinfectie (p27 en tabel 3)

  • Volledig bloedbeeld, leverenzymen en bilirubine (niveau 4)
  • Echo cerebrum, bij afwijkingen echo cerebrum tevens MRI (niveau 2)
  • Audiologisch onderzoek (niveau 1)
  • Oogheelkundig onderzoek (niveau 4)

Therapie:

Indicaties voor behandeling (p29)

  • Er zijn aanwijzingen dat behandeling met (val)ganciclovir effectief is voor de preventie van verslechtering van gehoor bij neonaten met in de neonatale periode een klinisch manifeste CMV infectie met centrale zenuwstelsel symptomen. (zie tabel 1) De werkgroep beveelt bij deze neonaten behandeling met (val)ganciclovir aan. (niveau 3)
  • Alleen bij ernstig zieke (levensbedreigde) neonaten zonder afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, is behandeling met (val)ganciclovir ter bestrijding van symptomen ten gevolge van de actieve CMV infectie, geïndiceerd. (niveau 4) Er is geen bewijs dat dit effectief is ter preventie van verslechtering van het gehoor bij deze neonaten.
  • Er zijn momenteel geen goede vergelijkende studies gepubliceerd naar het effect van (val)ganciclovir behandeling bij neonaten zonder klinisch manifeste CMV infectie. Behandeling wordt alleen aangeraden in studieverband.

 

Behandelduur, dosering en bijwerkingen (val)ganciclovir (niveau 2-3) (p31)

  • valganciclovir oraal 2 dd 16 mg/kg gedurende 6 weken
  • alleen indien contra indicatie voor orale therapie: ganciclovir intraveneus 2 dd 6 mg/kg gedurende 6 weken
  • In individuele gevallen kan in overleg met een expert langere behandeling overwogen worden
  • De werkgroep adviseert om behandeling te starten voor de leeftijd van 3 maanden, bij voorkeur in de eerste levensmaand.
  • Belangrijkste bijwerkingen van (val)ganciclovir op korte termijn zijn beenmergdepressie, vooral neutropenie (20-30%), lever- en nierfunctiestoornissen en maag-darm klachten. (p28)
  • Effecten op de lange termijn na behandeling van neonaten zijn niet bekend, maar bij dieren zijn teratogenese, stoornissen in spermatogenese en mutagenese beschreven. (p28)

Complicaties:

Uiteindelijk is bij ongeveer 20% van de congenitaal geïnfecteerde kinderen sprake van een of meer lange termijn gevolgen zoals gehoorschade, visusstoornissen, psychomotore retardatie of epilepsie. Bij kinderen met symptomen bij geboorte is dit aanzienlijk hoger (40-60 %) dan bij asymptomatische kinderen (13-15%). Gezien de grootte van de groep kinderen zonder symptomen bij de geboorte, vormt deze groep wel de grootste groep binnen de kinderen met lange termijn gevolgen. (p20)


In de literatuur zijn verschillende prognostische factoren geïdentificeerd die een verhoogd risico geven op lange termijn gevolgen. (zie tabel 2) (p20)

Voorlichting:

Congenitale cytomegalovirus (CMV) infectie is een infectie van een pasgeborene met cytomegalovirus ten gevolge van intra-uteriene transmissie.


Bij 10-15% van de congenitale CMV infecties is er sprake van een symptomatische of klinisch manifeste infectie bij de geboorte. (zie tabel 1) (p19)


Uiteindelijk is bij ongeveer 20% van de congenitaal met CMV geïnfecteerde kinderen sprake van een of meer lange termijn gevolgen zoals gehoorschade, visusstoornissen, psychomotore retardatie of epilepsie. Bij kinderen met symptomen bij geboorte is dit aanzienlijk hoger (40-60 %) dan bij asymptomatische kinderen (13-15%). Gezien de grootte van de groep kinderen zonder symptomen bij de geboorte, vormt deze groep wel de grootste groep binnen de kinderen met lange termijn gevolgen. (p20)


In de literatuur zijn verschillende prognostische factoren geïdentificeerd die een verhoogd risico geven op lange termijn gevolgen. (zie tabel 2) (p20)


Behandeling met (val) ganciclovir wordt aanbevolen bij neonaten met in de neonatale periode een klinisch manifeste CMV infectie met centrale zenuwstelsel symptomen.


Alleen bij ernstig zieke (levensbedreigde) neonaten zonder afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, is behandeling met (val)ganciclovir ter bestrijding van symptomen ten gevolge van de actieve CMV infectie, geïndiceerd. (niveau 4) Er is geen bewijs dat dit effectief is ter preventie van verslechtering van het gehoor bij deze neonaten.


Belangrijkste bijwerkingen van (val)ganciclovir op korte termijn zijn beenmergdepressie, vooral neutropenie (20-30%), lever- en nierfunctiestoornissen en maag-darm klachten. (p28)


Effecten op de lange termijn na behandeling van neonaten zijn niet bekend, maar bij dieren zijn teratogenese, stoornissen in spermatogenese en mutagenese beschreven. (p28)

Vervolg en organisatie:

In verband met het optreden van lange termijn gevolgen, ook bij een asymptomatische CMV infectie, is follow-up van neurologische ontwikkeling, gehoor en visus van belang. (p31)


Follow-up  (p32)

  • kindergeneeskundig: bij te verwachten ontwikkelingsproblemen bij 3, 6, 12 en 24 maanden, daarna op indicatie. (niveau 4)
  • Audiologie: 6 en12 maanden, daarna jaarlijks tot leeftijd 6 jaar. (niveau 2) Bij afwijkingen vaker en langer op indicatie van KNO arts en/of audioloog.
  • Oogheelkunde: 6 maanden, bij afwijkingen en bij klinische aanwijzingen voor visusverlies vaker en langer op indicatie van de oogarts (niveau 4)

Stroomdiagram:

 

 

 

Alle richtlijndocumenten: