NVK richtlijn: Helicobacter pylori-infectie bij kinderen van 0-18 jaar

Algemene informatie:

De richtlijn Helicobacter pylori-infectie is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Voorzitter van de werkgroep: mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts-MDL

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

28 juni 2012

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 21 juni 2012.

Doelgroep samenvatting:

De samenvatting is bedoeld voor:
Kinderartsen en arts-assistenten kindergeneeskunde in de tweede en derde lijn die patiënten behandelen van 0-18 jaar met (verdenking op) helicobacter pylori-infectie.
 

En gaat over:

Een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar met verdenking op een infectie met Helicobacter pylori (H. pylori) op basis van klachten.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
S. Heisterkamp en M.M.Tabbers

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Helicobacter pylori-infectie uit 2012 is gemaakt in 2012.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

H. pylori is een Gram-negatieve spiraalvormige bacterie. Kinderen worden in het algemeen op jonge leeftijd geïnfecteerd; de besmetting vindt meestal plaats van mens op mens en binnen het gezin. Ook drinkwater en sommige diersoorten zijn als besmettingsbron beschreven. 

Epidemiologie:

H. pylori-infectie is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van chronische gastritis en peptische ulcera. De infectie wordt vaak op jonge leeftijd, namelijk vóór de leeftijd van 10 jaar, verkregen. Naar schatting is 5-15% van de kinderen in westerse landen onder de 10 jaar geïnfecteerd.

Hoewel recente representatieve cijfers ontbreken, lijkt H. pylori-infectie een beperkte rol te spelen bij kinderen in Nederland.In de periode 2006-2008 is in Amsterdam onderzoek gedaan naar de prevalentie van H. pylori-infectie bij 850, grotendeels asymptomatische, kinderen van 6 maanden tot 18 jaar. Ongeveer 65% van deze kinderen was van allochtone afkomst. Uit deze gegevens blijkt dat de prevalentie van H. pylori-infectie tussen 25-28% ligt bij allochtonen en 5% bij autochtone kinderen. De meest recente gepubliceerde Nederlandse gegevens van kinderen uit de algemene bevolking dateren uit 1998. Er werd bij 1258 kinderen van 2-4 jaar uit Zuid-Holland een prevalentie gevonden van 1,2%, met een significant verschil tussen kinderen met twee Nederlandse ouders (0,5%) en kinderen met minimaal één niet-Nederlandse ouder (2,6%): p<0,001.

De WHO heeft een H. pylori-infectie omschreven als een klasse-I-carcinogeen. Aanwezigheid van een infectie geeft een zes- tot achtmaal grotere kans op H. pylori-gerelateerde maagkanker. Voorts is er een cumulatief risico van circa 10% op het ontwikkelen van een peptisch ulcus later in het leven. Om deze reden wordt een eenmaal gediagnosticeerde H.pylori-infectie altijd behandeld en gecontroleerd op eradicatie en bij falen van de eerste lijns therapie nogmaals behandeld met een nieuwe, andere tweede lijns therapie. Na eradicatie daalt de kans op het ontstaan van maagkanker en op het ontwikkelen van een ulcus. Alhoewel H. pylori-infectie herkend wordt als carcinogeen is het nut van een screeningsprogramma niet aangetoond.

Diagnostiek:

Anamnese

Er bestaat geen typisch symptomencomplex voor de initiële H. pylori-infectie bij kinderen; de besmetting kan geheel asymptomatisch verlopen. Soms kan H. pylori-infectie een rol spelen bij buikklachten bij kinderen. Maar over de symptomatologie bij een eenmaal verworven, chronische infectie bestaat nog steeds onzekerheid. Met name de causale relatie tussen H. pylori-infectie en chronische buikpijn is nog steeds niet bevestigd. Andere symptomen waarvan een relatie met H. pylori-infectie wordt verondersteld, zijn bijvoorbeeld anemie, dyspeptische klachten en gastro-oesofageale refluxziekte.

De prevalentie van H. pylori-infectie is bij kinderen met een verstandelijke beperking aanzienlijk hoger dan in de algemene populatie. Hoewel onderzoek betreffende H. pylori- infectie in deze populatie lastiger is en de symptomen van ulcuslijden, dyspepsie en refluxziekte moeilijker te duiden en dus klinisch te onderscheiden zijn, is verder onderzoek betreffende H. pylori-infectie bij verstandelijk beperkte mensen noodzakelijk om de oorzaak van de hoge prevalentie en de gevolgen van H. pylori-infectie bij hen in kaart te brengen.

Diagnostiek

Indicatie voor diagnostiek:

  • Als buikpijn niet anders te verklaren is en/of niet functioneel is en/of er sprake is van nachtelijke buikpijn en/of epigastrische pijn, kan overwogen worden om te testen op H. pylori-infectie. Allochtone kinderen met deze klachten kunnen laagdrempeligerworden getest.
  • Kinderen met refractaire ijzergebreksanemie en buikpijnklachten kunnen getest worden op H. pylori-infectie als er een gastroscopie wordt gedaan om andere oorzaken uit te sluiten.
  • Kinderen met een eerstegraads familielid met maagkanker kunnen getest worden op H. pylori-infectie, maar er is weinig bewijs dat dit zinvol is.
  • Kinderen met functionele buikpijn moeten niet getest worden op H. pylori-infectie, behalve als er een gastroscopie wordt gedaan om andere aandoeningen, zoals coeliakie, uit te sluiten.

Diagnostiek H. pylori-infectie algemeen
Het primaire doel van het diagnostisch onderzoek van gastro-intestionale symptomen is om de onderliggende oorzaak van de symptomen vast te stellen en niet om een H. pylori- infectie te diagnosticeren.

 

  • 13C-Ureum-ademtest
    De 13C-Ureum-ademtest is een goede keus voor het stellen van de diagnose H. pyloriinfectie bij kinderen van 6 jaar of ouder
  • Feces-antigeen test monoclonaal
    De feces-antigeen test (monoclonaal) is een betrouwbare test voor het stellen van de diagnose H. pylori-infectie en heeft bij kinderen <6 jaar de voorkeur boven de 13CUreum- ademtest.
  • Gastroscopie
    Een gastroscopie wordt alleen aanbevolen als bij een kind op basis van een niet-invasieve test H. pyloriis vastgesteld en de therapie heeft gefaald (zowel de eerste als tweede behandeling) en/of er alarmsymptomen zijn die kunnen wijzen op een andere onderliggende aandoening. Voor een gastroscopie is verwijzing naar een kinderarts MDL nodig.
  • Kweek, histologie en urease-sneltest
    Als er een indicatie is voor een gastroscopie, dan wordt aanbevolen om minimaal twee van de drie volgende testen uit te voeren om de diagnose H. pylori te stellen:
  1. histologie
  2. ureasesneltest
  3. kweek

Indien zowel de eerste als tweede empirische behandeling heeft gefaald, is de mening dat één van de twee testen een kweek moet zijn in verband met het bepalen van de gevoeligheid voor een doelgerichte behandeling. Bij het uitvoeren van een gastroscopie wordt aanbevolen om maagbiopten (antrum encorpus) in te zetten.

Er dient minimaal 2 weken na het beëindigen van de PPI therapie en 4 weken na het beëindigen van een antibioticumkuur gewacht te worden met het uitvoeren van op biopsie- gebaseerde en niet-invasieve tests voor H. pylori-infectie.

Niet-aanbevolen diagnostiek:

 

  • PCR: PCR in feces wordt niet aanbevolen omdat deze test (nog) niet valide genoeg is om H.pylori-infectie op te sporen en ook niet beschikbaar is in Nederland.
  • Serologie/urine/speeksel IgG: Testen gericht op het opsporen van antilichamen (IgG, IgA) tegen H. pylori-infectie inbloed, urine en speeksel zijn niet betrouwbaar en worden daarom afgeraden. 
  • Het gebruik van sneltesten, ook de monoclonale feces-antigeen sneltesten, wordt afgeraden.

Therapie:

Eerste keus eradicatie:

  • PPI + amoxicilline + clarithromycine


Tweede keus eradicatie:

 

  • PPI + amoxicilline + metronidazol


Doseringen volgens www.kinderformularium.nl (zie daar voor maximale doseringen):

 

 

  • PPI: omeprazol: 1 mg/kg/dag oraal in 1 dosis
  • amoxicilline : oraal bij 1-18 jaar: 50 mg/kg/dag oraal in 2 doses
  • clarithromycine: 15 mg/kg/dag oraal in 2 doses
  • metronidazol: 30 mg/kg/dag oraal in 3 doses


Het wordt aangeraden om triple therapie gedurende 7 dagen te geven.

In het zeldzame geval dat amoxicilline niet in aanmerking komt vanwege penicillineovergevoeligheid wordt verwijzing naar een kinderarts MDL aanbevolen.

 

Complicaties:

Complicaties van een chronische infectie met H. pylori zijn peptische ulcera waarbij de schattingen naar het vóórkomen van deze peptische ulcera op de kinderleeftijd uiteenlopen van 0,4 tot 12%. Een chronische infectie met H. pylori geeft een verhoogd risico op de ontwikkeling van adenocarcinomen en mucosa associated lymphoid tissue en (MALT)-lymfomen van de maag. Een éénmaal gediagnosticeerde H.pylori-infectie wordt om deze redenen altijd behandeld en gecontroleerd op eradicatie en zonodig alsnog geëradiceerd. Na eradicatie daalt de kans op het ontstaan van maagkanker en op het ontwikkelen van een ulcus. Alhoewel H. pylori-infectie herkend wordt als carcinogeen is het nut van een screeningsprogramma niet aangetoond.

Voorlichting:

Follow-up
Het wordt aanbevolen om 6-8 weken na de beëindiging van de therapie, een valide niet invasieve test te gebruiken om eradicatie te controleren, ook als iemand geen klachten(meer) heeft.

De 13C-Ureum-ademtest is de beste gevalideerde test om vast te stellen of H. pylori geeradiceerd is. Tweede keus is een monoclonale feces-antigeentest.

 

  • Alleen bij kinderen <6 jaar is een monoclonale feces-antigeentest te prefereren. Een sneltest wordt afgeradenvoor de follow-up.


Als een eerste therapie faalt, wordt een tweede therapie gegeven met de andere keus eradicatie therapie. Als deze ook faalt en/of er alarmsymptomen zijn,dan moet verwezen worden naar de kinderarts MDL voor een gastroscopie.

In het geval van een gastroscopisch vastgesteld ulcus bij een H. pylori-infectie is het
advies om na 6-12 maanden nog een keer te testen op H. pylori-infectie

 

Vervolg en organisatie:

De follow-up wordt door de behandelaar gedaan. In prinicipe kunnen kinderen in de eerste- en tweede lijn worden getest en behandeld. Indien de behandeling niet effectief is en/of er alarmsymptomen zijn, moet verwezen worden naar de derde lijn voor een gastroscopie.

Stroomdiagram: