: Asplenie, preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en

Algemene informatie:

De richtlijn preventie van infecties bij mensen met hypo- en Asplenie is ontwikkeld op initiatief van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding.

Op initiatief van:

LCI/RIVM

Datum publicatie:

februari 2012

Laatste revisie:

2018

Status:

De richtlijn is mede ontwikkeld door leden van de NVK sectie pediatrische infectieziekte en immunologie.

Nadere informatie:

Meest recente versie van de richtlijn: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/asplenie

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor kinderartsen en arts-assistenten kindergeneeskunde en gaat over preventie van infecties bij kinderen met een (functionele) hypo- of asplenie. Dit zijn [p13]:
 

  1. kinderen bij wie de milt operatief verwijderd is
  2. kinderen met een congenitale asplenie (zeldzaam)
  3. kinderen met een functionele hypo- of asplenie ten gevolge van een onderliggend lijden of specifieke behandelingen (zie onderstaande tabel) De aanbevelingen in deze richtlijn gelden niet zonder meer voor alle patiënten met één van de aandoeningen in onderstaande tabel, aangezien het niet altijd duidelijk is of er daadwerkelijk sprake is van functionele asplenie. Bij patiënten met sikkelcelanemie, na een miltinfarct of na bestraling van de milt, is de kans op functionele asplenie zo groot is dat huidige aanbevelingen voor deze groepen wel van toepassing zijn. Voor andere onderliggende ziekten die een functionele asplenie kunnen veroorzaken, adviseren wij nog niet om alle patiëntengroepen met een potentiële hyposplenie standaard te vaccineren en antibiotica te geven, maar dit per geval te evalueren.
     

Tabel. Aandoeningen met risico op functionele asplenie 
 

Cardiaal

Congenitale cyanotische hartziekten

 

Gastro-intestinaal

Coeliakie met of zonder dermatitis herpetiformis*

Inflammatoire darmziekten (vooral colitis ulcerosa)

 

Leverziekten

Cirrose met of zonder portale hypertensie*

Chronische actieve hepatitis

 

Hematologisch

Sikkelcelziekte*

Andere hemolytische anemieën met extreme bloedaanmaak

Primaire thrombocythemie

 

Auto-immuun

Vasculitis (miltinfarct)*

Systemische lupus erythematodus of discoïde lupus erythematodus*

Reumatoide arthritis

 

Infiltrerend

Sarcoidose

Amyloidose

 

Vasculair

 

Miltarterieocclusie

Miltvenetrombose

Arteria coeliaca trombose

 

Overig

Graft versus host-reactie

Stamceltransplantatie*

Hoge dosis steroïden

Miltbestraling (Ziekte van Hodgkin)*

Hivinfectie met laag aantal CD4-cellen

 

* = Eén van de meer gebruikelijke oorzaken van functionele asplenie

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd gemaakt door: Leontien van der Aa en Merijn Bijlsma

Versieinfo samenvatting:

Maart 2014

Definities:

Personen zonder (functionele) milt hebben een sterk verhoogd risico op ernstig verlopende infecties, vaak aangeduid met ‘Overwhelming Postsplenectomy Infection’ (OPSI, in het Nederlands ook wel aangeduid als Post Splenectomie Sepsis, PSS) [p11]

Epidemiologie:

De milt heeft een belangrijke functie bij de afweer tegen infecties. Elk jaar worden in Nederland ongeveer 1000 splenectomieën verricht. Daarnaast is zeer zelden de milt afwezig vanaf de geboorte. Bij anderen is door onderliggend lijden sprake van een functionele asplenie.

Personen zonder (functionele) milt hebben een sterk verhoogd risico op ernstig verlopende infecties, de incidentie hiervan wordt geschat op 2-5 per 1000 patiënten zonder (functionele) milt per jaar met een mortaliteit van 50-70%. [p11]  

De pneumokok is de belangrijkste verwekker van postsplenectomie-infecties en zou tot wel 90% van alle infecties veroorzaken. Een infectie met Escherichia coli bij pasgeborenen met congenitale asplenie kan fulminant verlopen. Dit geldt ook voor een malaria-infectie met Plasmodium-species en babesiosis na een tekenbeet, vooral in endemische gebieden in de VS en Capnocytophaga canimorsus-infectie na een honden- of kattenbeet.

Preventie:

Zowel vaccinatie als antibioticaprofylaxe zijn belangrijke aspecten van de infectiepreventie bij asplenie en dienen beide te worden uitgevoerd. (zie onderstaande tabel voor dosering etc [p7])

Vaccinaties

  • Indien mogelijk het volledige vaccinatieschema afronden minimaal 2 weken vóór splenectomie. Indien vaccineren vóór de ingreep niet mogelijk is, dan pas minimaal 2 weken na de ingreep starten.
  • Influenzavaccinatie wordt jaarlijks gegeven tijdens de daarvoor gebruikelijke periode.
  • Vaccinatie met geconjugeerde vaccins heeft de voorkeur boven vaccinatie met polysaccharidevaccins. Indien beide vaccins worden geadviseerd, starten met het conjugaatvaccin.
  • Bij het gebruik van immuunonderdrukkende medicatie of bij immuno-incompetenten dient overlegd te worden met een deskundige.
  • Voor mensen die in het verleden splenectomie hebben gehad en nog niet zijn gevaccineerd: alsnog toedienen.
  • Voor mensen die in het verleden al vaccinaties hebben gehad voor deze indicatie: alsnog ontbrekende vaccinaties inhalen.
  • Er kunnen meerdere vaccinaties tegelijkertijd gegeven worden, mits in verschillende ledematen c.q. spiergroepen.
  • De vaccinaties worden intramusculair toegediend. Bij mensen met stollingsstoornissen of mensen die antistolling gebruiken, dient (diep) subcutaan gevaccineerd te worden.
     

Antibiotica profylaxe

Aangezien vaccinaties geen volledige bescherming bieden wordt tevens geadviseerd om kinderen met een (functionele) asplenie antibiotische profylaxe te geven.

  • Kinderen gebruiken dagelijks antibiotische profylaxe tot leeftijd van 12-16 jaar, maar minimaal gedurende 2 jaar.
  • Bij patiënten met verminderde afweer dient overleg met een deskundig specialist gevoerd te worden over continuering profylaxe.
  • Patiënten met een doorgemaakte OPSI (‘Overwhelming Postsplenectomy Infection’, in het Nederlands ook wel aangeduid als Post Splenectomie Sepsis, PSS), dienen bij voorkeur dagelijks antibiotica te blijven gebruiken.


Maatregelen bij reizen

  • Voor gedetailleerde reisadvisering verwijzing naar deskundige persoon of instantie, aangesloten bij de Landelijke Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR).
  • Bij reizen naar malariagebieden nauwgezet maatregelen opvolgen om muggensteken te voorkomen. Zorgvuldige toepassing van malariaprofylaxe is belangrijk.
     

Alertheid op tekenbeten bij reizen, in het bijzonder naar bosrijke gebieden in het oosten van de Verenigde Staten van Amerika.

Overzichtstabel preventieve maatregelen voor hypo-/asplenie bij kinderen 

Tabel 1. Preventieve maatregelen bij kinderen met hypo/asplenie
 

Leeftijd bij diagnose

2-6 mnd

7-11 mnd

12-23 mnd

2-5 jr

6-16 jr

Opmerkingen

Vaccinaties

PVCa

 

3 maalb

 

 

3 maalc

 

 

2 maald

 

 

2 maalef

 

1 maalf (inhalen)

 

PPV-23

-

-

-

Bij 24 mnd, na 3 jr herhalen, vervolgens na 5 jr

Iedere 5 jr herhalen

 

Hib

4 maalb

3 maalc

1 maal

1 maal (inhalen)

1 maal (inhalen)

 

NeisVac-C

3 maal +booster in 2e levensjr

2 maal + booster in 2e levensjr

1 maal

1 maal

1 maal (inhalen)

Aanvullend vaccin bij reizen naar risicogebieden

(A,C,W135,Y)

Influenzag

-

Jaarlijks

Jaarlijks

Jaarlijks

Jaarlijks

 

Antibioticaprofylaxe

Feneticilline

10-20 mg/kg/dag (in 2 doses)

10-20 mg/kg/dag (in 2 doses)

2dd 125 mg

2dd 125 mg

2dd 250 mg

tot 12e-16e levensjaar

Bij allergie:

azitromycine 10mg/kg 3x/wk of claritromycine 7,5 mg/kg 1dd


PCV = pneumokokken-conjugaatvaccin, PPV-23 = 23-valent pneumokokken-polysaccharidevaccin, Hib = H. influenzae groep b, NeisVac-C = meningokokken groep C
a  het conjugaatvaccin dat bescherming biedt tegen de meeste serotypen heeft de voorkeur
b  op leeftijd van 2, 4 en 11 mnd
c  op dag 0, na 1 maand en na 6 mnd
d  met interval van 2 mnd
e met interval van 1 mnd
f bij voorkeur 2 mnd vóór PPV-23
g  Influenzavaccin is niet geregistreerd < 6 maanden, richtlijnen rond offlabelgebruik hanteren; een eerste influenzavaccinatie bij kinderen < 6 jaar dient 1-malig na 1 maand herhaald te worden. De jaren daarop volstaat 1 griepvaccinatie.

Diagnostiek:

Bij mensen met een functionele asplenie kan een uitstrijkje van het perifere bloed met aanwezige howell-jollylichaampjes een aanwijzing zijn voor functionele asplenie. De afwezigheid van howell-jollylichaampjes sluit een functionele asplenie echter niet uit. Met beeldvorming door middel van miltechografie is niet vast te stellen of iemand een al dan niet goed functionerende milt heeft. Miltscintigrafie (gouden standaard) biedt deze mogelijkheid wel, maar is zeer invasief. In specifieke gevallen kan dit echter wel uitkomst bieden.[p14]

Therapie:

Antibiotica bij infectie

Patiënten met (functionele) asplenie dienen bij de eerste tekenen van infectie direct (< 1 uur) te starten met antibiotica, die zij continu op voorraad hebben en waarvan zij de eerste gift bij zich moeten hebben. Bij koorts moeten zij zich altijd bij een arts melden voor klinische beoordeling.

Honden- en/of kattenbeten

  • Wond direct reinigen en zo snel mogelijk door de arts laten beoordelen.
  • Direct starten met antibiotica.
     

Antibiotica bij kinderen met hypo-/asplenie

Voorlichting:

Alle patiënten met (functionele) asplenie dienen goed op de hoogte te zijn van de risico’s die ze lopen. Het dragen van een medisch paspoort, medic alert of SOS-plaatje en vaccinatiebewijs kan helpen bij adequate behandeling. [p6]

Alle richtlijndocumenten: