NVK richtlijn: Kindermishandeling, Diagnostiek bij (een vermoeden van) Seksueel Misbruik bij kinderen

Algemene informatie:

De richtlijn 'Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik bij kinderen' is ontwikkeld op initiatief van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.


Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).


Projectleider en voorzitter van de werkgroep: Mw. drs. A.H. Teeuw, kinderarts sociale pediatrie.

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

Mei 2016

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 8 juni 2016

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor:  kinderartsen (in opleiding) en arts assistenten kindergeneeskunde.


En gaat over: Diagnostiek bij een verdenking van seksueel misbruik.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: T.F. Vrolijk-Bosschaart/ A.H. Teeuw

Versieinfo samenvatting:

Dit is een samenvatting van de richtlijn: Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik bij kinderen, 2016, 1ste versie (geplande revisie 2019).

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:


Seksueel misbruik van kinderen is aan de orde in de volgende gevallen:

  • Kind tot 12 jaar: elk seksueel contact, zowel seksueel binnendringen als betasten, al dan niet gepaard gaande met dwang of geweld (met uitzondering van seksueel spel tussen kinderen onder de twaalf jaar van dezelfde leeftijd (minder dan 3 jaar verschil) en ontwikkelingsniveau).
  • Kind tussen 12-16 jaar: elk seksueel contact, zowel binnendringen als betasten in beginsel al dan niet gepaard gaande met dwang of geweld, tenzij het een vrijwillige relatie tussen gelijkwaardige seksuele partners van ongeveer gelijke leeftijd betreft.
  • Kind tussen 16-18 jaar: elk seksueel contact, zowel binnendringen als betasten, waarbij sprake is van:
     
    • dwang / geweld
    • giften van geld of goederen
    • als de pleger een bijzondere hoedanigheid heeft (ouders, verzorgers, leerkrachten, hulpverleners etc.)
    • als de minderjarige zich prostitueert of in spelshows werkt
    • als de minderjarige door een derde wordt gedwongen om seks met iemand te hebben
       
  • Kind onder de 16 jaar: indien pornografische afbeeldingen worden getoond of als het kind aanwezig is geweest bij seks tussen anderen, of als er een afspraak met het kind gemaakt wordt met het doel om seks te hebben.
  • Kind onder de 18 jaar: als er van hen kinderpornografische afbeeldingen worden vervaardigd of een andere vorm van seksuele uitbating zoals kinderprostitutie plaatsvindt.
     

Hierbij wordt met dwang ook bedoeld de psychologische dwang in een afhankelijkheidsrelatie van de minderjarige ten opzichte van een volwassene. 


Laceratie: een verse wond  met een scheur door de huid, muceuze membraan of diepere structuur.

Terminologie hymenletsel:

Diepte

Terminologie te gebruiken in het acute stadium

 

Terminologie te gebruiken in het niet-acute stadium

Partieel

Laceratie

Inkeping/ Notch *

Compleet tot aan de basis van het hymen

Laceratie

Transsectie

*Kan diep of oppervlakkig zijn


Perianale laceratie: aanbevolen wordt de term laceratie te gebruiken voor een beschrijving van een acute onderbreking van de perianale huid. Aanbevolen wordt de term fissuur niet meer te gebruiken.


Anusdilatatie: dilatatie van de anus is een opening van de anus waarbij het anale kanaal zichtbaar kan zijn (externe dilatatie) of ook het rectum (complete dilatatie).

  • Statische anale dilatatie: de dilatatie is gefixeerd zijn en heeft dus steeds dezelfde omvang, een neurologische aandoening implicerend
  • Dynamische anusdilatatie: de omvang van de anusdilatatie varieert gedurende de eerste 30 seconden van de observatie

Vermijdt de volgende onjuiste termen: gapende anus, reflex anale dilatatie, laxiciteit van de anus, trechtervorming van de anus (funelling), zichtbaar gerelaxeerde anus, een ‘knipogende ’anus (winking), spiertrekkingen van de anus (twitching), intermitterende anale dilatatie  

Epidemiologie:

Kinderartsen wordt geregeld de vraag gesteld of een kind seksueel misbruikt kan zijn. Seksueel misbruik bij kinderen komt vaker voor dan veel artsen denken. Seksueel misbruik bij kinderen is een vorm van kindermishandeling, maar komt ook voor onder leeftijdsgenoten (seksueel geweld, seksueel- overschrijdend gedrag, sexting). Deze richtlijn beperkt zich tot seksueel misbruik bij kinderen, indien er over seksueel misbruik wordt gesproken wordt daar seksueel misbruik bij kinderen (0-18 jaar) mee bedoeld. De Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen schat dat 32% van de Nederlandse kinderen tussen 0-18 jaar (41% meisjes, 23% jongens) ooit te maken heeft met een vorm van seksueel geweld [1].

Differentiaal diagnose:

Zie tabel 1 t/m 5:


Tabel 1 Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij meisjes?

Anogenitale bevinding

Associatie met seksueel misbruik

Associatie met seksueel misbruik bij pre puberale meisjes

Associatie met seksueel misbruik bij puberale meisjes

Differentiaal Diagnose

Aanbevelingen

Algemeen

Afwezigheid van afwijkingen sluit seksueel misbruik niet uit.

Anogenitale afwijkingen kunnen een andere oorzaak hebben dan seksueel misbruik.

De bevindingen moeten altijd in de gehele context worden beoordeeld.

Genitaal erytheem/ roodheid/ Inflammatie

Niet specifiek voor seksueel misbruik.

 

Studies rapporteren erytheem bij 35% van de seksueel misbruikte pre puberale meisjes en 1 % van de pre puberale meisjes niet-misbruikt.

 

Studies rapporteren erytheem bij 13-32% van de seksueel misbruikte meisjes met peniele vaginale penetratie (<24 uur-2 weken na het misbruik onderzocht).

 

  • Trauma
  • Huidaandoeningen
  • Allergieën
  • Reacties op chemicaliën
  • Slechte hygiëne

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) vaker aangetoond.

Genitaal oedeem

Onvoldoende bewijs.

 

Onvoldoende bewijs.

 

Studies rapporteren genitaal oedeem bij 3-19% van de seksueel misbruikte meisjes met peniele vaginale penetratie (<72 uur na incident na het misbruik onderzocht).

 

  • Ontsteking
  • Infectie
  • Trauma

Ook gerapporteerd als accidenteel letsel (o.a. paalverwonding)

 

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) vaker aangetoond.

Ernstig oedeem kan andere afwijkingen maskeren, het kind moet opnieuw onderzocht wanneer het oedeem is verdwenen.

Genitale blauwe plekken

Seksueel misbruik moet worden overwogen indien er geen sprake is van een ongeval, consensuele seksuele activiteit of andere medische oorzaken.

Deze bevinding is diagnostisch voor trauma.

Wordt niet gezien bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik of trauma is uitgesloten.

 

Bij puberale meisjes is er beperkt bewijs dat genitale blauwe plekken, bevindingen zijn die passen bij genitaal trauma inclusief seksueel misbruik.

 

  • Accidenteel trauma
  • Chirurgische ingrepen.

Ook gerapporteerd als accidenteel letsel (o.a. paalverwonding).

 

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) vaker aangetoond.

Genitale schaafwond

Seksueel misbruik moet worden overwogen indien er geen sprake is van een ongeval, consensuele seksuele activiteit of andere medische oorzaken.

Deze bevinding is diagnostisch voor trauma.

Wordt niet gezien bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik of trauma is uitgesloten.

Bij puberale meisjes is er beperkt bewijs dat genitale schaafwonden bevindingen zijn die passen bij genitaal trauma inclusief seksueel misbruik.

 

  • Trauma
  • Door krabben (bij jeukende huid)

Ook gerapporteerd als accidenteel letsel (o.a. paalverwonding).

Bij vroeg onderzoek (<72 uur na incident) vaker aangetoond.

Laceratie/ scheurwond van het hymen en overig genitaal weefsel

Seksueel misbruik moet sterk vermoed worden indien er geen overtuigende verklaring van accidenteel penetrerend trauma is.

Deze bevinding is diagnostisch voor trauma.

Wordt niet gezien bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik of trauma is uitgesloten.

Bij puberale meisjes is er beperkt bewijs dat genitale laceraties/ scheuren bevindingen zijn die passen bij genitaal trauma inclusief seksueel misbruik.

  • Trauma

Gebruik van juiste terminologie belangrijk. (tabel 7.8 en 7.9 van de Richtlijn).

Bepaalde typen geheeld genitaal letsel (transsectie van het hymen, littekens)

Transsectie van het hymen

Een teken van geheeld trauma.

Er is goed bewijs dat een transsectie van het hymen bij pre puberale meisjes geassocieerd  is met seksueel misbruik.

Een transsectie van het hymen wordt zeer zelden gezien bij meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten.

Bewijs uit 6 studies toont aan dat een transsectie van het hymen bij 3-18% van puberale meisjes die vertellen dat vaginale-peniele penetratie heeft plaatsgevonden wordt gezien.

 

Trauma

Gebruik van juiste terminologie belangrijk. (tabel 7.8 en 7.9 van de Richtlijn).

Littekens

Littekens in het genitaal gebied worden niet gezien bij meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten.

Beperkt bewijs toont aan dat littekens van het hymen of de fourchette posterior geassocieerd zijn met seksueel misbruik. Echter, recent bewijs uit één multicenter studie suggereert dat letsels van het hymen compleet kunnen helen zonder nalaten van littekenweefsel.

Kloof/inkeping (notch) van het hymen

Anterieur

Een scheur van het hymen kan compleet genezen zonder verlittekening. Er kan ook een transsectie of een inkeping achterblijven.

Anterieure inkepingen van het hymen worden beschreven bij pasgeborenen, bij seksueel misbruikte en niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes.

 

 

 

De term inkeping, kloof (notch) moet alleen worden gebruikt wanneer het defect van het hymen niet doorloopt tot de basis.

Er worden pogingen ondernomen om te definiëren wanneer er sprake is van een diepe of oppervlakkige inkeping (> of < 50%), maar in de praktijk is dit onmogelijk precies te bepalen.

Bij een fimbriatisch hymen zijn technieken waarbij de plooien van het hymen worden uitgespreid (met wattenstok of Foley katheter) noodzakelijk om  inkepingen te kunnen zien.

Oppervlakkige posterieure inkepingen

Oppervlakkige posterieure inkepingen zijn zowel beschreven bij pre puberale meisjes met een voorgeschiedenis van vaginale penetratie als bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes.

 

 

 

Diepe inkepingen in de posterieure helft van een niet-fimbriatisch hymen

Penetratie letsel moet overwogen worden indien diepe posterieure inkepingen (kloven) duidelijk zichtbaar zijn in 2 verschillende onderzoekposities (rugligging en knie-bortshouding met labiale tractie en gebruik van een wattenstok of katheter om de hymenale anatomie goed te kunnen zien).

Er is goed bewijs dat diepe kloven/ inkepingen van het hymen bij pre puberale meisjes geassocieerd zijn met seksueel misbruik.

 

 

Knobbel/ bobbel (bumps/ mounds)van het hymen

Bobbels en knobbels hebben geen associatie met seksueel misbruik en onderscheiden de misbruikte meisjes niet van de niet-misbruikte meisjes.

Knobbels/ bobbels worden gezien bij pasgeborenen, niet seksueel misbruikte en seksueel misbruikte meisjes.

Er is bewijs dat de configuratie van een knobbel/ bobbel niet anders is bij de seksueel misbruikte meisjes en niet-seksueel misbruikte meisjes.

 

De positie van het kind en de onderzoekstechniek beïnvloeden het aspect van een bobbel/knobbel (bump/mound).

Grootte van de hymenale opening

Er is geen associatie met seksueel misbruik en de diameter onderscheidt misbruikte meisjes niet van niet-misbruikte meisjes.

Er is substantieel overlap in de spreiding van de dwarse diameter van de hymenale opening tussen bij seksueel misbruikte en niet-seksueel misbruikte meisjes.

 

Het meten van de hymenale opening wordt niet aanbevolen.

Termen zoals een ‘gapend’ of ‘wijd openstaand’ hymen zijn subjectief en moeten worden vermeden.

Breedte van het hymen (de afstand van de hymenale rand tot aan de basis van het hymen)

Penetratief seksueel misbruik moet worden overwogen bij een pre puberaal meisje indien er sprake is van een afwezig of vrijwel afwezig posterieur hymen.

De posterieure breedte van het hymen kan niet betrouwbaar worden gemeten. De complete afwezigheid van hymenaal weefsel is niet gerapporteerd bij pasgeborenen of bij pre puberale meisjes waarbij seksueel misbruik is uitgesloten. Er is gebrek aan bewijs voor de betekenis van een ‘smalle’ posterieure breedte van het hymen bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes.

Er zijn bij puberale meisjes geen studies gevonden betreffende dit onderwerp die aan de inclusiecriteria van de RCPCH voldoen.

 

 

Opmeten van de breedte van het hymen wordt afgeraden.

Een ‘smalle’ breedte van het hymen moet altijd vergezeld gaan van fotodocumentatie en er moet bij worden aangeven of het een gelokaliseerde of gegeneraliseerde ‘smalle’ breedte betreft.

De bevinding van een afwezige of ‘smal’ posterieur hymen moet altijd worden bevestigd in knie-borst houding (bij het pre puberale meisje) en met technieken om het hymen goed te spreiden (puberale meisje).

Broosheid

Aspecifiek

Broosheid discrimineert bij pre puberale meisjes niet tussen seksueel misbruikte (met peniele penetratie) en niet seksueel misbruikte meisjes. Het wordt in de eerste groep bij 4% van de meisjes gezien en bij 1-3% van de niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes.

Bij puberale meisjes zijn er geen studies die aan de inclusiecriteria van de RCPCH voldoen.

 

 

Clinici moeten goed letten op een predisponerende aandoening van de huid of genitalia waarbij broosheid wordt gezien.

Als de huid splijt of barst tijdens het onderzoek resulterend in licht bloedverlies moet dit worden beoordeeld met meenemen van de medische voorgeschiedenis van het kind en de persoonlijke hygiëne.

Labiale fusie

Er is onvoldoende bewijs om de significantie van labiale fusie te beoordelen.

Uitgebreide fusie van de labia is ongewoon en rechtvaardigt verder onderzoek omdat het een gevolg kan zijn van trauma van het genitale gebied.

Partiële en uitgebreide labiale fusie wordt zowel gezien bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes die vaginale penetratie rapporteren (7-17%) als bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes (7-17%).

