NVK richtlijn: Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar

Algemene informatie:

De richtlijn Obstipatie is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
Voorzitter van de werkgroep: dr. M.A. Benninga, kinderarts-MDL.

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). 

Op initiatief van:

NVK/NHG

Datum publicatie:

2009

Laatste revisie:

2016

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 14-10-2009.
Revisie geautoriseerd door NVK bestuur op 24-08-2016

Doelgroep samenvatting:

De samenvatting is geschreven voor kinderarts en arts-assistenten kindergeneeskunde in de tweede en derde lijn die patiënten behandelen van 0-18 jaar met (verdenking op) obstipatie.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting is gemaakt in februari 2012 door M Bijlsma en A.M. van Wermeskerken namens de Commissie Richtlijnen en Indicatoren van de NVK. Na de update van de richtlijn, is de samenvatting aangepast door Dr M.M. Tabbers op 21 januari 2016.

Versieinfo samenvatting:

Jaar van verschijnen richtlijn: 2009. Revisie: 2016.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

Functionele obstipatie: obstipatie zonder organische oorzaak.

 

Fecale incontinentie: onvrijwillig verlies van ontlasting.

 

Encopresis en soiling: verlaten termen, vervangen door fecale incontinentie

 

Borstvoedingsobstipatie: “fysiologische” vorm van infrequente defecatie (tot eens per 10 dagen), bij borstgevoede zuigelingen zonder andere klacht van obstipatie. Behandeling is niet nodig.

 

Infant dyschezia: vorm van obstipatie welke tussen de leeftijd van 0 en 6 maanden kortdurend aanwezig is en spontaan na enkele weken verdwijnt. Het betreft gezonde kinderen die tenminste 10 minuten persen en huilen voorafgaand aan de defecatie. Deze aandoening behoeft geen behandeling.

 

Solitaire fecale incontinentie: het onvrijwillig verliezen van ontlasting in het ondergoed na de leeftijd van 4 jaar zonder andere symptomen van obstipatie.

 

Fecale impactie: Harde massa palpabel in de onderbuik bij lichamelijk onderzoek en/of een uitgezet rectum gevuld met een grote hoeveelheid ontlasting bij rectaal toucher.

Epidemiologie:

Prevalentie van obstipatie op de kinderleeftijd:

  • 0.7% tot 29.6% in Westerse en niet-Westerse landen.
  • 26% tot 74% bij kinderen met cerebrale parese of autisme
  • 32% van de extreme dysmaturen (< 750 g)
  • 3% van alle kinderen die naar een kinderarts wordt verwezen (USA)
  • 25% van alle kinderen verwezen naar een kinderarts-MDL (USA).

 

Tabel 1 Klinische presentatie van obstipatie

Symptoom

Percentage (%)

Fecale incontinentie

75–90

Defecatiefrequentie <3/week

75

Grote hoeveelheid feces

75

Persen tijdens defecatie

35

Pijnlijke defecatie

50–80

Benen kruisen/aanspannen

35–45

Buikpijn

10–70

Opgezette buik

20–40

Anorexia

10–25

Overgeven

10

Slechte eetlust

25

Urine- incontinentie/urineweginfectie

30

‘‘Psychologische problemen’’

20

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Abdominale feces massa

30–50

Anale prolaps

3

Fissuren/hemorrhoїden

5–25

Rectale fecale impactie

40-100

 

 Tabel 2: Verschillen in klinische presentatie jonge kinderen vs adolescenten.

Symptoom

Jonge kinderen

Adolescenten

Komt vaker voor bij

Jongens

Meisjes

Eerste presentatie

Overgang van borst- naar flesvoeding, tijdens toilettraining, begin met school

Adolescentie

Fissuren

Regelmatig

Zelden

Bloedverlies

Regelmatig

Zelden

Defecatiegedrag

Ophouden

Persen

Fecale incontinentie

Vaak

Minder frequent

Urine-incontinentie

Vaak

Minder frequent

Rectale fecale impactie

Vaak

Minder frequent

 

Tabel 3: Defecatie frequentie per leeftijd

Leeftijd

Def.freq. p/week (gem. ± 2sd)

Def.freq. p/dag (gem.)

0-3 maanden:

-Borstvoeding

-Kunstvoeding

 

5-40

5-28

 

2.9

2.0

6-12 maanden

5-28

1.8

1-3 jaar

4-21

1.4

> 3 jaar

3-14

1.0

 

Diagnostiek:

Diagnostisch stroomdiagram (zie tabblad stroomdiagram).

Tabel 4: Anamnese en lichamelijk onderzoek.


Anamnese

Men dient te vragen naar: wanneer de eerste meconiumlozing na de geboorte heeft plaatsgevonden, aanvang van klachten, defecatie frequentie, consistentie van de ontlasting, pijnlijke defecatie, bloed of slijm bij de ontlasting en ophoudgedrag, fecale incontinentie (tijdstip en situatie), buikpijn, misselijkheid, verminderde eetlust, gewichtsverlies, urine-incontinentie, neuromusculaire ontwikkeling, life-events en psychische problemen. Uiteraard moet de voorgeschiedenis uitgevraagd worden, inclusief dieetanalyse, en medicatiegebruik.

 

Lichamelijk onderzoek

Volledig lichamelijk onderzoek inclusief neurologisch onderzoek. Naast onderzoeken van de buik, moet altijd naar de anus worden gekeken (fissuren, peri-anale feces of peri-anale roodheid, littekens of hemorroïden). Aan- of afwezigheid van anusreflex dient in elk geval één keer getest te worden. Een scheve bilnaad kan op een spina bifida occulta wijzen. Bimanuele palpatie van abdomen en rectum ter evaluatie scybala in het rectosigmoïd.

 

Het rectaal toucher (RT) heeft aanvullende diagnostische waarde wanneer het kind aan slechts één van de anamnestische Rome III criteria voldoet. RT is positief bij harde feces in de ampul, normale of geen ontlasting geeft geen informatie. Bij geen of > 2 anamnestische Rome III criteria heeft het RT geen aanvullende waarde. Inschatting van de belasting voor het kind is een belangrijke overweging voor het al dan niet uitvoeren van het rectaal toucher (RT). Bij vermoeden van seksueel misbruik dient een rectaal toucher (RT) niet te worden uitgevoerd. De werkgroep adviseert om bij de (alarm)symptomen in Tabel 5, naast obstipatie, aan een organische oorzaak te denken.

De volgende medicatie heeft obstipatie als bekende bijwerking. 

 

Aanvullend onderzoek

De diagnose obstipatie wordt gesteld op basis van een goede anamnese. In goed onderzoek is aangetoond dat een buikoverzichtsfoto (X-BOZ) geen diagnostische waarde heeft voor het aantonen van obstipatie.

               

Naar alle andere diagnostische tests is onvoldoende onderzoek gedaan naar de diagnostische waarde voor obstipatie bij kinderen. De werkgroep adviseert om:

  • geen colon passage tijd (CPT) te bepalen,
  • geen meting van de diameter van het rectum door middel van echografie,
  • geen anorectale manometrie te verrichten bij verdenking op M. Hirschprung, maar patient door te verwijzen naar een kinderchirurg of kinderarts maag-darm-leverziekten (MDL) voor rectumzuigbiopsie. Bij sterke verdenking op de Ziekte van Hirschsprung dient er direct doorverwezen te worden naar een kinderchirurgisch centrum voor verdere diagnostiek en behandeling.

 

Op indicatie (< 3 jaar met positive familie-anamnese en/of atopische klachten) dient onderzoek naar allergie verricht te worden.

 

Coeliakie, hypothyreoїdie of hypercalciëmie zal zich niet presenteren met alleen  obstipatie, bij bijkomende symptomen en/of een positieve familie anamnese zal men gericht bloedonderzoek moeten inzetten naar coeliakie, hypothyreoїdie of hypercalciëmie. Bij kinderen met obstipatie en het syndroom van Down zal gericht onderzoek ingezet moeten worden naar coeliakie en hypothyreoidie. Bij kinderen met obstipatie en het syndroom van Turner of Williams wordt gericht onderzoek geadviseerd naar coeliakie.

Therapie:

Niet medicamenteuze behandeling:

  • Uitleg, zie voorlichting & vervolg.
  • Dieetadviezen, een normale vocht- en vezelinname ( www.voedingscentrum.nl).
  • Poepdagboek
  • Toilettraining: (ontwikkelingsleeftijd ≥ 4 jaar) driemaal per dag na de maaltijd (gastrocolische reflex), gedurende maximaal ongeveer 5 minuten. Het kind moet aangemoedigd worden actief mee te persen met de voeten goed aan de vloer of indien nodig ondersteund door een voetenbankje. Het kind moet hiermee actief bezig zijn en dient dus bijvoorbeeld geen boek te lezen waardoor de aandacht is afgeleid. Het opvolgen van leefregels kan gehonoreerd worden met een beloning in de vorm van een tevoren afgesproken presentje.
  • Koemelkvrij dieet, een koemelkvrij dieet gedurende 2-4 weken kan overwogen worden bij een jong kind met therapieresistente obstipatie.
  • Beweging, geadviseerd wordt om in de behandeling bij kinderen met obstipatie geen extra beweging als behandeling te adviseren.
  • Pre-en Probiotica, geadviseerd wordt om in de behandeling bij kinderen met obstipatie geen pre- of probiotica te adviseren.
  • Gedragstherapie, geadviseerd wordt om in de behandeling bij kinderen met obstipatie geen gedragstherapie toe te passen in plaats van standaardtherapie.

De werkgroep beveelt aan om gedragstherapie wel toe te voegen aan de medische behandeling bij kinderen waarbij:

  • sprake is van forse gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornissen of een sterk verstoorde ouder-kind interactie rond de defecatie
  • gedragsfactoren aanwezig zijn die een effectieve medische behandeling in de weg staan.
  • Biofeedbacktraining, geadviseerd wordt om in de behandeling bij kinderen met obstipatie geen biofeedbacktraining te adviseren.
  • Alternatieve geneeswijze, geadviseerd wordt geen alternatieve geneeswijze aan de behandeling toe te voegen.

 

Medicamenteuze behandeling

PEG met of zonder elektrolyten wordt aanbevolen als eerste keus behandeling  bij kinderen met obstipatie. Dit geldt zowel initieel als in de onderhoudsfase.

 

Initiele dosering:

Onderhouds dosering:

  • PEG met of zonder elektrolyten wordt aanbevolen als eerste keus onderhoudsbehandelingbij kinderen met obstipatie. Een startdosering van 0.4 gr/kg/dag wordt geadviseerd en de dosering dient aangepast te worden aan de klinische respons.
    www.kinderformularium.nl
    tabel 5

 

Geadviseerd wordt om orale laxantia te gebruiken daar deze minder belastend voor het kind zijn. Bij fecale impactie of indien ondanks initiële of optimale onderhoudstherapie gedurende 3 dagen niet gepoept is, kan ook een klysma overwogen worden:

  • Microlax (natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol): werkt na 5-15 min;
    • 1-12 mnd: ½ klysma (=2,5ml)
    • 1 jr: 1 klysma (=5 ml)
  • Colex (natriumfosfaat) **: werkt na 2-3 min;
    • > 1 jr.: 2,5 ml/kg/keer, max. 133 ml/keer
  •  Norgalax (docusinezuur) 12 mg/ml 10 ml: werkt binnen 5-10 min;
    • 1-6 jr.: 30 mg
    • 6-12 jr.: 50 mg
    • > 12 jr.: 120 mg (= 1 klysma) eenmalig

** NOOIT een Colex klysma bij verdenking op de Ziekte van Hirschsprung.

 

Indien kinderen gedurende 3 dagen niet defeceren, ondanks optimale onderhoudstherapie, is de toevoeging van bisacodyl 5 mg oraal 1x daags soms zeer effectief. In de dagelijkse praktijk wordt bisacodyl als onderhoudsdosering aan kinderen vanaf 3 jaar, om de dag gedurende langere tijd gegeven.

 

Er zijn kinderen met of zonder een verstandelijke beperking die nooit spontane defecatie hebben ondanks het gebruik van goed ingestelde laxantia. Er kan dan gekozen worden voor standaard (bijvoorbeeld 3 maal per week) klysmeren of bisacodyl. Bij onvoldoende resultaat kan men starten met rectaal spoelen.

 

De werkgroep adviseert kinderen altijd 2 maanden te behandelen met laxantia. Indien na 2 maanden het kind ≥ 3x per week defeceert zonder problemen, kan er geprobeerd worden de medicatie af te bouwen.

 

Voorlichting:

Goede uitleg zal zeer waarschijnlijk de compliance verhogen.

               

Ouders en kind moeten geїnstrueerd worden dat obstipatie vaak een chronisch karakter heeft met een wisselend beloop van klachten en dat de klachten kunnen recidiveren. Voor het starten van medicamenteuze therapie moet uitgelegd worden dat het langdurig gebruik van laxantia niet leidt tot het zogenoemde ‘luie darm’-fenomeen. Daarnaast moet besproken worden dat als de defecatiefrequentie ≥3x/week is en er geen andere klachten zijn, de medicatie na 2 maanden op proef mag worden afgebouwd.

 

Prognose

  • 40% van de 2e/3e lijns kinderen heeft nog klachten na 6 tot 12 maanden.
  • Kinderen die voor hun 5e jaar een kinderarts consulteren voor obstipatie hebben 86% kans dat zij dat voor hun 20e jaar nog een of meerdere keren zullen doen.
  • indien medicamenteuze therapie nodig is, is dat in de meerderheid van de kinderen voor minimaal 6 maanden nodig, dit kan oplopen tot jaren.

 

Maak duidelijke afspraken met de patiënt wat te doen bij recidieven en wanneer contact op te nemen met de behandelend arts.

 

Vervolg beleid

Na start behandeling dient een kind afhankelijk van de ernst na 1-2 weken met de arts contact te hebben. Twee maanden na staken behandeling dient een kind in ieder geval contact te hebben met de arts ter evaluatie.

               

Indien standaard medische behandeling in de tweede of derde lijn onvoldoende effectief is, adviseert de werkgroep een psycholoog te consulteren voor diagnostiek en zo nodig behandeladvies en behandeling.

 

Vervolg en organisatie:

Verwijzing kinderarts maag-darm-leverziekten (MDL) of kinderchirurg:

  • bij verdenking op de Ziekte van Hirschsprung een zuigeling/kind met ernstige obstipatie voor rectum zuigbiopsie.
  • bij sterke verdenking op de Ziekte van Hirschsprung dient er direct doorverwezen te worden naar een kinderchirurgisch centrum voor verdere diagnostiek en behandeling.
  • bij abnormale positie van de anus verwijst de kinderarts naar de kinderarts MDL of kinderchirurg voor verdere diagnostiek en zo nodig behandeling

 

Verwijzing naar fysiotherapeut

Bij twijfel over de juiste toepassing van de gegeven adviezen, de juiste uitvoering van de toilettraining of perstechniek kan men verwijzen naar de fysiotherapeut met specifieke deskundigheid. De fysiotherapeut wordt medebehandelaar en verdere behandeling vindt plaats in overleg.

 

Verwijzing multidisciplinair team

Bij falend beleid samenhangend met complexe problematiek (twijfel over oorzaken

obstipatie, ernstige psychosociale problematiek of gedrags- en ontwikkelingsstoornissen,

onvermogen adviezen te kunnen of willen opvolgen) adviseert de werkgroep om door te verwijzen voor diagnostiek en behandeladvies naar een multidisciplinair team waar een

psycholoog, orthopedagoog of andere gedragsdeskundige deel van uit maakt.

De werkgroep beveelt aan om gedragstherapie toe te voegen aan de medische behandeling

bij kinderen waarbij:

  • sprake is van forse gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornissen of een sterk verstoorde ouder-kind interactie rond de defecatie
  • gedragsfactoren aanwezig zijn die een effectieve medische behandeling in de weg staan.


Kinderarts, huisarts en psycholoog behandelen kind en ouders in onderling overleg en houden elkaar op de hoogte van de behandelresultaten.

 

Bij ongecompliceerd beloop verwijst de kinderarts kind en ouders terug naar de huisarts of

arts verstandelijk gehandicapten (AVG).

Stroomdiagram:

Diagnostiek

 

Stap 1

De arts denkt aan obstipatie wanneer het kind consulteert voor klachten zoals bijvoorbeeld overmatig huilen (zuigeling), niet (kunnen) defeceren, ophoudgedrag en pijn bij de ontlasting, (acute)buikpijn of fecale incontinentie.

 

Stap 2

Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria (Rome III-criteria):

 

Leeftijd 0-4 jaar

  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week
  • fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk
  • ophouden van ontlasting
  • pijnlijke of harde, keutelige defecatie
  • grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet
  • grote fecale massa in abdomen of rectum

 

Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar*

  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week
  • fecale incontinentie ≥ 1 episode per week
  • ophouden van ontlasting
  • pijnlijke of harde, keutelige defecatie
  • grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt
  • grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum

 

* Mogen niet voldoen aan IBS (Irritable Bowel Syndrome)-criteria:

Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen:

1. Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende symptomen gedurende  minimaal 25% van de tijd:

  • Symptomen verbeteren na defecatie
  • Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie
  • Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de ontlasting

2. Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of neoplastische ziekten die de symptomen verklaren.

               

Stap 3

Het kind heeft functionele obstipatie wanneer er geen alarmsymptomen zijn.