NVK richtlijn: Obesitas, Diagnostiek CVRM

Algemene informatie:

De richtlijn Basisdiagnostiek Cardiovasculair risico bij kinderen met Obesitas is ontwikkeld op initiatief van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Voorzitter van de werkgroep: Mevr. Dr. J.E. (Joana) Kist-van Holthe, kinderarts.
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

29-6-2016

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 9 maart 2016.

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting is bedoeld voor kinderartsen en gaat over kinderen met obesitas.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: Joana Kist-van Holthe

Definities:

Overgewicht komt overeen met body mass index (BMI) bij een volwassene van 25 kg/m2. Zie tabel met afkapwaarden voor geslacht en leeftijd van de International Obesity Task Force in bijlage 1.


Obesitas komt overeen met een body mass index (BMI) bij een volwassene van 30 kg/m2. Zie tabel met afkapwaarden voor geslacht en leeftijdvan de International Obesity Task Force in bijlage 1.


Hoog-normale bloeddruk:

Systolische of diastolische bloeddruk ≥ P90 - P95 of ≥120/80mmHg


Hypertensie

Hypertensie graad 1: systolische of diastolische bloeddruk ≥ P95- P99 + 5 mmHg

Hypertensie graad 2: systolische of diastolische bloeddruk > P99+ 5 mmHg

zie referentie tabellen in bijlage 4.1


Middelomtrek / taille-heup ratio

Voor referentie waarden zie tabellen in bijlage 5.


Referentie waarden

Nuchter serum2

Glucose                       3,0-6,5 mmol/l indicatie voor OGTT ≥ 5,6 mmol/l

Totaal cholesterol        0-3 jaar 2,0- 5,0 mmol/l 

                                    4-12 jaar 2,8-5,4 mmol/l

                                   13-17 jaar 3,0-5,5 mmol/l

 

LDL-cholesterol          0-3 jaar 0,5-3,5 mmol/l

                                   4-12 jaar 1,2-3,4 mmol/l

                                   13-17 jaar 1,7-3,8 mmol/l

 

HDL-cholesterol          0-3 jaar 0,4-1,5 mmol/l

                                    4-12 jaar 0,8-1,9 mmol/l

                                  13-17 jaar 0,9-1,9 mmol/l

 

Triglyceriden               0-3 jaar 0,3-1,3 mmol/l

                                   4-12 jaar 0,3-1,1 mmol/l

                                 13-17 jaar 0,4-1,6 mmol/l 


Urine microalbumine3

normaal:  < 30 mg per 24 uur, < 20 mug/min, 20 mg/l of 3 mg/mmol creatinine (ochtend urine)

microalbuminurie:  30-300 mg per 24 uur, 20-200 mug/min, 20-200 mg/l of 3-30 mg/mmol creatinine (ochtend urine)

albuminurie:  > 300 mg per 24 uur, > 200 mug/min, > 200 mg/l of > 30 mg/mmol creatinine (ochtend urine)

nierfunctie: berekende glomerulaire filtratie snelheid: 38 * lengte (cm) / serum creatinine (µmol/l) normaal > 85 ml/min/1.73 m


 

Epidemiologie:

Obesitas bij kinderen is niet alleen wereldwijd een groot probleem maar ook in Nederland neemt de prevalentie nog steeds toe.4, 5 In Nederland is de prevalentie van kinderen met overgewicht gestegen van 9-12% in 1997 tot 13-15% in 2009.6 Overgewicht komt vaker voor bij kinderen van Turkse (32-33%) en Marokkaanse (25-29%) afkomst en bij kinderen uit gezinnen met een lage sociaal economische status.7-9 Kinderen met overgewicht ontwikkelen zich vaak tot volwassenen met overgewicht of obesitas dit fenomeen heet ‘tracking’.10, 11 Obesitas (vergelijkbaar met een BMI bij volwassenen van 30 kg/m2) is een chronische ziekte en een belangrijke risicofactor voor hart - en vaatziekten.12-15 Sinds het ontstaan van de obesitasepidemie vormen kinderen met overgewicht en obesitas de grootste risicogroep voor hypertensie. De prevalentie van hypertensie onder (niet geselecteerde) schoolkinderen met normaal gewicht is 3-5%, met overgewicht 4-14% en met obesitas 11-23%.19-22 Onder (geselecteerde) obese kinderen die hiervoor in Nederland een polikliniek bezoeken heeft zelfs bijna de helft hypertensie.23 Hypertensie leidt tot atherosclerose, hart- en vaatziekten en nierinsufficiëntie.24, 25 Hypertensie is daarom een belangrijke cardiovasculaire risico factor en ‘trackt’ net als obesitas ook van de kinder- naar volwassenen leeftijd.11, 26

