NVK richtlijn: Astma bij kinderen

Algemene informatie:

De richtlijn Astma bij kinderen is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Voorzitter van de werkgroep: E.J. van de Griendt, kinderarts-pulmonoloog.
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op initiatief van:

NVK/PROVA

Datum publicatie:

oktober 2013

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 12-06-2013.

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting is bedoeld voor: kinderartsen, kinderlongartsen, verpleegkundig specialisten werkzaam binnen de kinderlongziekten, en zij die in opleiding zijn voor een van deze specialismen.
En gaat over: astma bij kinderen, namelijk diagnostiek, primaire preventie, niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling, keuze van voorzetkamers bij de behandeling, de behandeling van acuut astma, behandeling bij adolescenten, moeilijk behandelbaar astma, organisatie van zorg, monitoring en zelfmanagement

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
Erik-Jonas van de Griendt en Mariska Tuut

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Astma bij kinderen uit 2013 is gemaakt in 2013.
Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

De onderstaande begrippen worden alsvolgt gedefinieerd:

  • Astma: de diagnose astma wordt gesteld bij patiënten die periodiek klachten hebben van dyspnoe, piepen op de borst en/of (productief) hoesten. reversibiliteit na bronchusverwijding ondersteunt de diagnose en is obligaat voor de diagnose bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspnoe of piepen op de borst.
  • Exacerbatie: opvlamming van bekend astma waarbij een door de kinder(long)arts voorgeschreven stootkuur prednisolon noodzakelijk was, al dan niet tijdens een ziekenhuisopname.
  • Geschreven astma actieplan (written action plan): systematisch schriftelijk stappenplan voor onderhoudsmedicatie en noodmedicatie bij lichte, matige en ernstige exacerbatie van astma, gepersonaliseerd voor de patiënt.

 

 

Volledige ziektecontrole wordt gedefinieerd als:

  • Geen symptomen overdag
  • Niet ontwaken door astma ’s nachts
  • Geen noodzaak voor ‘zo nodig’ medicatie (SABA)
  • Geen exacerbaties
  • Geen beperking in activiteiten, inclusief inspanning
  • Normale longfunctie (in de praktijk FEV1 >80% van voorspeld of van ‘personal best’)
  • Minimale bijwerkingen van medicatie
 

Moeilijk behandelbaar astma (‘problematisch ernstig astma’) wordt gedefinieerd als persisterende symptomen en/of frequente exacerbaties ondanks behandeling in stap 4 of 5 van het medicatieschema.
 

Afkortingen

  • ACQ: Asthma Control Questionnaire
  • ACT: Asthma Control Test
  • c-ACT: child-Asthma Control Test
  • DPI: droogpoederinhalator
  • FeNO: fractie stikstofmonoxide in de uitgeademde lucht
  • FEV1: forced expiratory volume in 1 seconde
  • ICS: inhalatiecorticosteroïden
  • LABA: langwerkende β2-agonisten
  • pMDI: pressurized metered dose inhaler (dosisaerosol)
  • SABA: kortwerkende β2-agonisten
  • VCD: vocal cord dysfunction

 

Epidemiologie:

  • Episodisch viraal piepen heeft een gunstige prognose, vooral als het voor de leeftijd van 2 jaar is ontstaan
  • Astma bij kinderen komt veel voor, de prevalentie is 5 à 10%

Preventie:

  • Borstvoeding heeft een potentieel beschermend effect en wordt daarom aanbevolen
  • Ontraad alle vormen van rookblootstelling
  • Er is onvoldoende bewijsvoor aanbevelingen op het gebied van vermijding van inhalatieallergenen in huis, hypoallergene zuigelingenvoeding, voedingssupplementen tijdens de zwangerschap, immuuntherapie en probiotica ter preventie van astma.

Differentiaal diagnose:

  • Overweeg in de differentiële diagnose van astma de diagnose disfunctionele ademhaling bij kinderen en adolescenten met aanvallen van benauwdheid die vergezeld gaan van specifieke symptomen (kortademigheid, druk op de borst, duizeligheid, tremoren en paresthesieën) en die niet goed reageren op luchtwegverwijding.
  • Overweeg flexibele laryngoscopie tijdens een benauwdheidsaanval die verdacht lijkt voor VCD.
  • Klinische aanwijzingen voor een alternatieve diagnose voor kinderen met piepen (verschijnselen die doorgaans niet gevonden worden bij astma), zie onderstaande tabel

Anamnese

Mogelijke diagnose

Symptomen aanwezig direct vanaf de geboorte of perinataal longprobleem

Cystische fibrosis (CF); chronische longziekte van de neonaat (CLD); primaire ciliaire diskinesie (PCD); aanlegstoornis*

Familieanamnese van bijzondere longziekte

CF; neuromusculaire aandoening

Ernstige bovenste luchtweginfecties

Afweerstoornis; PCD

Klachten en symptomen

 

Persisterende productieve hoest

CF; bronchiectasie; bronchitis; recidiverende aspiratie; afweerstoornis; PCD; aanlegstoornis*

Excessief spugen

Gastroesofageale reflux ziekte (GERD) (al dan niet met aspiratie)

Dysfagie

Slikstoornis (al dan niet met aspiratie)

Benauwd en licht in het hoofd en perifere tintelingen

Hyperventilatie/disfunctionele ademhaling

Inspiratoire stridor

Trachea- of larynxprobleem

Abnormaal stemgeluid (evt bij huilen)

Larynxprobleem

Focale afwijkingen (auscultatie)

Aanlegstoornis; post-infectieus; bronchiectasie; tuberculose

Clubbing / horlogeglasnagels

CF; bronchiectasie

'Failure to thrive'

CF; afweerstoornis; GERD

Onderzoeksbevindingen

 

Focale of persisterende radiologische afwijkingen

Aanlegstoornis; CF; post-infectieus; recidiverende aspiratie; corpus alienum; bronchiectasie; tuberculose

*aanlegstoornis: ook vaatring, tracheamalacie, bronchomalacie

 

 

Diagnostiek:

Bij kinderen met verdenking op astma is de diagnostiek gericht op:

  • De aanwezigheid van klinische verschijnselen in anamnese en lichamelijk onderzoek. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in verschijnselen die de diagnose astma waarschijnlijker en onwaarschijnlijker maken (zie onderstaande tabel)
  • Zorgvuldige overweging van alternatieve diagnoses

 

 

Klinische verschijnselen diagnose astma waarschijnlijker maken

  • Meer dan een van de volgende symptomen: piepen [kernsymptoom], hoesten, kortademigheid of benauwdheid, vooral als deze symptomen:

• Vaak voorkomen en terugkeren

• Het ergst zijn ’s nachts

• Optreden in reactie op inspanning of andere prikkels zoals blootstelling aan allergenen, sigarettenrook, koude of vochtige lucht, of bij emoties of slappe lach

  • Voorgeschiedenis met atopische aandoening
  • Familie anamnese van atopische aandoening en/of astma
  • Piepend verlengd expirium bij auscultatie
  • Anamnese van duidelijke verbetering van symptomen of longfunctie in reactie op adequate therapie

Klinische verschijnselen die diagnose astma minder waarschijnlijk maken

  • Alleen symptomen ten tijde van verkoudheid/bovenste luchtweginfectie
  • Alleen hoesten; piepen of kortademigheid afwezig
  • Langer durende productieve hoest in de anamnese
  • Klachten van duizeligheid, lichtheid in het hoofd, tintelingen in handen of voeten en rond de mond
  • Bij herhaling normaal lichamelijk onderzoek ten tijde van symptomen
  • Normale longfunctie ten tijde van symptomen
  • Geen respons op proefbehandeling
  • Klinische verschijnselen die passen bij een andere diagnose

  Na anamnese en lichamelijk onderzoek kan een patiënt meestal worden ingedeeld in een van de onderstaande groepen:

  1. Hoge waarschijnlijkheid: diagnose astma aannemelijk
  2. Intermediaire waarschijnlijkheid: diagnose onzeker
  3. Lage waarschijnlijkheid: waarschijnlijk andere diagnose dan astma

Bij een intermediaire waarschijnlijkheid wordt longfunctieonderzoek (reversibiliteit FEV1) aanbevolen bij kinderen die hiertoe in staat zijn. Bij niet significante reversibiliteit wordt onderzoek naar sensibilisatie voor inhalatieallergenen overwogen. FeNO heeft geen plaats in de diagnostiek van astma.

De diagnose astma is een klinische diagnose, gesteld op herkenning van een karakteristiek patroon van terugkerende symptomen, in afwezigheid van een andere verklaring.

Eerste handelingen:

Praktische handeling bij acuut astma:

  • Saturatie ≤ 94%: geef zuurstof
  • Saturatie > 94 %: bronchusverwijding met voorzetkamer (juiste voorzetkamer/techniek)
  • Salbutamol: 4 - 8 inhalaties à 100 µg
  • Ipratropiumbromide (min. 2 x geven i.c.m. salbutamol): 4 inhalaties à 20 µg
  • Saturatie ≤ 94 %: bronchusverwijding met een vernevelaar met O2 8 L/min (juiste techniek, zie [NVK richtlijn acuut astma, bijlage 3])
  • Salbutamol: ≤ 4 jr: 2,5 mg/dosis, > 5 jr: 5,0 mg/dosis
  • Ipratropiumbromide: ≤ 4 jr: 0,25 mg/dosis, > 5 jr: 0,5 mg/dosis (minimaal 2 x geven i.c.m. salbutamol)
  • Een (ernstig) benauwd kind wordt zo vaak als nodig tot continu behandeld met een vernevelaar met salbutamol en (minimaal) tweemaal ipratropiumbromide bij de eerste inhalaties
  • Na 1 à 2 maal inhaleren en onvoldoende effect: start laagdrempelig prednisolon (bij voorkeur drank voor kleine kinderen) 1-2 mg/kg in 2 dd gedurende 3-5 dagen (max. 40-60 mg/dag)
  • Bij verdenking anafylaxie: geef adrenaline i.m. 0,01 mg/kg/dosis (tot 30 kg) max. 0,3 mg
  • Overweeg magnesiumsulfaat i.v. na onvoldoende effect van 3 vernevelingen 40 mg/kg, in 15 minuten i.v. (max. 2 gram)
  • Bij levensbedreigend astma / onvoldoende verbetering: start salbutamol continu i.v.

 

Therapie:


Niet-medicamenteuze behandeling

  • Stimuleer obese patiënten met astma het gewicht te reduceren om de algehele gezondheid en de astmacontrole te verbeteren
  • Bij aangetoonde sensibilisatie kan een pakket van maatregelen om huisstofmijtexpositie te verminderen helpen
  • Laat de patiënt bij een duidelijke reactie op expositie aan dierlijk allergeen of bij moeilijk behandelbaar astma blootstelling zo veel mogelijk vermijden
  • Probeer patiënten alle vormen van rookblootstelling te laten vermijden. Ouders en kinderen krijgen voorlichting over schadelijke effecten van roken
  • Luchtreinigers/ionisatoren zijn niet aan te raden voor de behandeling van astma
  • Er is geen plaats voor routinematige influenzavaccinatie bij alle kinderen met astma
  • Gezinstherapie is geen standaard aanvulling op medicamenteuze behandeling van kinderen met astma, maar kan in individuele gevallen bijdragen aan het verminderen van psychosociale gevolgen van astma
  • Er is onvoldoende bewijs voor aanbevelingen op het gebied van visolie en vetzuren, elektrolyten, luchtverontreiniging binnenshuis, acupunctuur, Buteyko ademhalingstechniek, (Chinese) kruiden, hypnose en ontspanningstherapieën en homeopathie
     

Medicamenteuze behandeling

  1. Start behandeling in de stap die het meest past bij de klinische inschatting van de ernst
  2. Streef naar spoedige ziektecontrole
  3. Behoud ziektecontrole door:
  • Step-up als het nodig is
  • Step-down als het mogelijk is
     

Het medicatieschema is opgenomen bij de paragraaf stroomdiagram.

Startdoseringen van inhalatiecorticosteroïden zijn opgenomen in onderstaande tabel:

ICS*

Dosering (µg)†

Beclomethason

2 dd 200

Beclomethason extra fijn

2 dd 100

Budesonide

2 dd 200

Fluticason

2 dd 100-125

Ciclesonide

1 dd 160

Niet alle preparaten zijn voor alle leeftijden geregistreerd; raadpleeg voor registratieleeftijden en label het Kinderformularium

Inspanningsastma is meestal een uiting van onvoldoende ziektecontrole. De onderhoudsbehandeling met ICS wordt gecontroleerd en zonodig bijgesteld. Bij inspanningsastma wordt kort voor inspanning een SABA gegeven. Bij kinderen met inspanningsgebonden klachten en gebruik van ICS, kunnen LABA’s of leukotrieenreceptorantagonisten overwogen worden.

Afbouwen van de medicamenteuze behandeling:

  • Bij afbouwen van de medicatie is regelmatige controle door een behandelaar belangrijk. Bij het bepalen van het afbouwbeleid is het van belang rekening te houden met de ernst van de astma, mate van ziektecontrole, bijwerkingen van medicatie, duur van de behandeling, behandelresultaat en patiëntenvoorkeuren.
  • Het doel is patiënten een goede controle te laten behouden met een zo laag mogelijke onderhoudsdosering ICS. Het afbouwen van de dosis gebeurt langzaam omdat de astmacontrole bij verschillende doseringen langzaam kan verslechteren. Het afbouwen wordt elke 3 maanden heroverwogen, waarbij de dosis telkens stapsgewijs (bijv. 25-50%) wordt verminderd.


Inhalatoren en voorzetkamers
Acuut astma: Kinderen (en volwassenen) met milde tot matig ernstige exacerbaties worden behandeld met een dosisaerosol (pMDI) met voorzetkamer.

Stabiel astma: Voor kinderen vanaf 6 jaar met stabiel astma is een dosisaerosol met voorzetkamer even effectief als een droogpoederinhalator (DPI). Bij de keuze voor een toedieningsvorm wordt een afweging gemaakt op basis van gebruiksgemak en individuele effectiviteit; bij middelen met gelijke geschiktheid kiezen voor goedkoopste variant.

Voorzetkamers:

  • De keuze van voorzetkamer kan worden bepaald door de keuze van het medicament
  • Als de patiënt de voorzetkamer niet goed kan gebruiken, wordt een alternatief gezocht
  • De patiënt moet het gebruik van de voorzetkamer aan de behandelaar kunnen demonstreren
  • Evalueer en controleer de inhalatietechniek bij voorschrijven nieuwe inhalator, de eerstvolgende controle en daarna minimaal jaarlijks
  • Besteed aandacht aan de eigen voorkeur, zeker bij adolescenten, ter bevordering van  therapietrouw

Complicaties:

  • Voor bijwerkingen medicatie wordt verwezen naar het kinderformularium
  • Bij chronisch gebruik van ICS wordt lengtegroeicontrole aangeraden
  • Zie voor moeilijk behandelbaar astma de richtlijn

Voorlichting:

  • Astma is een chronische aandoening die gepaard gaat met remissies en exacerbaties
  • De belangrijkste uitlokkers worden besproken (algemeen en geindividualiseerd voor de patiënt)
  • Geef simpele, mondelinge en geschreven instructie over de werking en toepassing van medicatie. Leg het belang van trouwe inname bij onderhoudsbehandeling uit.
  • Bespreek werk- en carrièrekeuzes met adolescenten met astma
  • Stimuleer ouders geleidelijk de verantwoordelijkheid over te dragen aan hun tiener met astma
     
Zelfmanagement (richtlijnen pagina)
  • Geef korte, eenvoudige educatie die aansluit bij de behandeldoelen.
  • Voor ontslag moet een opgenomen patiënt een geschreven actieplan krijgen uit handen van een behandelaar met expertise op het gebied van astmamanagement
  • Door astma-educatie wordt het actieplan meer ‘eigen’/ gepersonaliseerd.
  • Herhaalrecepten via een elektronisch voorschrijfsysteem geven een aardige indruk van therapietrouw – vraag zo nodig een apotheekhistorie op.
  • Stel vragen met een open einde zoals ‘als we één ding beter zouden kunnen maken voor je astma, wat zou dat dan moeten zijn?’. Dit kan helpen voor een meer patiënt-gecentreerde agenda
  • Luister actief en reageer op zorgen en doelen van de patiënt
  • Overweeg herinneringsstrategieën of geheugensteuntjes
  • Roep patiënten op die afspraken missen

Vervolg en organisatie:

Vervolg
Minstens op jaarlijkse basis wordt vastgelegd:

  • Aantal exacerbaties, orale corticosteroïdkuren, antibioticumkuren en gemiste tijd op school of dagverblijf
  • Longfunctie met reversibiliteit
  • Inhalatietechniek
  • Astma symptoom score (bijv. c-ACT, ACT of ACQ)
  • Therapietrouw
  • Gebruik van geschreven of gepersonaliseerd actieplan
  • Blootstelling aan sigarettenrook
  • Groei (lengte en gewicht)


Regelmatige monitoring met behulp van bronchoprovocatietesten leidt niet tot betere astmacontrole.

Het monitoren van astma met behulp van FeNO metingen kan niet worden aanbevolen in de praktijk, en zou alleen moeten plaatsvinden in het kader van onderzoek.

 

Organisatie
Voor de organisatie van zorg wordt verwezen naar de zorgstandaard astma kinderen en jongeren en de landelijke transmurale afspraken. 
 

Een goede transitie is belangrijk voor alle adolescenten met astma, onafhankelijk van de ernst van het astma. Transitie wordt ter sprake gebracht als proces, en niet pas vlak voor de overdracht naar volwassen zorg. Transitie begint vroeg, wordt gepland en betrekt de jongere. Transitie moet aansluiten bij kalender- en ontwikkelingsleeftijd.

Stroomdiagram:

Diagnostiek



Medicatieschema


 


* LABA altijd in een combinatiepreparaat met ICS, salmeterolcomponent: 2 dd 25-50µg of formoterolcomponent 2 dd 6-12 µg (geregistreerd vanaf 4 respectievelijk 6 jaar)

 

 ** : Het voorschrijven van omalizumab wordt voorbehouden aan een astma-expert. noot comorbiditeit (allergische rhinitis): de werkgroep wijst op de samenhang van allergische neusklachten en bronchiale hyperreactiviteit (common airway concept); zie de internationale richtlijn.