NVK richtlijn: Kindermishandeling, Blauwe Plekken

Algemene informatie:

De richtlijn "Blauwe plekken bij kinderen"(Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling) is ontwikkeld op initiatief van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Projectleider en voorzitter van de werkgroep: Mw. dr. E.M. van de Putte, sociaal pediater-kinderarts.

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

Maart 2016

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 17 februari 2016

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor: professionals werkzaam in de gezondheidszorg als jeugdarts, huisarts, kinderarts, vertrouwensarts, SEH-arts, medisch-specialist, fysiotherapeut, GGZ-medewerker, verpleegkundige, verpleegkundig-specialist en forensisch arts. Daarnaast zijn in de richtlijn aanwijzingen uitgewerkt voor professionals werkzaam in het onderwijs en in kinderdagverblijven.

En gaat over: kinderen met blauwe plekken (hematomen). [7-8]

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker en dr. E.M. van de Putte, kinderarts.

Versieinfo samenvatting:

Eerste versie, november 2015. Autorisatie februari 2016. Geplande revisie in 2018.

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Kindermishandeling
In de Jeugdwet is kindermishandeling gedefinieerd als: ‘Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigde of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel’ (Jeudgwet 2015). Er wordt ook wel de volgende definitie van Baartman gebruikt: ‘Kindermishandeling is het doen of laten van ouders, of anderen in soortgelijke positie ten opzichte van een kind, dat een ernstige aantasting of bedreiging vormt voor de veiligheid en het welzijn van het kind’.

Blauwe plek
Een blauwe plek is meestal een hematoom; dat is een onderhuidse bloeduitstorting, waarvoor vrijwel altijd uitwendige werking van stomp mechanisch geweld nodig is. In de richtlijn wordt uitgegaan van blauwe plekken als onderhuidse bloeduitstorting.

Accidenteel en toegebracht
Een blauwe plek kan door een trauma (accidenteel, niet-accidenteel) of in het kader van ziekte ontstaan (al dan niet na ‘minor trauma’). Onder accidenteel wordt ‘bij toeval, of als gevolg van een ongeluk’ verstaan. Ook wel: per ongeluk. Onder niet-accidenteel wordt ‘niet door toeval, niet als gevolg van een ongeluk’, en dus toegebracht, verstaan.  In deze richtlijn zal gesproken worden over ‘toegebracht letsel’. Hieronder valt letsel dat bewust of onbewust is toegebracht.

Kinderen
Onder kinderen verstaan we elke persoon tot de leeftijd van 18 jaar.

Pre-mobiel
Onder pre-mobiel wordt ‘nog niet mobiel’ verstaan, dus voordat het kind zelf gaat kruipen of lopen. [8]

Epidemiologie:

Op basis van de nationale prevalentiestudie kwam naar voren dat er 760 nieuwe gevallen van kindermishandeling werden vermoed in de onderzoeksgroep in de periode van september tot december 2010, waarvan 137 lichamelijke kindermishandeling. De prevalentie van kindermishandeling in Nederland werd in dezelfde studie berekend op 34/1000, met een totaal van 118.836 kinderen per jaar en van lichamelijke kindermishandeling op 4,7/1000, met een – berekend - totaal van 16247 kinderen per jaar.

De werkelijke incidentie en prevalentie van lichamelijke kindermishandeling is niet bekend. In welvarende landen worden elk jaar ongeveer 4% tot 16% van de kinderen lichamelijk mishandeld. Lichamelijke kindermishandeling komt op alle leeftijden voor, met een gelijke verdeling tussen jongens en meisjes. Binnen alle etnische groeperingen en sociaaleconomische groepen komt lichamelijke kindermishandeling voor.

Kindermishandeling heeft significante lange termijn gevolgen. Kinderen die slachtoffer zijn geworden van lichamelijke mishandeling ontwikkelen eerder gedragsproblemen. Tevens is er een sterke associatie tussen kindermishandeling en posttraumatische stressstoornis en criminaliteit. Kindermishandeling kan zich voortzetten van generatie op generatie. [7]

Differentiaal diagnose:

Tabel 1. Differentiaal diagnose ‘blauwe plekken’ [42]

 

Voorbeelden

Accidentele onderhuidse bloeduitstortingen

 

Zie voor de voorkeurslocatie figuur 1

Toegebrachte onderhuidse bloeduitstortingen

 

Zie voor de voorkeurslocaties figuur 1

Stollingsstoornis

Zie tabel 2

Pigmentafwijkingen

Mongolenvlekken; café au lait maculae; secundaire hyperpigmentatie tgv doorgemaakte huidaandoening (bv eczeem); congenitale naevi; pseudoporfyrie; urticaria pigmentosa; incontinentia pigmenti; Purpura pigmentosa progressiva  (ziekte van Schamberg)

Allergische of toxische reacties tgv inflammatoire (huid)ziekten

Allergische periorbitale afwijkingen; fytofotodermatitis; vasculitis allergica: purpura van Henoch-Schönlein; erythema nodosum; erythema multiforme; purpura fulminans; purpura bij meningococcaemie

Aandoeningsgerelateerde ‘blauwe plekken’ en petechiën: andere oorzaken

Hemangiomen en andere vaatmalformaties bij jonge kinderen; Haemophilus influenzae-cellulitis; maculae ceruleae; dermografie en urticaria factitia; Ehlers-Danlos-syndroom; ectodermale dysplasia, Familiaire dysautonomie, culturele gewoontes

Lage-temperatuurgerelateerde afwijkingen

Pernio en congelation (bevriezing)

Kleurstoffen van kleding

Spijkerbroek

Diagnostiek:

Anamnese
Wanneer u te maken krijgt met een kind met blauwe plekken is het belangrijk om precies uit te vragen wanneer de blauwe plekken zijn ontstaan en wat de eventuele toedracht is. Daarbij moet gevraagd worden naar het ontwikkelingsniveau van het kind, de voorgeschiedenis en is een uitvoerige algemene-, sociale anamnese en een familieanamnese ten aanzien van stollingsstoornissen essentieel. Denk hierbij aan de differentiaal diagnose van blauwe plekken (tabel 1). [40-45]

Lichamelijk onderzoek
Indien (acute) medische zorg noodzakelijk is moet deze zonder vertraging geleverd worden. Denk bijvoorbeeld aan het hechten van wonden of het intravasculair vullen bij heftig bloedverlies. Wanneer duidelijk is dat het gaat om hematomen (onderhuidse bloeduitstorting), is de vraag wat de aard van de hematomen is: accidenteel, toegebracht of sprake van ziekte/stollingsstoornis. Denk aan toegebrachte blauwe plekken indien één of meerdere blauwe plekken aanwezig zijn bij een pre-mobiel kind. Ook bij een herkenbaar patroon van een object of lichaamsdeel, moeten toegebrachte blauwe plekken worden uitgesloten. Wanneer er meerdere blauwe plekken zijn, op één of meerdere locaties op het lichaam, zonder verklarend ongeluk of ziekte, moet verder onderzoek plaats vinden naar de oorzaak en moeten toegebrachte blauwe plekken in de differentiaal diagnose staan. De locatie van de blauwe plekken bij mobiele kinderen geeft een aanwijzing voor het onderscheid tussen toegebracht en accidenteel letsel (figuur 1). Gebruik in de diagnostiek niet de beoordeling van de kleur van de blauwe plek om het ontstaansmoment te bepalen. Tevens wordt onderzoek van blauwe plekken met forensisch licht bij kinderen niet aangeraden, omdat de waarde daarvan nog niet is onderzocht. Leg het letsel (o.a. de blauwe plekken) vast in het dossier. Bij twijfel over toegebrachte blauwe plekken moet een top/teen onderzoek uitgevoerd worden (indien niet al gedaan) en het letsel moet ook fotografisch worden vastgelegd (zo nodig kan hiervoor verwezen worden). [19,28,30,32,40-45]

Aanvullend onderzoek
Nader onderzoek kan nodig zijn. Bijvoorbeeld onderzoek naar intra-abdominaal letsel bij hematomen op de buik, een huidbiopt of een consult bij de kinderdermatoloog. Stollingsstoornissen kunnen stapsgewijs aangetoond, dan wel uitgesloten worden (tabel 2).  Stap 1 en 2 zich richten op de anamnese en stap 3 op het lichamelijk onderzoek. (Uitgebreid) laboratoriumonderzoek komt in stap 4-5 aan de orde, waarbij geadviseerd wordt volledig bloedbeeld, PT, APTT en fibrinogeen te bepalen bij de huisarts (stap 4), of kan plaatsvinden bij de kinderarts (stap 5). Indien stap 5 normaal is, kan er in overleg met de kinderhematoloog gekozen worden voor verder onderzoek (stap 6). [43-44

Letselduiding
Bij een verdenking op toegebrachte blauwe plekken kan het nodig zijn om een deskundige te raadplegen op het gebied van letselduiding. Deze raadpleging heeft geenszins te maken met waarheidsvinding. Het gaat om het duiden van letsel met de meest grote zorgvuldigheid en wetenschappelijke kennis. In Nederland heeft men deze raadpleging op het gebied van letselduiding afgekort als inzet FMEK (forensisch medische expertise bij kinderen). FMEK is te vinden bij Veilig Thuis, de regionale forensisch arts, de regionale WOKK-getrainde kinderarts 2e en 3e lijn, de Forensische Polikliniek Kindermishandeling (FPKM), het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) of bij het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK). Een advies voor nadere duiding vindt plaats op verzoek van de behandelend arts, zonder overleggen van persoonsgegevens. De behandelend arts blijft verantwoordelijk voor de zorg. Wanneer een combinatie van medische zorg en forensische expertise bij kinderen nodig is, is verwijzing van de patiënt noodzakelijk. De regionale (WOKK-getrainde) kinderarts en het LECK leveren letselduiding én medische zorg. De complexiteit van de huidafwijking en de regionale expertise bepalen welke keuze het meest passend is. De consultatie van een deskundige op het gebied van letselduiding valt in stap 1 en 2 van de KNMG-meldcode 2014. Na consultatie van FMEK wordt de KNMG-meldcode zo nodig verder doorlopen. In het stroomdiagram kunt u de momenten waarop FMEK ingezet kan worden in het diagnostische proces terugvinden.

DNA onderzoek is bij blauwe plekken alleen nodig indien mogelijk sprake is van een bijt- of zuigwond. Dit is een taak die voorbehouden is aan forensische artsen in opdracht van het Openbaar Ministerie (OM). Het OM bepaalt wie het onderzoek gaat uitvoeren. Eén en ander moet binnen strikte condities plaatsvinden in aanwezigheid van de forensische opsporing. [46-48] 

Figuur 1.1 Locaties met sterk verhoogde kans op toegebrachte blauwe plekken [25-26]


Figuur 1.2 Locaties met verhoogde kans op toegebrachte blauwe plekken

Figuur 1.3 Meest voorkomende locaties accidentele blauwe plekken

Tabel 2. Stollingsonderzoek bij bloedingen (huid, spier, hersenen of buik) die mogelijk toegebracht zijn (fysieke kindermishandeling) en waarbij stollingsafwijkingen uitgesloten moeten worden. (Gebaseerd op Acute kaart Stollingsonderzoek bij verdenking kindermishandeling uit werkboek kinderhematologie, aangepast in overleg met de werkgroep, [http://www.hematologienederland.nl/node/845]) [43-44]

Omschrijving

Handeling

 

Stap 1

Uitvragen volledige bloedingsanamnese

  • Neonatale periode: medicatiegebruik moeder, intracraniële en/of extracraniële bloeding, hematoom, bloeding na hielprik, navelstompbloeding
  • Spierbloeding na intramusculaire vaccinaties
  • Door- of nabloeding na operaties of tandheelkundige ingrepen
  • Slijmvliesbloedingen (mond, neus)
  • Gewrichts- of spierbloedingen
  • Menorrhagie
  • Medicatiegebruik (o.a. profylactische vitamine K toediening, vitamine K antagonisten/LMWH)
  • Aanwezigheid lever en/of nierziekte
  • De a priori kans op een congenitale stollingsafwijking ligt laag.
  • Prevalentie congenitale stollingsaandoeningen:
    Morbus von Willebrand                  1:1.000-10.000
    Hemofilie A                                    1:10.000
    Hemofilie B                                    1:60.000
    Trombocytopathie                           1:200.000
    Geïsoleerde FVII deficiëntie          1:300.000
    Geïsoleerde FII, V en VIII, XI en XIII deficiëntie, dys-, hypo- of afibrinogenemie     1:1.000.000

Congenitale trombocytopenie, a2-
antiplasmine of PAI-I deficiëntie:   zeer zeldzaam

 

 

 

Stap 2

Uitvragen familie-anamnese

  • Consanguiniteit
  • Familieleden met een verhoogde bloedingsneiging (stamboom)

 

 

 

 

Stap 3

Lichamelijk onderzoek: top/teen

  • Hematomen
  • Petechiën
  • Kenmerken passend bij Ehlers-Danlos –syndroom of collageenstoornissen
  • Syndromale kenmerken

Hematomen: lokalisatie, grootte, verhevenheid. Beschrijving volgens PROVOKE. Duiding en interpretatie beschrijven aan de hand van het gemelde ongevalsmechanisme.

 

 

 

Stap 4

Initieel stollingsonderzoek bij huisarts:

  • Volledig bloedbeeld
  • PT en APTT
  • Fibrinogeen

Overwegingen: snel de beschikking hebben over de meest relevante bepalingen. Fibrinogeen is een makkelijke bepaling en hypo- of afibrinogenemie kan leiden tot allerlei stollingsstoornissen.

 

 

 

Stap 5

Initieel onderzoek bij kinderarts

  • Herhaal onderzoek huisarts
  • VWF antigeen en – activiteit
  • Eventueel ook de multimeren
  • F VIII activiteit bepalen
  • F IX
  • F XIII
  • TT en reptilasetijd (is informatief voor een dysfibrinogenemie, maar relatie met kliniek is soms lastig)
  • Vit C alleen bij dystrofie

Een bloedingstijd wordt niet (meer) bepaald. De bloedingstijd kent een slechte positief en negatief voorspellende waarde. De PFA (platelet function activity) is nog niet gevalideerd.

 

Als één van de testen afwijkend is:

Overleg met kinderhematoloog en sluit aan bij de flowchart Verhoogde bloedingsneiging (zie figuur 7.2).

 

 

 

Stap 6

Indien stap 5 normaal, overweeg verder onderzoek alleen in overleg met de (kinder)hematoloog:

  • Trombocytenaggregatietesten
  • Eventueel alfa2 antiplasmine (bepaling fibrinolyseremmer)

 

 

 

  •  (lukt meestal niet bij kinderen < 1 jaar; evt. aangepaste testen)

 

Eerste handelingen:

De volgende aanbevelingen ten aanzien van het handelen bij een kind met blauwe plekken zijn opgenomen in de richtlijn:

Stel geen suggestieve vragen over het ongevalsmechanisme in het gesprek met kinderen en/of ouders in relatie tot de blauwe plekken.

Elke zorgprofessional moet het letsel vastleggen in het dossier. Als toegebracht letsel niet kan worden uitgesloten, moet het letsel ook fotografisch worden vastgelegd (zo nodig hiervoor verwijzen). Zie hiervoor richtlijnen FMG op website FMG ([ www.forgen.nl ]) en NFI (appendix richtlijn).

Bij twijfel over toegebracht letsel, kan advies van of consultatie bij Forensische Medische Expertise voor Kinderen plaatsvinden om tot de meest passende letselduiding te komen.

Als toegebrachte blauwe plekken niet kunnen worden uitgesloten moet, moeten de vervolgstappen van de meldcode gevolgd worden.

Advies vragen aan Veilig Thuis mag bij iedere vorm van twijfel over de veiligheid van het kind. [5,6]

Voorlichting:

Stel geen suggestieve vragen over het ongevalsmechanisme in het gesprek met kinderen en/of ouders in relatie tot de blauwe plekken.

Wanneer een melding bij Veilig Thuis wordt gemaakt over – een vermoeden van - kindermishandeling, worden de persoonsgegevens van het kind en ouder(s) kenbaar gemaakt aan Veilig Thuis. De meldcode schrijft voor dat het gezin op de hoogte gesteld wordt van de melding. Tenzij door de melding gevaar dreigt voor veiligheid van kind en/of melder zelf. In dat geval is overleg met Veilig Thuis nodig om een plan van aanpak te maken hoe en door wie het gezin wordt geïnformeerd over de melding.

Vervolg en organisatie:

Indien een professional twijfelt aan de veiligheid van een kind, bijvoorbeeld bij een vermoeden van toegebrachte blauwe plekken, moeten de stappen uit de meldcode voor die beroepsgroep genomen worden. Indien er een vermoeden is van kindermishandeling, dan is Veilig Thuis het eerste punt om dit vermoeden voor te leggen.

Er zijn twee redenen om contact op te nemen met Veilig Thuis:
1) De veiligheid van het kind. Het gaat dan om zowel fysieke als psychische veiligheid in brede zin.
2) De vraag om letselduiding (zie diagnostiek).

Iedere professional of burger in Nederland mag melden bij Veilig Thuis als er zorgen zijn over de veiligheid van het kind. In Nederland geldt een meldrecht om kinderen te melden bij Veilig Thuis. Nederland kent geen meldplicht in deze context. Voor de uitvoering van het meldrecht is voor artsen de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld van kracht (2014). Door het stappenplan in de KNMG-meldcode te volgen weet de arts dat hij/zij zorgvuldig te werk gaat als er informatie wordt gedeeld met anderen. Voordat een professional meldt bij Veilig Thuis, mag er ook advies worden gevraagd zonder dat persoonsgegevens van het kind worden overlegd. Artsen moeten zelfs eerst advies vragen. Indien een beroepsgroep een eigen protocol heeft ten aanzien van kindermishandeling moet in eerste instantie daarnaar gehandeld worden. [49-51

De hoofdbehandelaar van het kind in de medische zorg is verantwoordelijk voor de (medische) zorg. De hoofdbehandelaar kan de medische zorg en de zorgen (zoals bij – een vermoeden van – kindermishandeling) expliciet overdragen aan een andere zorgprofessional, zoals de huisarts van het kind of een (kinder)arts in 2e of 3e lijn. De zorgen kunnen schriftelijk overgedragen worden, maar moeten in ieder geval altijd telefonisch besproken worden. Daarbij dient afgesproken te worden wie verantwoordelijk is en blijft voor de veiligheid van het kind. Tevens is het van belang af te stemmen wat exact met de ouders is gecommuniceerd zodat de volgende behandelaar daarbij kan aansluiten.

Indien een melding bij Veilig Thuis wordt gedaan en de melding is geaccepteerd, dan wordt Veilig Thuis verantwoordelijk voor de veiligheid van het kind binnen het gezin. De melder is zelf verantwoordelijk voor de communicatie met de ouders en blijft verantwoordelijk voor de medische zorg. 

Een handelingsprotocol kindermishandeling wordt aanbevolen per werksituatie, naast het – reeds verplichte – meldcode protocol. [53-55]

Stroomdiagram:

Figuur 5.1 Stappenplan bij kinderdagverblijf en school [33]

Figuur 5.2 Stappenplan bij jeugdverpleegkundige (-specialist) en jeugdarts



Figuur 7.1 Flowdiagram voor medische professionals bij meldcode stap 1 en 2 over wel of niet inzet forensisch medische expertise