Diagnostiek:

Basisdiagnostiek cardiovasculair risico bij kinderen (vanaf 2 jaar) met obesitas

Basisonderzoek

 

1 keer per 2 a 3 jaar

Verder onderzoek

Gewicht, lengte, middelomtrek

BMI (kg/m2) → obesitas of morbide obesitas? (bijlage 1)

Middelomtrek / taille-heup ratio (bijlage 5)

Bloeddruk

≥ P95→ tijdens 2 consulten herhalen, indien ≥ P95 (bijlage 4) →

24-uurs bloeddrukmeting

Nuchter glucose

≥ 5,6 mmol/l → Orale Glucose Tolerantie Test

Nuchter triglyceriden, totaal cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol

> referentie waarde (blz 8)

ALAT

≥ 40 U/l → echo en / of MRI lever

Anamnese van snurken, schokkende of stokkende ademhaling, onrustige slaap en overmatige slaperigheid overdag

Overweeg nachtelijke (bewaakte) polysomnografie in gespecialiseerd slaapcentrum


Morbide obesitas

1 keer per jaar bovenstaande basisdiagnostiek plus laagdrempelig polysomnografie bij kinderen met morbide obesitas (vergelijkbaar met volwassen BMI ≥ 35 kg/m2) en co-morbiditeit en bij alle kinderen met BMI vergelijkbaar met volwassen BMI ≥ 40 kg/m2.

 

Diagnostiek hypertensie

Hoog-normale bloeddruk:

  • Systolische of diastolische bloeddruk ≥ P90 - P95 of ≥ 120/80mmHg maar < P95

Hypertensie

  • Hypertensie graad 1: systolische of diastolische bloeddruk ≥ P95- P99 + 5 mmHg

  • Hypertensie graad 2: systolische of diastolische bloeddruk > P99+ 5 mmHg

Als 3 consulten bloeddruk ≥ P95 hypertensie bevestigen met 24-uurs bloeddrukmeting 

 

Onderzoek andere oorzaken en gevolgen van hypertensie

Hypertensie graad 1

pakket 1:

  • bloeddruk armen en benen
  • serum creatinine
  • urine microalbumine / kreatinine
  • echografie nieren
  • echocardiografie

 

Hypertensie graad 2

  • pakket 1 +
  • duplex niervaten en / of  renogram en / of DMSA-scan
  • plasma renine activiteit, aldosteron, calcium, kalium, bloedgas, albumine, TSH, T4
  • overweeg angiogram, MRA nier arteriën
  • fundoscopie
  • op indicatie: cortisol / HVA / VMA

Therapie:

Therapie bij kinderen met obesitas en hypertensie

Hypertensie graad 1

  • Gecombineerd leefstijlprogramma (waarbij ouders betrokken worden)

  • Bij onvoldoende verbetering na 6 maanden angiotensine converting enzyme remmer (ACE-remmer) of angiotensine receptor blokker (ARB)

  • Indien er klachten (bv. hoofdpijn) of gevolgen (bv. LVH) zijn passend bij hypertensiemeteen starten met medicatie

     

Hypertensie graad 2

  • Starten met medicatie (zie bij hypertensie graad 1) en gecombineerd leefstijlprogramma

Complicaties:

Obesitas is een chronische ziekte en een belangrijke risicofactor voor hart - en vaatziekten.12-15

In tabel 1 van de richtlijn zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij kinderen met obesitas vermeld.

Vervolg en organisatie:

Follow up Obesitas

Basisdiagnostiek cardiovasculair risico bij kinderen (vanaf 2 jaar) met obesitas 1 keer per 2 a 3 jaar. Bij co-morbiditeit (bv (pre)hypertensie of gestoorde glucose tolerantie) zal de follow up afhankelijk van de ernst van de co-morbiditeit plaatsvinden.

 

Ketenzorg

Advies aan Jeugdgezondheidszorg:

In overeenstemming met JGZ-richtlijn Overgewicht kinderen met obesitas verwijzen naar huisarts of kinderarts

Advies aan huisarts:

In overeenstemming met NHG-standaard Obesitas (vanaf 10 jaar nuchter glucose) met toevoeging: bloeddruk meten

Verwijzing naar expertise centrum voor obesitas:

Bij ernstige co-morbiditeit

 

Follow Up hypertensie bij obesitas

Zie hierboven bij therapie hypertensie