: Constitutioneel Eczeem

Algemene informatie:

De richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVvDV).Voorzitter van de werkgroep: mw. prof. dr. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen, dermatoloog. Door NVK gemandateerde vertegenwoordiger in de werkgroep:
dr. M.A. Breukels, kinderarts

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).

Op initiatief van:

NVvDV/CBO

Datum publicatie:

2015

Laatste revisie:

Maart 2015: herzien t.o.v. de versie van 2006

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 10-2-2015

Doelgroep samenvatting:

De richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsintructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de zorg voor patiënten van 0-18 jaar met (verdenking op) constitutioneel eczeem (CE) en is daarmee bestemd voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die regelmatig te maken hebben met CE patiënten.

 

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
Dr. M.A. Breukels, kinderarts Elkerliek ziekenhuis

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Constitioneel Eczeem uit 2015 is gemaakt in december 2017

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

Constitutioneel eczeem (atopisch eczeem, atopische dermatitis) is een overgevoeligheid van de huid waarbij aanleg en omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen.


Atopie: erfelijke aanleg om IgE-antistoffen te produceren in reactie op lage doses (inhalatie- en / of voedsel)allergenen, gewoonlijk eiwitten, en om  een of meerdere klinische uitingsvormen als astma, rhinoconjunctivitis, CE of voedselallergie te krijgen.

Epidemiologie:

De prevalentie bij kinderen wordt wereldwijd geschat op 3-10%; in de geïndustrialiseerde landen wordt de prevalentie geschat op 5-15%. 

Bij kinderen met constitutioneel eczeem komt astma relatief vaak voor (30-45% van kinderen met eczeem van 4-7 jaar). Rhinitis komt bij kinderen van 4-7 jaar oud met eczeem bij 15-50% voor.

De kans op astma en allergische rinitis bij kinderen met eczeem is groter bij een positieve familieanamnese voor atopie. 

Het beloop van constitutioneel eczeem is chronisch intermitterend, gedurende meerdere jaren (kinderleeftijd) tot decennia (adolescenten / volwassenen).

 


 

Preventie:

Bij CE is er vaak sprake van een droge huid (xerosis). De werkgroep adviseert indifferente middelen als onderhoudstherapie te gebruiken. Het advies is om de gekozen (vet)crème of zalf minstens 2 dd. te gebruiken, desgewenst vaker, waarbij men uitlegt dat er in principe geen beperking is wat betreft het aantal malen dat men het middel per dag aanbrengt. Met alle verschillende emolliens werd een significante verbetering op de ernst van CE waargenomen. Veelvuldig gebruik van een emolliens vermindert de benodigde hoeveelheid dermatocorticosteroïden.
 

De patiënt dient geïnformeerd te worden over het feit dat een aantal niet-allergische factoren de jeuk, c.q. CE doen verergeren. Dit zijn o.a.:

- het dragen van kleding van textiel met een ruwe vezel;

- zweten en warm weer;

- ziek zijn;

- stress;

- klimaat, bij sommigen verergering in de winter, bij anderen juist in de zomer.

Diagnostiek:

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Tot nu toe is men voor de diagnostiek van CE aangewezen op klinische criteria. Voor het stellen van de diagnose CE worden bij voorkeur de criteria van Williams gebruikt. 

Hoofdcriterium

Jeuk

Nevencriteria (tenminste 3 van de 5)

Voorgeschiedenis waarbij het eczeem gelokaliseerd was in plooien, zoals in elleboogsplooien, knieholten, nek en/of wreef

Persoonlijke voorgeschiedenis van astma of hooikoorts (of bij 1e graads familielid bij patiënten jonger dan 4 jaar)

Een voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar

Zichtbaar flexuraal eczeem (of eczeem van wangen, voorhoofd en/of strekzijde ledematen bij kinderen jonger dan 4 jaar)

Begin van de aandoening jonger dan 2 jaar (dit criterium vervalt als het kind jonger is dan 4)

Scoresystemen

Voor het bepalen van de ernst van CE bestaat geen eenduidige laboratoriumtest, men zal daarom op basis van parameters zoals erytheem, excoriaties, schilfering, lichenificatie etc. het klinisch beeld moeten beschrijven. Er zijn meerdere scoresystemen voor CE voorhanden. Het doel van scoren is eigenlijk op te delen in 2 hoofddoelen:
 

1. Classificatie; Het definiëren van de ernst van CE. Een uitgangsscore tijdens het eerste consult kan gebruikt worden voor classificatie van de ernst van CE (mild – matig – ernstig). Hoogte van scores kan van invloed zijn op de keuze van de therapie.
 

2. Vervolgen van het beloop (en resultaat van behandeling) in de tijd. De follow-up van de behandeling, ziekte monitoring, m.b.v. scoren is mogelijk betrouwbaarder dan alleen op basis van een globale evaluatie door de behandelend arts en de patiënt.
 

De werkgroep onderstreept de noodzaak van scoren van CE-activiteit bij patiënten met CE in de dagelijkse praktijk, maar doet vooralsnog geen uitspraak over de frequentie van en voorkeur voor een scoresysteem, in afwachting van een lopend initiatief (HOME-project). Zodra er op dit gebied een uitspraak wordt gedaan zal de richtlijn op dit punt direct worden herzien

 

Allergologisch onderzoek

Alleen indien er in de anamnese aanwijzingen zijn voor acute allergische reacties, is allergologische diagnostiek aangewezen. Bij niet-acute reacties dient allergologisch onderzoek niet of met de grootst mogelijke terughoudendheid te worden verricht.


CE is vaak onderdeel van het atopisch syndroom. Bij andere uitingen van het atopisch syndroom zoals allergische rhinoconjunctivitis, astma of voedselallergie, kan het aanvragen van allergologische diagnostiek wel relevant zijn. 

Therapie:

Lokale therapie met dermatocorticosteroiden vormt, na uitsluiting van irriterende factoren, een belangrijke stap in de behandeling van CE. Naast behandeling met dermatocorticosteroïden is indifferente therapie van belang om de huid in een zo goed mogelijke conditie te houden.
 

Uitgangspunt bij de toepassing van dermatocorticosteroïden is het voorschrijven van een preparaat uit een zo laag mogelijke klasse, voldoende om het CE adequaat te behandelen en bijwerkingen te voorkomen. In de eerste lijn voldoen meestal middelen uit klasse 1 of 2. Bij ernstig CE kan beter meteen met een hogere klasse (klasse 3 of zelfs 4) worden begonnen, omdat de aandoening dan sneller verdwijnt en er waarschijnlijk uiteindelijk op termijn minder steroïden nodig zijn. Zodra verbetering optreedt, kan de therapie geleidelijk afgebouwd worden en zo mogelijk gestaakt, waarbij de patiënt het advies krijgt de behandeling te hervatten zodra een recidief optreedt. Bij frequente recidieven is een onderhoudsbehandeling met dermatocorticosteroïden aangewezen.
 

Voorbeeld zalfafbouwschema


Bij toepassing van corticosteroïdcrèmes / zalven van klasse 2 en 3 bij CE voldoet doorgaans een 1dd. applicatie. Bij het begin van de behandeling of bij behandeling van een exacerbatie kan de arts beslissen tijdelijk 2dd. applicatie te adviseren.
 

Kortdurende, intermitterende behandeling met sederende antihistaminica kan helpen bij slaapgebrek door jeuk, maar het kan de topicale behandeling niet vervangen.
 

Systemische immunomodulatoren zijn geïndiceerd bij volwassenen en kinderen met CE, waarbij optimale topicale behandeling en/of fototherapie de ziekte niet voldoende onder controle kunnen houden.

Complicaties:

Kinderen met ernstig CE ervaren een lagere kwaliteit van leven en hebben vaak last van slaapproblemen, gerelateerd aan jeuk en krabben. Systematische aandacht bij de behandelaar voor de psychosociale anamnese is noodzakelijk. Daarnaast dient men alert te zijn op aandachtsproblemen en hyper actief gedrag wat vaker voorkomt bij kinderen met CE.
 

Behandelaars dienen hun patiënten te informeren dat het langdurig gebruik van een klasse 1 of klasse 2 dermatocorticosteroïd (bij kinderen beneden de 2 jaar klasse 1) zelden zal leiden tot lokale bijwerkingen. Behandelaars dienen hun patiënten te informeren dat ook het intermitterend gebruik van een dermatocorticosteroïden klasse 3 zelden zal leiden tot lokale bijwerkingen. [pagina 76]

 

Met betrekking tot het mogelijk optreden van een effect op de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as wordt geadviseerd kinderen met CE in de onderhoudsfase bij voorkeur te behandelen met klasse 1 en 2 dermatocorticosteroïden
 

Er lijkt geen duidelijke associatie te zijn tussen het gebruik van dermatocorticosteroïden rond de ogen en het optreden van glaucoom, verhoogde oogdruk en cataract; daar hoeft dus ook niet op gescreend te worden. Er is ook geen reden om botmineraaldichtheid te bepalen bij kinderen met CE, daar er geen relatie wordt gevonden tussen het gebruik van dermatocorticosteroïden en een lagere BMD. [pagina 86]

Voorlichting:

Een chronische huidziekte en de behandeling hiervan heeft gevolgen voor het dagelijks leven van de patiënt. Het leren omgaan met CE en de gevolgen en het goed leren toepassen van de behandeling verdient veel aandacht. Voorlichting en begeleiding, gericht op zowel somatische- als psychosociale aspecten, vormen ter wille van het zelfmanagement een wezenlijk onderdeel van de behandeling van patiënten met CE.
 

Eenduidige uitleg over de werking en bijwerkingen van de behandeling en over afbouwen van de therapie is van belang voor het bevorderen van therapietrouw, evenals informatie over de chroniciteit en het beloop van het CE. Voor de te gebruiken hoeveelheid zalf wordt in verschillende Nederlandse richtlijnen uniform de vingertopeenheid aanbevolen in plaats van de eerder gangbare instructie ‘dun smeren’.


Aantal vingertopeenheden:

Leeftijd.

Hoofd en hals.

Arm en hand.

Been en voet.

Romp (voorkant).

Rug en billen.

Hele lichaam.

3 – 12 mnd

1

1

1,5

1

1,5

8,5

1 – 2 jaar

1,5

1,5

2

2

3

13,5

3 – 5 jaar

1,5

2

3

3

3,5

18

6 – 10 jaar

2

2,5

4,5

3,5

5

24,5

volwassene

2,5

4

8

7

7

40,5


Een patiënt die gedurende 1 week, 1 x per dag zijn hele lichaam in moet smeren, heeft afgerond de volgende hoeveelheden crème of zalf nodig.

*Kind 3-12 maanden: 30 gram

*Kind 1-2 jaar: 50 gram

*Kind 3-5 jaar: 65 gram

*Kind 6-10 jaar: 85 gram

*Volwassene: 140 gram


Veel mensen met constitutioneel eczeem zijn bezorgd over bijwerkingen van dermatocorticosteroïden. Bezorgdheid over bijwerkingen kan van negatieve invloed zijn op de therapietrouw.

Vervolg en organisatie:

De uitgangspunten van samenwerking bij patiënten met CE zijn:

- Behandeling in de eerste lijn als het kan, in de tweede lijn als het nodig is;

- Eén hoofdbehandelaar, namelijk de huisarts, dermatoloog of bij kinderen de kinderarts.


De huisarts verwijst naar de dermatoloog/kinderarts bij onvoldoende reactie op de behandeling of wanneer het niet lukt om lokale corticosteroïden af te bouwen. De dermatoloog of kinderarts verwijst de patiënt terug, indien de behandeling door de dermatoloog of kinderarts geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts.


In de Indicatorgids Constitutioneel Eczeem van Zichtbare Zorg 2012 is gestructureerde voorlichting opgenomen als een van de kwaliteitsindicatoren voor behandeling van patiënten met CE.

Alle patiënten dienen op de hoogte te worden gesteld van het bestaan van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE). Deze patiëntenvereniging kan via groepsvoorlichting een rol spelen in onder meer informatievoorziening en lotgenotencontact. (www.vmce.nl)

Kwaliteitsindicatoren:

Indicatoren Constitutioneel eczeem

Alle richtlijndocumenten:

Patiënteninformatie:

Zie voor de patiënteninformatie: http://www.kindenziek.nl/constitutioneel-eczeem