NVK richtlijn: Kindermishandeling, Signalering in de SEH

Algemene informatie:

De richtlijn 'Signalering Kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg' is ontwikkeld op initiatief van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Projectleider: Mw. dr. E.M. van de Putte, kinderarts, sociale pediatrie.
Voorzitter van de werkgroep: Mw. dr. B. Flapper, kinderarts, sociale pediatrie.

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

Oktober 2016

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 14 september 2016

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting is bedoeld voor: professionals die werkzaam zijn in de spoedeisende medische zorg:  huisartsen en triagisten die werkzaam zijn op huisartsenposten (HAP’s), spoedeisende hulp (SEH)-artsen en medisch specialisten (o.a. kinderartsen, kinderchirurgen), en verpleegkundigen op SEH-afdelingen, en ieder andere professional die kinderen ziet binnen de spoedeisende medische zorg.

De screening betreft alle kinderen die zich presenteren in de spoedeisende medische zorg. De beschreven vervolgstappen zijn uitsluitend voor die kinderen bij wie een vermoeden van kindermishandeling speelt (bijvoorbeeld bij een positieve screening). Het ouderprotocol valt buiten deze richtlijn. [2,9]

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker, dr. E.M. van de Putte, kinderarts en de projectgroep onder voorzitterschap van dr. B. Flapper.

Versieinfo samenvatting:

Eerste versie januari 2016. Autorisatie juni 2016. Geplande revisie in 2019.

Definities:

Kindermishandeling
In de Jeugdwet is kindermishandeling gedefinieerd als: ‘Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel’ (Jeugdwet 2015).’
Een eenvoudigere definitie kindermishandeling is de definitie van Baartman: ‘Kindermishandeling is het doen of laten van ouders, of anderen in soortgelijke positie ten opzichte van een kind, dat een ernstige aantasting of bedreiging vormt voor de veiligheid en het welzijn van het kind’ (15).

Kinderen
Onder kinderen wordt in deze richtlijn verstaan: ‘elke persoon tot de leeftijd van 18 jaar’ (artikel 1 IVRK).

Ouders
In de richtlijn zal gesproken worden over ouders, waarmee gezaghebbende ouder(s) en/of verzorger(s) van het kind bedoeld worden. De ouder die gezag heeft, is (met inachtneming van de daarvoor geldende leeftijdsgrenzen) bevoegd om beslissingen te nemen ten aanzien van de zorg van een kind.

Screeningsinstrumenten
Screeningsinstrumenten voor de signalering van kindermishandeling zijn gedefinieerd als meetinstrumenten die zich op kinderen richten, waarin door middel van het beantwoorden van vragen duidelijk wordt of sprake is van (mogelijke) kindermishandeling, en die toepasbaar zijn voor alle kinderen die zich presenteren in de spoedeisende medische zorg. Instrumenten die zijn gericht op specifieke letsels worden buiten beschouwing gelaten.

Spoedeisende medische zorg
Spoedeisende medische zorg omvat de SEH-afdelingen en de HAP’s. [9]

Epidemiologie:

Alink et al. berekenden de prevalentie van kindermishandeling in Nederland op 34/1000. Meerdere onderzoeken toonden aan dat de prevalentie van bevestigde kindermishandeling op een SEH-afdeling varieert van 0,07-1,1%. [8]

Differentiaal diagnose:

Voor elk kind dat zich presenteert op een SEH-afdeling of HAP moet een screeningsinstrument voor kindermishandeling worden gebruikt om de alertheid op kindermishandeling te verhogen. De zorgprofessional dient zich bewust te zijn van de matige validiteit van elk instrument, met een lage positief voorspellende waarde. Wanneer een screeningsinstrument wordt toegepast, kan screening op kindermishandeling plaatsvinden met het kortste instrument (SPUTOVAMO-R3) met dezelfde (matige) validiteit als uitgebreidere screeningsinstrumenten. [2,19,23]

Hieronder een aantal punten waar aandacht voor moet zijn bij een kind dat zich presenteert in de spoedeisende medische zorg:

  • Het consult – anamnestische signalen
  • Positieve uitkomst van een screeningsinstrument
  • Brandwonden
  • Fracturen
  • Hematomen
  • Apnoe en onverklaard bewustzijnsverlies
  • Klachten waarbij aan seksueel misbruik gedacht wordt
  • Symptomen waarbij aan verwaarlozing wordt gedacht
  • Ouderfactoren (de kindcheck)


In de richtlijn wordt aandacht besteed aan alarmsignalen in de anamnese, en een aantal specifieke, veel voorkomende letsels die zijn gerelateerd aan kindermishandeling. Steeds zal worden aangegeven wanneer kindermishandeling meer waarschijnlijk is, welk aanvullend onderzoek nodig is om een vermoeden te onderbouwen en/of andere letsels op te sporen die verband kunnen houden met kindermishandeling. [24]

Diagnostiek:

Een vermoeden van kindermishandeling moet verder onderzocht worden. Met laag voorspellende waarden van een positieve screening voor kindermishandeling, moet men zich realiseren dat een positieve screening voor kindermishandeling nog ver afstaat van de diagnose kindermishandeling en vervolgstappen nodig zijn bij een positieve screening, ofwel een mogelijkheid van kindermishandeling. Onder deze vervolgstappen valt bijvoorbeeld een top-teenonderzoek.   Wanneer een vermoeden van kindermishandeling aanwezig is, is handelen volgens de meldcode voor alle professionals die werkzaam zijn binnen de spoedeisende medische zorg verplicht. [18,19,49-52]

Bij een vermoeden van toegebracht letsel wil de zorgprofessional in de eerste plaats weten hoe het geconstateerde letsel of de klachten geduid kunnen worden. Soms moet daarvoor forensisch medische expertise voor kinderen (FMEK) ingewonnen worden bij professionals die bekend zijn met de duiding van letsels en klachten en moet men vooral kennis hebben van welke (uitwendige) mechanismen  welk letsel kunnen veroorzaken. De consultatie van een deskundige op het gebied van letselduiding valt onder stap 1 en 2 van de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld. In het flowdiagram wordt weergegeven wanneer forensisch medische expertise kan worden ingezet (figuur 6.1). Uitgegaan wordt van een kind met een klacht en/of letsel in het medisch echelon; hieronder vallen HAP’s en SEH-afdelingen. [42,43,46]

Eerste handelingen:

De volgende aanbevelingen ten aanzien van het handelen bij een vermoeden op kindermishandeling zijn opgenomen in de richtlijn:

Elke zorgprofessional moet de klacht/ het letsel beschrijven in het dossier. Als toegebracht letsel niet kan worden uitgesloten, moet het letsel ook fotografisch worden vastgelegd (zo nodig kan daarvoor verwezen worden). Zie hiervoor de kwaliteitsnormen voor richtlijnen van het Forensisch Medisch Genootschap (FMG; www.forgen.nl) en het Nederlands Forensisch Instituut (NFI; www.nederlandsforensischinstituut.nl).

Bij twijfel over toegebracht letsel, moet advies of consultatie van een arts met deskundigheid in letselduiding bij kinderen plaatsvinden (zie tabel 6.1 in de richtlijn). De vertrouwensarts van Veilig Thuis is het eerste aanspreekpunt, als deze niet beschikbaar is kan contact worden opgenomen met één van de andere organisaties met forensisch medische expertise voor kinderen.

Bij een vermoeden van kindermishandeling, moeten de stappen van de meldcode gevolgd worden.

Advies vragen aan Veilig Thuis moet bij iedere vorm van twijfel over de veiligheid van het kind. [6]

Voorlichting:

Stel geen suggestieve vragen over de oorzaak van de klacht/ het letsel in het gesprek met ouder(s) over mogelijke kindermishandeling bij hun kind. [40]

Een vermoeden van kindermishandeling behoort met de ouder(s) of verzorger(s) besproken te worden, behalve wanneer dit bedreigend/gevaarlijk is voor kind(eren) en/of hulpverleners. Hetzelfde geldt voor een melding bij Veilig Thuis. [40]

Vervolg en organisatie:

Veiligheid
Indien een zorgprofessional twijfelt aan de veiligheid van een kind, moeten de stappen uit de meldcode voor die beroepsgroep genomen worden. Indien er een vermoeden is van kindermishandeling, dan is Veilig Thuis het eerste punt om dit vermoeden voor te leggen.

Er zijn meerdere redenen om contact op te nemen met Veilig Thuis, onder andere:
1. de veiligheid van het kind;
2. de vraag om letselduiding
3. vragen over communicatie met ouders

Bij iedere vorm van twijfel aan de veiligheid van het kind moet contact worden opgenomen met Veilig Thuis. In het geval van letsel is contact op zo kort mogelijke termijn te prefereren, aangezien letsels kunnen genezen en verdwijnen. [49-52]

Verantwoordelijkheid
De hoofdbehandelaar van het kind in de spoedeisende medische zorg is verantwoordelijk voor de (medische) zorg. Onder zorg wordt ook het (laten) uitzoeken van een vermoeden van kindermishandeling verstaan. De hoofdbehandelaar kan de medische zorg en de zorgen expliciet overdragen aan een andere zorgprofessional. De zorgen worden bij voorkeur schriftelijk overgedragen. Een mondelinge toelichting en overdracht is altijd noodzakelijk. Daarbij moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is en blijft voor de veiligheid van het kind.

Indien een melding bij Veilig Thuis wordt gedaan en de melding leidt tot een onderzoek, dan wordt in het overleg met Veilig Thuis afgesproken wie verantwoordelijk is voor de veiligheid van het kind binnen het gezin. Bij meldingen vanuit de spoedeisende medische zorg zal de verantwoordelijkheid in de meeste gevallen door Veilig Thuis worden overgenomen. De melder is zelf verantwoordelijk voor de communicatie met de ouders en blijft verantwoordelijk voor de medische zorg.

De zorgprofessional en instelling moeten zich op de hoogte stellen van interne en regionale afspraken rondom signalering, aanpak van (een vermoeden van) kindermishandeling en verantwoordelijkheid. Een uitwerking van de meldcode in een handelingsprotocol kindermishandeling per werksituatie is verplicht. [54-56]

Stroomdiagram:

Figuur 6.1 Flowdiagram bij stap 1 en 2 van de meldcode, over wel of niet inzet forensisch medische expertise



Figuur 7.1 Stappenplan KNMG-meldcode bij vermoedens van kindermishandeling. NB. Per 1-1-2015 is het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) samengegaan met het Steunpunt Huiselijk Geweld onder de naam Veilig Thuis.