NVK richtlijn: Juveniele idiopathische artritis, medicamenteuze behandeling van kinderen met

Algemene informatie:

De richtlijn medicamenteuze behandeling van kinderen met juveniele idiopathische artritis is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). 


Voorzitter van de werkgroep: Mw. dr. M.A.J. van Rossum, kinderarts-reumatoloog/immunoloog

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten).

 

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

11-04-2018

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 11-04-2018.

Nadere informatie:

Revisie datum nader te bepalen, jaarlijkse evaluatie NVKR.

Doelgroep samenvatting:

Deze richtlijn is bedoeld voor kinderarts-reumatologen en reumatologen of kinderartsen met aandachtsgebied kinderreumatologie en beschrijft aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk om de behandeling van kinderen en jongeren met juveniele idiopatische artritis (JIA) (leeftijd 0-18 jaar) te stroomlijnen. Daarnaast kunnen andere zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van kinderen met JIA zoals huisartsen, kinderartsen, oogartsen, (kinder)revalidatie-artsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, apothekers, fysiotherapeuten en patiënten (en hun ouders), hun voordeel doen met de informatie in deze richtlijn. 

 

De richtlijn gaat over de verschillende medicamenteuze behandelstrategieën voor JIA. Daarnaast is er ook aandacht voor de effectiviteit en veiligheid van de bij JIA gebruikte medicatie, screening op (ervaren) bijwerkingen van de medicatie, staan aandachtspunten voor de zorg in de eerste lijn beschreven, en zijn er aanbevelingen voor beleid rond operaties en vaccinaties tijdens JIA medicatie gebruik. Een leidraad voor doseringen van bij JIA gebruikte medicatie is bijgevoegd.

Verantwoordelijke samenvatting:

Marion A.J. van Rossum en Femke Vrieling-Prince

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd: 

 

Juveniele idiopathische artritis (JIA) is een heterogene ziekte die alle vormen van artritis omvat, ontstaat voor het 16e levensjaar, meer dan 6 weken aanhoudt en geen bekende oorzaak kent. Om de verschillende vormen van JIA te groeperen voor onderzoek en therapie, is er door de International League of Associations for Rheumatology (ILAR) in 2004 een indeling gemaakt in 7 JIA categorieën.

 

Om de effectiviteit van de behandeling te evalueren worden verschillende definities voor uitkomstmaten gebruikt.  

Epidemiologie:

JIA  is de meest voorkomende reumatische aandoening bij kinderen; prevalentie cijfers wereldwijd liggen tussen de 0,07 en 4,01 per 1000 kinderen. JIA wordt gekarakteriseerd door een chronische inflammatie van de gewrichten, die kan leiden tot gewrichtsschade met als gevolg chronische pijn en verlies van gewrichtsfunctie. JIA heeft een wisselend ziekte verloop met periodes van actieve en niet actieve ziekte. Wanneer na een periode van inactieve ziekte er weer een ziekte opvlamming ontstaat, wordt veelal gesproken van een "relapse" of een "flare". Een opvlamming van de JIA kan bestaan uit een relaps van artritis, tenosynovitis, enthesitis, ontstaan van sacroiliitis, het opnieuw ontstaan van systemische verschijnselen (koorts, rash, laboratorium afwijking passend bij inflammatie) en het (opnieuw) ontstaan van JIA gerelateerde uveitis. Zie paragraaf 2.6. Uitkomstmaten.

Therapie:

De behandeling van de patiënt met JIA is multidisciplinair en gericht op het volledig onderdrukken van ziekteactiviteit met behoud van de normale groei en ontwikkeling van het kind. Hoewel paramedische behandeling en psychosociale ondersteuning essentieel zijn bij de behandeling van kinderen met JIA valt een systematisch overzicht van indicaties en uitvoeringswijze van deze behandelingen buiten het focus van de richtlijn. In deze richtlijn worden de verschillende medicamenteuze behandelstrategieën voor JIA uitgewerkt. 

 

In geval van JIA en bijkomende uveitis wordt verwezen naar de Richtlijn Uveitis

 

1:  Effectiviteit en veiligheid van corticosteroïden (intra-articulair en systemisch) en conventionele systemische disease-modifying antirheumatic drugs (csDMARDs): Aanbevelingen

 

2: Effectiviteit en veiligheid van biologische DMARDs (bDMARDS): Aanbevelingen

 

3. Stroomdiagrammen JIA behandeling en startindicatie DMARDs bij kinderen met (verschillende categorieën van) JIA 

 

4. Leidraad doseringen medicatie bij behandeling JIA 

 

5. Wanneer en met welke afbouwstrategie is er de minste kans op flare van ziekteactiviteit: Aanbevelingen

 

6. Effectiviteit en veiligheid van methotrexaat bij JIA sacroiliitis: Aanbevelingen

 

7.  Effectiviteit en veiligheid van maagbescherming (protonpompremmers) bij gebruik van NSAIDs en/ of systemische glucocorticoïden en effectiviteit en veiligheid Coxibs (celecoxib, etoricoxib) bij JIA: Aanbevelingen

 

8. Effectiviteit en veiligheid van specifieke medicatie: startdosering csDMARDs, hydroxychloroquine, biosimilars, combinatie therapie van csDMARDs: Aanbevelingen

Complicaties:

1. DMARDs onderdrukken (delen van) het eigen immuunsysteem. Daardoor kunnen infecties ernstiger verlopen, verminderde symptomen geven, en ook kunnen opportunistische infecties de kans krijgen zich te manifesteren in kinderen met JIA die behandeld worden met deze middelen. Daarnaast kunnen ernstige bijwerkingen optreden zoals beenmergdepressie en hepatotoxiciteit.  

 

Screening voor starten en monitoring bij behandeling met DMARDs. Aanbevelingen

 

2. Door de effecten van DMARDs op het immuunsysteem kan ook verandering optreden in de respons op vaccinaties.  

 

Vaccinaties bij kinderen met JIA en gebruik DMARDs. Aanbevelingen

 

3. Door de effecten van DMARDs op het immuunsysteem kan dit ook consequenties hebben voor operaties en het postoperatieve beloop. Het tijdelijk onderbreken van de therapie kan dan nuttig zijn. Er zal daarbij een afweging gemaakt moeten worden t.a.v. het opvlammen van de ziekte met een mogelijk ongunstig effect op herstel en  het risico op postoperatieve infecties. 

 

Beleid rondom operaties t.a.v. het voortzetten/ stoppen van NSAIDs en DMARDs. Aanbevelingen

 

4. Bij het gebruik van biologicals (bDMARDs) kan antistofvorming (anti-drug-antibodies: ADA) optreden waardoor de het effect van het geneesmiddel kan worden geneutraliseerd. Van sommige biologicals kan een spiegel / titer van antistoffen worden bepaald. 

 

Beleid rondom antistofvorming (ADA) bij gebruik bDMARDs. Aanbevelingen

 

5. Methotrexaat (MTX) is een effectief middel voor het verminderen van ontstekingsactiviteit bij JIA. Bij een deel van de patiënten gaat het gebruik van MTX gepaard met (hevige) bijwerkingen en kunnen patiënten een MTX-intolerantie ontwikkelen. 

 

Beleid rondom MTX-intolerantie. Aanbevelingen

Voorlichting:

Informatie over de richtlijn voor patiënten 

 

Voor patiënten en ouders is er een toegankelijke patiëntenversie van de richtlijn opgesteld door de patiëntenvereniging Jeugdreuma Vereniging Nederland, samen met de richtlijnwerkgroep en ReumaNederland jeugdreumavereniging.nl/nieuws/medicijnen-brochure-jeugdreuma.

Vervolg en organisatie:

Aandachtpunten Eerste Lijn: Een goede communicatie tussen de behandelaren van de patiënten met JIA en de eerste lijn is essentieel voor goede zorg. Het chronisch gebruik van DMARDs door JIA patiënten heeft consequenties waar de eerste lijn mee geconfronteerd kan worden. DMARDs onderdrukken (delen van) het eigen immuunsysteem. Daardoor kunnen infecties ernstiger verlopen en kan de symptomatologie van infecties anders zijn tijdens het gebruik van immunosuppressiva: symptomen kunnen milder zijn (bv geen tekenen van koorts tijdens een infectie en anti-TNF-alfa of tocilizumab gebruik) of symptomen kunnen juist heel heftig zijn (bijvoorbeeld ernstige disseminatie en superinfectie bij varicella en MTX-gebruik). Ook bekendheid van de interacties tussen de medicatie voor JIA en andere in de eerste lijn voorgeschreven medicatie is van groot belang. 

 

Aanbevelingen aandachtspunten eerste lijn

Stroomdiagram:

De behandeling van JIA is complex door de heterogeniteit van de ziekte. Voor de huidige Nederlandse richtlijn heeft de werkgroep schematische overzichten (stroomdiagrammen) voor de behandeling van JIA opgesteld welke toegelicht worden in Paragraaf 3.3.7.  

 

Voor de indeling in deze stroomdiagrammen wordt rekening gehouden met het aantal aangedane gewrichten (oligo- of polyarticulair); de aan- of afwezigheid van systemische symptomen (piekende, koorts, rash, diagnose systemische JIA); de aan- of afwezigheid van enthesitis, de aan- of afwezigheid van sacroiliitis, en de eventuele combinatie van axiale betrokkenheid en perifere artritis. 

 

Een leidraad doseringen medicatie bij behandeling JIA met overzicht beschikbaarheid en meest voorkomende bijwerkingen is beschreven in bijlage 6