 

Bij het genezen van scheuren in de fourchette posterior kan fusie van de labia minora optreden.

Uitgebreide labiale fusie kan het zicht op het hymen ontnemen, bij een vermoeden van seksueel misbruik kan het nodig zijn een topicale behandeling van de labiale fusie toe te passen om het hymen volledig te kunnen beoordelen.

Vaginale afscheiding

Wanneer een kind zich herhaaldelijk presenteert met vaginale afscheiding moet er een zorgvuldige anamnese worden afgenomen en een volledig lichamelijk onderzoek inclusief anogenitaal onderzoek plaatsvinden om de mogelijkheid van seksueel misbruik te onderzoeken.

Vaginale afscheiding wordt vaker gezien bij seksueel misbruikte pre puberale meisjes (11-15%) dan bij niet seksueel misbruikte pre puberale meisjes (<1-4%). Het wordt vaker gezien bij meisjes die peniele penetratie hebben doorgemaakt dan bij meisjes die andere vormen van seksueel misbruik hebben doorgemaakt.

 

  • Infectie
  • Corpus alienum

Hoewel vaginale afscheiding bij meisjes vaak voorkomt is de kweek meestal negatief en is de afscheiding niet klinisch significant.

Vaginaal corpus alienum

De mogelijkheid van seksueel misbruik moet worden overwogen.

 

Seksueel misbruik wordt gerapporteerd bij pre puberale meisjes die zich presenteerden met een vaginaal corpus alienum. Er is onvoldoende bewijs om de significantie van de aanwezigheid van een vaginaal corpus alienum vast te stellen.

 

 

Bij pre puberale meisjes is de aanwezigheid van een corpus alienum in de vagina ongewoon.

Tabel 2 De betekenis van genitaal bloedverlies bij pre puberale meisjes

Bevindingen

Associatie met seksueel misbruik bij Pre puberale meisjes

Differentiaal diagnose

Aanbevelingen

Pre puberaal vaginaal bloedverlies

Vaginaal bloedverlies kan worden veroorzaakt door seksueel misbruik of accidenteel letsel. Er is een uitgebreide differentiaal diagnose waaronder LS, vaginale infecties, urethra prolaps, hormonale oorzaken, corpus alienum en tumoren.

 

  1. Lichen sclerosis (LS)
  2. Infecties
  3. Urethra prolaps
  4. Vaginaal corpus alienum
  5. Hormonale oorzaken
  6. Tumor

 

  1. LS - karakteristieke huidverschijnselen, bij twijfel kan een huidbiopt geïndiceerd zijn. LS sluit seksueel misbruik niet uit.
  2. Infecties: kunnen zich presenteren met genitaal bloedverlies, aanvullend onderzoek is noodzakelijk.
  3. Urethra-prolaps: typische geplooide, ‘brokkelige” rode massa anterieur van het hymen, peri-urethraal of ter hoogte van de verwachte urethraopening. Een urethra prolaps sluit seksueel misbruik niet uit.
  4. Een corpus alienum kan door het kind zelf of door een andere persoon zijn ingebracht en kan dus geassocieerd zijn met seksueel misbruik.
  5. Hormonale oorzaken: bij vermoeden hiervan moet de puberteitsontwikkeling en de groei in beeld worden (incl. echo-kleine bekken en consult kinderendocrinoloog). Het aantonen hiervan sluit seksueel misbruik niet uit.
  6. Een zeldzame mogelijkheid.

Bij persisterend vaginaal bloedverlies waarbij de oorzaak bij lichamelijk onderzoek niet duidelijk is moeten worden onderzocht onder anesthesie met zo nodig vaginoscopie en cystoscopie.

Tabel 3 Welke anale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik?

Anogenitale bevinding

Associatie met seksueel misbruik

Differentiaal Diagnose

Aanbevelingen

Algemeen

Afwezigheid van afwijkingen sluit seksueel misbruik niet uit.

Anogenitale afwijkingen kunnen een andere oorzaak hebben dan seksueel misbruik.

De bevindingen moeten altijd in de gehele context worden beoordeeld.

Anaal/perianaal erytheem

Wordt bij een klein deel van de kinderen gezien die vertellen dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden (waarbij anale penetratie kan zijn opgetreden) maar ook bij een klein deel van de kinderen geselecteerd op het uitsluiten van seksueel misbruik.

  • Trauma
  • Infectie
  • Zelf toegebracht letsel (bv krabben),
  • Fecale incontinentie
  • Te veel wassen
  • Slechte hygiëne
  • Lactose intolerantie
  • Luierdermatitis
  • Huidziekten (bv. eczeem en LS)
  • Inflammatoire darmziekten

Bij vroeg onderzoek vaker aangetoond.

Perianale veneuze stuwing

Heeft geen significante associatie met seksueel misbruik.

 

Perianale veneuze congestie bij lichamelijk onderzoek moet worden gedocumenteerd.

Anale/ perianale blauwe plekken

Anale blauwe plekken zijn niet beschreven bij kinderen die werden geselecteerd op de afwezigheid van seksueel misbruik.

Indien een duidelijke verklaring ontbreekt, moet seksueel misbruik altijd worden overwogen.

  • Trauma
  • Spontane bloedingen door een hematologische aandoening of medicatie

Bij vroeg onderzoek vaker aangetoond.

Wanneer er twijfel bestaat of er een blauwe plek aanwezig is moet het kind later opnieuw worden onderzocht.

De anamnese naar de oorzaak van de blauwe plek is cruciaal om een differentiaal diagnose te kunnen opstellen.

Acute onderbreking/ laceratie van de perianale huid

Wordt gezien bij zowel kinderen gezien die vertellen dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden als maar ook bij kinderen geselecteerd op het uitsluiten van seksueel misbruik.

Bij elk kind wat zich presteert met een anale laceratie moet seksueel misbruik worden overwogen.

 

  • Obstipatie
  • Maag- darm ziekten
  • Huidaandoeningen

Gebruik van juiste terminologie belangrijk.

In het verleden werd gedacht dat er een duidelijk onderscheid te maken is tussen fissuren en laceraties, dit is niet het geval.

De grootte van de laceratie moet worden genoteerd, maar het bepaald niet meer de definitie van een laceratie.

Een midline fusie defect kan worden aangezien voor een laceratie. Follow-up is essentieel: het aspect blijft onveranderd in de tijd.

Anaal litteken

Wordt niet gezien bij kinderen waarbij seksueel misbruik is uitgesloten.

Onder 32% van de anaal misbruikte kinderen vs. 1-2% van de seksueel misbruikte kinderen gezien waarbij het misbruik type niet is gespecificeerd.

 

Trauma

De aanwezigheid van anale littekens impliceert voorafgaand trauma.

Littekens, vooral buiten de mediaanlijn zijn sterk suggestief voor seksueel misbruik in de afwezigheid van een overtuigende anamnese passend bij accidenteel letsel.

Anale tag

Tags worden zowel in de misbruikte als niet misbruikte populaties gezien. Als zij zich buiten de mediaanlijn bevinden moet seksueel misbruik worden overwogen.

M. Crohn (vlezige tags)

Trauma

De aanwezigheid van anale tags impliceert voorafgaand trauma.

Anale dilatatie

Dynamische anusdilatatie (extern of compleet) in de afwezigheid van feces is geassocieerd met anaal misbruik.

Wanneer er forse dynamische dilatatie wordt gezien binnen 30 seconden observatietijd in de linkerzijligging moet seksueel misbruik worden overwogen, maar altijd in de volledige context en na uitsluiting van andere oorzaken.

Externe anale dilatatie (dilatatie van het anale kanaal maar niet van het rectum) is in één zeer grote studie geassocieerd met anaal misbruik.

  • Neurologische aandoeningen (bv. spina bifida)
  • Dystrophia myotonica
  • Hemolytisch ureamisch  syndroom
  • Post mortaal
  • Centrale en regionale anesthesie
  • Obstipatie

Noteer altijd de onderzoekhouding.

Het opmeten van de diameter wordt afgeraden.

Gebruik van juiste terminologie belangrijk. (tabel 7.12)

Wanneer er feces zichtbaar is wordt geadviseerd dat het kind wordt gevraagd naar het toilet te gaan. Nadat de feces zijn gepasseerd moet het kind opnieuw worden onderzocht.

Tabel 4 Welke genitale bevindingen ondersteunen de diagnose seksueel misbruik bij jongens?

Genitale bevinding

Associatie met seksueel misbruik

Differentiaal Diagnose

Aanbevelingen

Genitaal letsel

Wanneer een jongen zich presenteert met genitaal letsel zonder een duidelijke verklaring of oorzaak of wanneer het verhaal inconsistent is met het letsel, moet seksueel misbruik worden overwogen.

  • Accidenteel trauma (rits, paalverwonding) (vaker op het scrotum dan op de penis)
  • Gevolg van seksuele mishandeling
  • Gevolg van niet seksuele mishandeling

Bij vroeg onderzoek (<72 uur) vaker aangetoond.

Mogelijke bijtwonden kunnen beter vast worden gelegd met een digitale camera dan met een colposcoop.

Zwelling genitalia

 

  • Nefrotisch syndroom
  • Henoch Schönlein purpura (waarbij er ook blauwe plekken zichtbaar kunnen zijn)
  • Idiopathisch scrotaal oedeem (wat geassocieerd kan zijn met inflammatoire darmziekten)

Tabel 5 Welke anogenitale bevindingen ondersteunen de diagnose accidenteel letsel?

Anogenitale bevinding

Beschrijving

Differentiaal Diagnose

Aanbevelingen

Genitaal letsel bij meisjes

Wanneer het ongevalsmechanisme niet past bij het letsel moet seksueel misbruik worden overwogen.

De meeste accidentele letsels bij kinderen zijn het gevolg van een ongeval waar getuigen bij waren of wat duidelijk kan worden verteld.

Wanneer men geen ervaring heeft met het anogenitale onderzoek moet men advies vragen aan experts.

Accurate documentatie van de locatie, de aard (het type) van het letsel en de uitgebreidheid is noodzakelijk evenals een gedetailleerde beschrijving van het ongeval.

Door zorgvuldig lichamelijk onderzoek moeten andere letsels worden uitgesloten.

Onderzoek onder anesthesie kan noodzakelijk zijn.

Onderzoek onder anesthesie wordt aangeraden bij penetrerend letsel ter uitsluiting van orgaanschade zoals intra-rectaal, intra-abdominaal of intra-peritoneaal letsel.

Beoordeling van de plaats waar en de omstandigheden waaronder het ongeval heeft plaatsgevonden kan nuttig zijn.

Wanneer acute tekenen van bloeding en zwelling afnemen moet het kind opnieuw worden onderzocht.

Straddle injury

Meest voorkomende type accidenteel stomp trauma waarbij genitalia van meisjes betrokken zijn. De externe genitalia zijn vaak betrokken en de letsels zijn vaak gering. Zelden is het hymen of de vagina betrokken.

 

Paalverwondingen

Komen bij meisjes komen minder vaak voor. Uit beperkt bewijs komt naar voren dat penetrerend genitaal letsel gepaard kan gaan met significante interne letsels. De letsels kunnen lijken op letsels die worden gezien bij seksueel misbruikte meisjes.

 

Hymenaal letsel en fourchette posterior

Verdacht voor seksueel misbruik, met name wanneer getuigen geen ongeval hebben gezien.

 

Overig letsel

Zeldzaam

 

Genitaal letsel bij jongens

Stomp niet penetrerend trauma

Literatuur over stomp niet penetrerend trauma van de genitalia bij jongens is schaars. Een val van mobiele kinderen wordt het vaakst beschreven. Blauwe plekken en laceraties, meestal van het perineum of het scrotum komen het meest voor, letsel van de penis en het frenulum is zeldzaam.

Het is bij letsel aan de genitalia van jongens niet mogelijk de oorzaak van letsel te bepalen vanuit het aspect van het letsel alleen.

 

Penetrerend letsel

Er is beperkt bewijs over penetrerend letsel van de genitalia bij jongens. Kleine letsels van het perineum kunnen gepaard gaan met significante interne letsels.

 

Snijwonden van de penis

Niet beschreven ten gevolge van een ongeval.

 

Overig letsel

Zeldzaam.

 

Diagnostiek:

Anamnese

Anamnese en psychologisch onderzoek moeten worden uitgevoerd door een bevoegde en bekwame professional met voldoende ervaring. Behalve kennis over seksueel misbruik is kennis over psychopathologie, zoals autisme, verstandelijke beperking en vechtscheiding noodzakelijk. Behalve de kinderarts dient ook een kinderpsychiater of GGZ klinisch psycholoog te worden betrokken.


Let op onbegrepen lichamelijke klachten, seksueel gedrag, traumatische klachten, internaliserende en externaliserende problemen, regressie en algemene gedragsproblemen. Niet één signaal of symptoom is voldoende om seksueel misbruik bij kinderen aan te tonen.


Er zijn enkele voor de Nederlandse populatie gevalideerde vragenlijsten/instrumenten die een diagnostische bijdrage kunnen leveren: Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES – 13), Child Sexual Behavior Inventory (CSBI), Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC), Schokverwerkingslijst voor Kinderen – Kind versie/Ouder versie (SVLK-k/o), Adult Attachment Interview (AAI) en Childhood Trauma Questionnaire (CTQ).


Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek moet worden uitgevoerd door een bevoegde en bekwame kinderarts met ervaring. Bij het onderzoek moet een medisch fotograaf beschikbaar zijn of de arts moet zelf in staat zijn en over het juiste materiaal beschikken om kwalitatief goede foto’s te maken. Foto’s dienen zo snel mogelijk te worden opgeslagen in het medisch dossier en te worden verwijderd van de harde schijf van de camera.


Het onderzoek moet, wanneer het seksueel misbruik tot en met 7 dagen geleden heeft plaatsgevonden,  bij voorkeur gecombineerd met de forensisch arts uitgevoerd worden, idealiter binnen 24 uur na het incident. Houdt bij het onderzoek rekening met de kans op verlies of vervuiling van sporen en volg de beschreven adviezen uit de richtlijn.


Zorg voor professionele ondersteuning van het kind tijdens het onderzoek.


Indicaties voor een spoedonderzoek zijn: noodzaak tot medisch handelen, vermoedelijk hoog risicoprofiel pleger voor HIV en hepatitis B, veiligstellen sporen (i.o.m. forensisch arts) en een kind/ jongere die zo snel mogelijk onderzocht wil worden.


