NVK richtlijn: Laryngitis subglottica

Algemene informatie:

De richtlijn Laryngitis subglottica is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Voorzitter van de werkgroep: mw. drs. C.C. de Kruiff, kinderarts.
 

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

September 2012

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 11-04-2012

Doelgroep samenvatting:

De samenvatting is bedoeld voor artsassistenten kindergeneeskunde en kinderartsen.

En gaat over: De diagnostiek en behandeling van Laryngitis subglottica, richtlijn voor opvang in het eerste uur.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
A.M. van Wermeskerken, kinderarts.

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Laryngitis subglottica uit 2012 is gemaakt in 2012.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

Definitie

Laryngitis subglottica is een (virale) hoge luchtweginfectie door slijmvliesontsteking van een deel van de trachea, die zich kenmerkt door een blafhoest, inspiratoire stridor, heesheid en dyspnoe.

Epidemiologie:

Epidemiologie:

Meestal bij kinderen < 6 jaar; met name tussen ½ - 3 jaar, maar kan ook bij tieners voorkomen. Jongens vaker aangedaan dan meisjes. Vaker in herfst- en wintermaanden.


Verwekkers:

Meestal parainfluenza (75%), of respiratoir syncytiaalvirus (RSV), humaan metapneumovirus (hMPV), influenza-, adeno- en coronavirus, Mycoplasma pneumoniae

Differentiaal diagnose:

Differentiaal diagnose van de (acute) inspiratoire stridor (zie ook bijlage 2).

Bij een bovenste luchtwegobstructie is er sprake van een vernauwing in de luchtwegdiameter buiten de thoraxholte, zich uitend in een (inspiratoire) stridor en/of blafhoest. Een zowel in- als expiratoire stridor duidt op een ernstige vernauwing op glottisniveau of op een obstructie op de overgang extra-intrathoracaal of zelfs lager.

Infectieus:

  • Epiglottitis
  • Acute bacteriële laryngotracheitis
  • Virale laryngotracheïtis-bronchitis
  • Tonsillitis of peritonsillair abces
  • Retrofaryngeaal abces
     

Aspiratie:

  • Corpus alienum
     

Allergie:

  • Angioneurotisch oedeem
     

Anatomisch- of functionele afwijkingen (= aangeboren of verworven) waarbij bijv. superinfectie:

  • Congenitaal functioneel, bv stemband parese of -paralyse, laryngo-of tracheomalacie)
  • Congenitaal anatomisch, bv trachearing, hemangiomen, larynx-of tracheaweb, compressie van buitenaf (schildklier, slokdarm of lymfoom), vaatring
  • Verworven, bv stemband parese of –paralyse, postintubatieletsel (granulomen, stenose), trauma, (chronische) aspiratie,  inhalatie hete lucht

 

Klinische symptomen van epiglottitis en laryngitis subglottica:

 

Epiglottitis

Laryngitis subglottica

Pathofysiologie

Supraglottische obstructie

Subglottische obstructie

Stridor

Zacht en hoog

Luid

Blafhoest

Afwezig

Aanwezig

Slikklachten / speekselvloed

Aanwezig

Afwezig

Algemeen ziek zijn

Koortsend ziek

Gering, BLWL

Stemverandering

Gedempt

Hees

Koorts

Aanwezig

Subfebriel

Houdingsvoorkeur

Rechtop, iets voorover

Zit meestal stil

Geen voorkeur

Bewegingsonrust

 

Diagnostiek:

Anamnese

  • Voorgeschiedenis: prematuriteit, blafhoest, eerder stridoreus, allergieën (angio-oedeem), intubatie?
  • Ontstaan: acuut (enkele uren) / chronisch (enkele dagen)
  • Aard van stridor : (luid) / expiratoir (piepen)
  • Aspiratie: corpus alienum, inhalatie etsende stoffen, brand / rook?
  • Keelpijn / heesheid / slikken / kwijlen / hoe en wanneer voor het laatst gedronken?
  • Wat hebben de ouders / huisarts al gedaan: interventie / medicatie
  • Familie anamnese: andere kinderen / ouders met pseudocroup in VG of nu ziek
  • Vaccinatie status: Haemophilus Influenza type B?

 

Lichamelijk onderzoek

Bij verdenking op een (ernstig) bedreigde bovenste luchtweg/ verdenking epiglottitis, is in de keel kijken gecontraindiceerd! Interventies en handelingen die tot meer onrust kunnen leiden, zoals aspecten van het lichamelijk onderzoek, zijn ook gecontraindiceerd.

  • AH, HF, SaO2, Westleyscore, temp en RR alleen op indicatie.
  • Houding (voorover gebogen?), heesheid stem, speekselvloed/kwijlen, slikken
  • Respiratoire symptomen: blafhoest, in- en/of expiratoire stridor, dyspnoe (mogelijkheid tot praten, hulpademhalingspieren) auscultatie (kwaliteit ademgeruis, bijgeluiden).
  • Neurologische symptomen: onrust, bewustzijn, kan patient praten, hoesten, slikken?

 

Aanvullend  onderzoek

Hier is geen indicatie voor. Bij twijfel over de diagnose of ernstige/ persisterende of recidiverende problematiek dient een scopie overwogen te worden.

 

Westley Croup Score

Aantal punten per kenmerk

Kenmerk

0

1

2

3

4

5

Intrekkingen

geen

mild

matig

ernstig

 

 

Stridor

geen

met stethoscoop en/of bij opwinding

zonder stethoscoop en/of in rust

 

 

 

Cyanose (SpO2 < 92%)

geen

 

 

 

bij opwinding

in rust

Bewustzijn

normaal

 

 

 

 

verminderd

Ademgeruis

normaal

afgenomen

sterk afgenomen

 

 

 

 

Eerste handelingen:

Eerste handelingen

ABC en D stabiel?

  • Nee:   bel intensivist/anaesthesist en KNO-arts; volg APLS en schema Westleyscore > 5
  • Ja:  bepaal de aard van de (inspiratoire) stridor en probeer een werkdiagnose te stellen en ga naar vervolghandelingen. NB: Zuurstofbehoefte bij laryngitis subglottica is een alarmsignaal.

 

Therapie:

Mate van ernst

Westleyscore

 

 

Symptomen

 

 

Beleid

 

 

Mild

0 – 2

Incidenteel blafhoest, geen of milde stridor in rust, geen of milde intrekkingen

Bij Westleyscore ≤ 5*

 

Ø   Overweeg dexamethasondrank** 0,15 tot 0,6 mg/kg (max 15 mg) in een enkele gift.***

 

Ø   Afhankelijk van ernst en thuissituatie naar huis of observatie (≥ 2 uur )

 

 

Matig

3 – 5

Frequent blafhoest, hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen distress of agitatie

 

 

 

 

 

Ernstig

6 – 11

 

 

 

 

Frequent blafhoest, evidente stridor in rust, intrekkingen, ernstige distress en agitatie

Bij Westleyscore > 5

 

Ø   Breng omgeving en kind tot rust, minimale interventie; dwz geen invasieve diagnostiek / behandeling tenzij strict nodig.

 

Ø   Geef dexamethasondrank 0.6 mg/kg ** (max 15 mg) in een enkele gift.

 

Ø   Overweeg adrenaline verneveling 5 mg 1:1000 

 

Bij Westleyscore > 7: geef adrenaline; er is dan ook sprake van zuurstofbehoefte en/of een verlaagd bewustzijn. Adrenaline kan dan intubatie uitstellen of afwenden

 

Ø   Minimaal 2 uur observeren en kliniek objectiveren door middel van Westleyscore.

 

Ø   Overweeg zuurstoftoediening bij O2sat < 95%, maar niet als agitatie hierdoor toeneemt; dan evt.

‘blow by’ zuurstof geven door zuurstofslang bij

neus /mond te houden

 

 

 

 

 

 

Dreigend respiratoir falen

12 – 17

 

 

 

 

Blafhoest, hoorbare stridor in rust (minder dan bij ernstige vorm), intrekkingen, lethargie/uitputting/ver minderd bewustzijnsniveau

Dexamethason p.o kan al vanaf 1 uur na gift werken; in het algemeen binnen 2-4 uur, met lange halfwaardetijd

Adrenaline werkt max. 2 uur

 

* Bij een Westleyscore ≤ 2:             Dexamethason biedt bewezen voordeel met betrekking tot de noodzaak tot terugkeer naar het ziekenhuis (NNT = 12.6 (95% BI 8–13), economische kosten en symptoomscores op de 1e dag na behandeling, en daarmee gerelateerde stress en slaaptekort van ouders en kinderen (Nivo A1/1).

** Budesonide verneveling 2 mg:   toediening van dEquivalent (Nivo A1/1), kan gebruikt worden als orale examethasondrank niet mogelijk is, of samen met adrenalineverneveling (zodat je geen dexamethasondrankhoeft te geven bij ernstige dyspnoe).

***Dexamethason 0,15 mg/kg:       Is mogelijk vergelijkbaar effectief (Nivo B2) aan de dosering van 0,6 mg/kg.


dexamethason versus budesonide en 109; bij welke westley score dexamethason geven?

 

 Indicatie voor opname

Absoluut:            

  • Significante dyspnoe, intrekken en / of stridor in rust die langer dan 2-4 uur na behandeling met   dexamethason recidiveert of persisteert.
  • Onrust
  • Persisterende zuurstofbehoefte (transcutane saturatie <95%)


Relatief:                  

  • Patiënt is niet (makkelijk) in staat naar het ziekenhuis terug te keren
  • Verzorgers zijn niet in staat om kind adequaat te observeren
  • Significante angst / stress bij ouders
  • Terugkerende bezoeken aan SEH
  • Voorgeschiedenis met respiratoïre insufficiëntie bij laryngitis

 

Overleg met een afdeling voor kinderintensive care wordt geadviseerd bij

  • Persisterende Westleyscore van ≥ 11
  • Dreigende respiratoire insufficiëntie / persisterende lage saturaties < 95% / hoge zuurstofbehoefte
  • Verlaagd bewustzijn en/of uitputting
  • Onvoldoende tot geen reactie op corticosteroïden na 2-4 uur.
  • Noodzaak tot vernevelen adrenaline ³ 2x binnen 1 uur.

 

Druppel/contact-isolatie

Bij opname van een patiënt met verdenking virale laryngitis subglottica dient druppel/contact-isolatie te worden toegepast; dat wil zeggen dat de patiënt op een eenpersoonskamer verpleegd moeten worden of eventueel samen met andere patiënten met dezelfde verwekker. Personen die de kamer ingaan dienen een goed sluitend mond- en neusmasker te dragen, en een schort en handschoenen bij contact met de patiënt.

Voorlichting:

Bij ontslag:

Wanneer het kind naar huis ontslagen kan worden moet aan ouders uitgelegd worden:

  • Het self limiting karakter van de aandoening
  • ndien de stridor langer dan een week blijft bestaan: contact opnemen met de huisarts.
  • Bij toename van klachten contact opnemen met SEH voor overleg.
  • Bij ernstige toename van klachten (ernstige benauwdheid, cyanose, agitatie): 112 bellen
  • Zo nodig kan na onvoldoende respons na 24-48 uur een 2e gift dexamethason overwogen worden, in de praktijk blijkt dit meestal niet nodig.
  • Stomen heeft geen meetbaar positief effect laten zien in studies