Het anogenitaal onderzoek moet bij pre puberale meisjes plaatsvinden in rugligging en knie-borsthouding . Inwendig anogenitaal onderzoek is pijnlijk bij prepuberale meisjes en niet geïndiceerd.


Bij puberale meisjes kan een techniek (ballonkatheter, (natte) wattenstaaf) worden toegepast om het hymen uit te vouwen. Ook inspuiten van fysiologisch zout kan behulpzaam zijn.


Onderzoek onder anesthesie moet slechts zeer zelden voorkomen. Beoordeling van anus dilatatie is onder anesthesie onbetrouwbaar.


In de KNMG meldcode kindermishandeling (2) wordt expliciet de mogelijkheid genoemd om advies te vragen aan een deskundige op het gebied van letselduiding. Deze raadpleging kan met anonieme persoonsgegevens. In Nederland wordt deze raadpleging ook wel afgekort als ‘inzet FMEK’ (forensisch medische expertise voor kinderen). Het gaat hierbij om het duiden van het letsel met grote zorgvuldigheid en wetenschappelijke kennis. In Nederland zijn er verschillende instanties waar FMEK beschikbaar is. Men kan terecht bij: vertrouwensartsen van VT, regionale forensisch artsen, regionale kinderartsen die extra geschoold zijn (WOKK; www.sshk.nl/Default.aspx?ID=12), de Forensische Polikliniek Kindermishandeling, het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en sinds 2014 ook bij het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK, www.leck.nu). Het LECK, een samenwerkingsverband tussen academische kinderziekenhuizen in Amsterdam, Rotterdam en Utrecht en het NFI, is de enige instantie waarbij kindergeneeskundige en medisch-forensische expertise wordt gecombineerd.


Aanvullend onderzoek

Seksueel misbruik bij kinderen moet overwogen worden indien er sprake is van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) en een andere manier van transmissie en consensuele seks (bij een ouder kind) zijn uitgesloten.


SOA diagnostiek moet worden overwogen bij alle kinderen met een vermoeden van of bewezen seksueel misbruik, indien een kind symptomen of klachten van een SOA heeft, wanneer er onbeschermd consensueel seksueel contact is geweest of bij anogenitaal letsel (Tabel 6).


Indien mogelijk gaat de voorkeur uit naar het testen van de verdachte/pleger boven het testen van het kind. Indien SOA testen geïndiceerd zijn moeten monsters laagdrempelig en van meerdere locaties (genitaal (vestibulair – meisjes, urine – jongens), oro-pharyngeaal en anaal) afgenomen worden. Overleg lokaal over de beschikbare laboratorium testen en afname medium en transport.


Tabel 6 Aanbevolen SOA diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik o.b.v. literatuur en expert opinion.

Groep

Criteria voor SOA diagnostiek

Direct

2 weken

4-6 weken

8 weken

3 maanden

Pre puberale en puberale meisjes intolerant voor speculum

SOA diagnostiek moet worden overwogen bij alle kinderen met:

  • een vermoeden van of bewezen seksueel misbruik
  • symptomen of klachten van een SOA
  • onbeschermd consensueel seksueel contact
  • anogenitaal letsel

Vestibulaire uitstrijk en/of eerste straal urine (20 ml):

  • NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)
  • Kweek TV

Op indicatie:

  • Orale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)
  • Anale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)

Open zweer/blaar/ulcera - uitstrijk – NAAT HSV en syfilis en serologie syfilisIndien hoog risico:

  • Serologie: Nieuwe generatie test HIV, HBV, HCV, syfilis.

Herhaling uitstrijken zoals beschreven bij ‘Direct’

Nieuwe generatie test HIV en serologie voor syfilis indien hoog risico en onbehandeld.

Nieuwe generatie test HIV, HBV en HCV indien hoog risico en onbehandeld.

Nieuwe generatie test HIV indien hoog risico.

Puberale meisjes (eventueel tolerant voor speculum)

Vulvovaginale of vestibulaire uitstrijk:

  • NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)
  • Kweek TV

Op indicatie:

  • Orale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)
  • Anale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)
  • Open zweer/blaar/ulcera - uitstrijk – NAAT HSV en syfilis en serologie syfilis
  • Afscheiding: hoog vaginale uitstrijk (indien speculum onderzoek wordt verricht dan cervicaal)

Indien hoog risico:

  • Serologie: Nieuwe generatie test HIV, HBV, HCV, syfilis.

Herhaling uitstrijken zoals beschreven bij ‘Direct’

Pre puberale en puberale jongens

Eerste straal urine (20 ml):

  • NAAT: CT en Ng

Op indicatie:

  • Orale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)
  • Anale uitstrijk: NAAT op CT, Ng (sommige laboratoria hebben >1 uitstrijk nodig)
  • Open zweer/blaar/ulcera - uitstrijk – NAAT HSV en syfilis en serologie syfilis
  • Afscheiding meatale uitstrijk (pre puberaal) of tip urethra uitstrijk (puberaal) – NAAT op CT en Ng

 

Indien hoog risico:

  • Serologie: Nieuwe generatie test HIV, HBV, HCV, syfilis.

Herhaling uitstrijken zoals beschreven bij ‘Direct’

 Algemeen:

  • Indien NAAT positief voor CT en/of Ng tweede NAAT met een andere sequentie inzetten (liefst uit hetzelfde monster) en kweek afnemen voor resistentie bepaling van gonokokken. Op indicatie na tenminste 4 weken herhalen.
  • Er is geen indicatie voor speculum onderzoek met primair doel afnemen van SOA diagnostiek Speculum onderzoek is nooit bij pre puberale meisjes geïndiceerd.

Eerste handelingen:

De eerste vraag die elke arts zich moet stellen bij (een vermoeden van) seksueel misbruik is of acute evaluatie noodzakelijk is. Dit is van groot belang omdat het in de acute fase mogelijk is om sporen te verzamelen bij forensisch medisch onderzoek. In de volgende situaties is acute evaluatie noodzakelijk:

  • Tot en met de 7e dag na het laatste seksuele contact
  • Het kind meldt pijn in het genitaal gebied of er is mogelijk genitaal bloedverlies of een verwonding
  • Het kind toont ernstige problemen in de mentale gezondheid (zelfbeschadiging, zelfmoordgedachten, - gedrag)

In deze gevallen moet er direct contact opgenomen worden met het dichtstbijzijnde centrum voor seksueel geweld (CSG, http://www.centrumseksueelgeweld.nl), waar  alle benodigde expertise verzameld is.


In alle andere gevallen is het belangrijk dat een kind wordt onderzocht door een kinderarts met voldoende ervaring op het gebied van onderzoek naar seksueel misbruik en het uitvoeren en beoordelen van het genitaal onderzoek (de normale en afwijkende anatomie).

Wanneer een kind gepresenteerd wordt met een vermoeden van seksueel misbruik binnen een afhankelijkheidsrelatie, moet vroeg contact worden opgenomen met de vertrouwensarts van VT met als doel adviesoverleg, zo nodig gevolgd door melding ( KNMG Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling) (2).

Therapie:

Profylactische behandeling moet overwogen worden voor:

  • Syfilis, indien de vermoedelijke pleger bekend is met besmettelijke syfilis;
  • Hepatitis B, vaccinatie, indien het kind niet eerder is gevaccineerd en <6 weken na het laatste vermoedelijke misbruik wordt gepresenteerd;
  • Hepatitis B, immunoglobulinen, indien de vermoedelijke pleger Hepatitis B e Ag/sAg positief is en het kind <48-72 uur gezien wordt, maar in ieder geval binnen 7 dagen na het incident;
  • HIV, PEP overwegen wanneer er onbeschermd anale of vaginale penetratie met een penis heeft plaatsgevonden. Risicofactoren bij de pleger moeten meegewogen worden. Altijd in overleg met SOA specialist of (kinder) infectioloog.

N. gonorroea en C. trachomatis bij voorkeur pas behandelen bij een positieve nulmeting of pas na de vervolgmeting;

Zwangerschapspreventie moet overwogen worden bij risico op zwangerschap. In overleg met (kinder)gynaecoloog moet worden afgewogen of zwangerschapsprofylaxe geïndiceerd is.

Weeg per casus af of een directe verwijzing voor trauma behandeling noodzakelijk is. Indien er op moment van evaluatie geen post traumatische of andere psychische klachten zijn kan ook worden besloten tot ‘watchfull waiting’. Er moeten duidelijke afspraken gemaakt worden over wanneer en door wie deze taak wordt uitgevoerd.

Denk er aan om ouders/verzorgers en kinderen uit te leggen wat hen in de zorg en op juridisch vlak te wachten staat.

Complicaties:

De gevolgen van seksueel misbruik op korte en lange termijn worden in deze Richtlijn niet besproken, evenals de complicaties van eventuele SOA profylaxe/ behandeling en van  zwangerschapsprofylaxe.

Voorlichting:

Minimale informatie voorziening:

  • Artsen zijn nooit in staat seksueel misbruik met 100% zekerheid uit te sluiten. Het is niet de taak van de arts om ‘waarheidsvinding’ te doen, dat is de taak van de politie.
  • Uitleg ouders/verzorgers en kinderen over wat hen in de zorg en op juridisch vlak te wachten staat.
  • Uitleg over mogelijke juridische stappen die ouders/verzorgers en kinderen kunnen zetten (opties tot melding bij politie).
  • Betekenis van de aan of afwezigheid van letsel bij genitaal onderzoek (afwezigheid van letsel sluit doorgemaakt seksueel misbruik nooit uit).
  • Risico’s op seksueel overdraagbare aandoeningen.
  • Uitleg over het ontstaan van trauma klachten in een later stadium en bij wie men dan terecht kan voor de nodige hulpverlening.

Stroomdiagram: