extern: Hoofd-/hersenletsel, opvang van patiënten met licht traumatisch

Algemene informatie:

De richtlijn Hoofd-/hersenletsel is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN).
Voorzitter van de werkgroep: dr. G. Hageman, neuroloog.
Door NVK gemandateerde vertegenwoordiger in de werkgroep:
mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog.

De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten 

in het kader van het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).

Op initiatief van:

NVN/CBO

Datum publicatie:

2010

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 09-02-2011.

Nadere informatie:

De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting is bedoeld voor arts-assistenten kindergeneeskunde en kinderartsen die betrokken zijn bij de opvang van kinderen met licht schedel/hersenletsel.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd gemaakt door:
A. Bos en M. Bijlsma.

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Hoofd- en hersenletsel uit 2010 is gemaakt in 2013.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

Kind: Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden. 

Licht traumatisch hoofd/hersenletsel: Letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht, waarbij voldaan wordt aan de volgende criteria:

  • Glasgow Coma Scale score bij het eerste onderzoek 13-15
  • Indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten
  • Indien posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur


Patiënten met traumatisch hoofdletsel die niet voldoen aan de gradering van licht traumatisch hoofd/hersenletsel,voldoen per definitie aan de criteria voor matig (EMV 9-12) of ernstig (EMV < 9) hersenletsel.  

Kindercontusie:

Klinische verslechtering in de eerste periode na het trauma. Het meest waarschijnlijk is er sprake van activatie van n. trigeminusvezels in aangezicht, schedel, dura en cortex door het trauma. Deze posttraumatische activatie van de trigeminovasculaire reflex leidt binnen enkele uren tot cerebrale hyperaemie door perivasculaire vaatverwijdende peptiden. Deze zogenaamde kindercontusie treedt vooral op in de eerste 24 uur na het trauma. Bij een kind met aanwijzingen voor een kindercontusie wordt een opname aanbevolen van minstens 24 uur, ook als op de CT schedel/hersenen geen afwijkingen worden gezien. 


Hoogenergetisch trauma

Uit de auto geslingerd, ongeval met dodelijke slachtoffers, extricatie >20 minuten, val van hoogte >1 meter, ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan, ongeval met hoge snelheid >65 km/u, indrukwekkende deformiteit, auto contra fietser/voetganger >10 km/u, motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd. 

Epidemiologie:

Licht traumatisch hoofd/hersenletsel komt veel voor, met name bij jonge mensen. Naar schatting worden er in Nederlandse ziekenhuizen per jaar circa 85.000 patiënten op de SEH gezien, waarvan circa 12.000 kinderen.

Intracraniële complicaties van LTH komen niet zo veel voor (<10%), maar zijn potentieel levensbedreigend. In zeldzame gevallen (<1%) is er een indicatie tot spoedeisend neurochirurgisch ingrijpen. 


Kindermishandeling kan bij alle kinderen de oorzaak zijn van traumatisch hoofd/hersenletsel, maar komt vooral voor onder de leeftijd van 2 jaar. 

Differentiaal diagnose:

Kindermishandeling
Kindermishandeling kan bij alle kinderen de oorzaak zijn van traumatisch hoofd/hersenletsel, maar komt vooral voor onder de leeftijd van 2 jaar.

Het is van zeer groot belang dat bij elk kind, maar met name een kind onder de twee jaar, ingeschat wordt of er mogelijk sprake is van kindermishandeling. Risicofactoren hiervoor zijn:

  • Onduidelijke anamnese (over aard of ernst van het trauma, dan wel het geobserveerd hebben van het trauma)
  • Lang tijdsinterval voor het zoeken van adequate medische hulp
  • Relatief ernstige presentatie voor de anamnestisch opgegeven hoogte van de val, of een onbevestigde val door een persoon welke niet de verzorger van het kind op het moment van de val was
  • Ander letsel dan het hoofdletsel

Diagnostiek:

Anamnese (blz. 33, 60, 73, 74
Er dient in ieder geval gevraagd te worden naar:

  • Toedracht (aanleiding, traumamechanisme, hoogte, ondergrond, ooggetuigen)
  • Periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval.
  • Amnesie voor gebeurtenissen van voor of na het ongeval (redelijk betrouwbaar ≥vijf jaar)
  • Aanhoudende hoofdpijn
  • Braken
  • Craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis
  • Bloedings- dan wel stollingsafwijkingen, gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)
  • Drugs- en/of alcoholintoxicatie
  • Posttraumatisch insult
  • (Veranderd) gedrag


Lichamelijk Onderzoek
Glascow coma score: Bij kinderen onder de 4 jaar wordt gebruik gemaakt van de kinder GCS. Bij oudere kinderen wordt gebruik gemaakt van de normale GCS. 



Volledig neurologisch onderzoek hetgeen in ieder geval bestaat uit: 

  • beoordeling van het bewustzijn (door middel van de (kinder-)GCS), alertheid, oriëntatie en geheugen (met name retrograde en anterograde amnesie en inprentingstoornis), te beoordelen vanaf 5 jaar. 
  • neuro-ophthalmologisch onderzoek (pupilgrootte en lichtreactie, oogbewegingen) 
  • ledematen: motoriek, reflexen (in het bijzonder de voetzoolrelfex) 
  • gelaat en schedel: mimiek, aanwijzingen voor (schedelbasis)fractuur (liquorrhoe, battle sign, brilhematoom of palpatoire afwijkingen) 


Als het niet mogelijk is om een volledig neurologisch onderzoek te verrichten, dient een oriënterend neurologisch onderzoek op de SEH bij kinderen met schedelhersenletsel te bestaan uit: (kinder-)GCS (EMV), pupilreactie en -grootte, inspectie van schedel en aangezicht, aanwezigheid van liquorrhoe, motoriek van armen en benen en de voetzoolreflex.

Bij kinderen, met name onder de 2 jaar, dient specifiek aandacht geschonken te worden aan de mogelijkheid van kindermishandeling als oorzaak van het schedelhersenletsel. Hiernaar dient actief gezocht te worden

Aanvullend onderzoek
Beeldvormend onderzoek
Indicaties voor CT’s schedel/hersenen bij kinderen moeten zorgvuldig worden afgewogen tegen de lange termijn risico’s die de toegediende straling met zich meebrengt. Deze risico’s moeten wel serieus genomen worden, maar niet worden overdreven. Het onnodig herhalen van CT’s schedel/hersenen moet vermeden worden. Het risico voor een 1 jarige om in de toekomst te overlijden als gevolg van kanker veroorzaakt door 1 CT van het hoofd is ongeveer 1 op 1500. (Brenner, 2001) Het wordt aanbevolen de stralingsdosis bij kinderen lager in te stellen dan bij volwassenen. Het specificeren van deze dosis valt buiten het bestek van deze richtlijn.

 

 

  • Schedelfoto:  
    Er is geen plaats voor een schedelfoto voor het aantonen of uitsluiten van traumatisch hersenletsel. De aanwezigheid van een schedelfractuur toont een intracraniële complicatie niet aan. De afwezigheid van een schedelfractuur sluit een intracraniële complicatie niet uit. 
  • MRI-scan:
    Het gebruik van een spoed-MRI bij kinderen laten wij buiten beschouwing. Er is in de meeste Nederlandse ziekenhuizen een groot capaciteitstekort betreffende MRI. Uitbreiding van de indicaties voor spoed-MRI is logistiek in bijna alle ziekenhuizen niet realiseerbaar.
     

Als de patiënt een normale CT heeft maar na 24 uur observatie geen GCS van 15 heeft, dient een tweede CT of MRI overwogen te worden.

Laboratorium onderzoek

  • NSE en S-100B: Er zijn aanwijzingen dat er mogelijk een relatie is tussen de concentratie van beide stoffen in het serum in de acute fase na een doorgemaakt LTH en de ernst van de persisterende klachten. Het bewijs hiervoor is echter niet sterk genoeg om deze voorspellende factoren te gebruiken in de klinische setting.  

Eerste handelingen:

De eerste opvang van een kind met licht traumatisch hoofd-/hersenletsel dient te geschieden volgens het APLS protocol. 

Observatie SEH:
Onderzoek: Ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk, hartfrequentie, (kinder-)GCS, pupilgrootte en reactie, bewegen ledematen en temperatuur.

Frequentie: de eerste 2 uur elke 30 minuten -> elke 30 minuten totdat EMV 15 -> een keer per uur gedurende 4 uur -> hierna iedere 2 uur

Als een patiënt met een EMV van 15 verslechtert na de eerste twee uur, dienst de patiënt opnieuw beoordeeld te worden en wordt opnieuw begonnen met het schema.

Therapie:

Ontslag vanaf de SEH

Patiënten vanaf 6 jaar die op grond van de CT-criteria niet in aanmerking komen voor een CT schedel/hersenen en een EMV van 15 hebben kunnen naar huis worden ontslagen.

  • Wekadvies: Het geven van een wekadvies buiten het ziekenhuis is obsoleet voor deze leeftijdsgroep. 
     

Kinderen onder de 6 jaar bij wie geen indicatie voor CT opname bestaat, of bij wie op de CT geen afwijkingen werden gezien, kunnen naar huis ontslagen worden.

  • Wekadvies: In deze leeftijdsgroep wordt een wekadvies gegeven in verband met de kans op ernstige verslechtering bij een kindercontusie.  
     

Indicaties voor klinische opname zijn:

  • Patiënten met een klein intracranieel haematoom zonder midline shift en een EMV van 13-15 kunnen zonder overleg met de neurochirurg in het eigen ziekenhuis worden opgenomen ter observatie.
  • Bij twijfel over de betekenis van gevonden intracraniële afwijkingen kan het beste overleg plaatsvinden met de neurochirurg. Dit gebeurt bij voorkeur door het elektronisch overzenden van geselecteerde CT-beelden.
  • EMV<15
  • Focale neurologische uitval
  • Indicatie CT schedel/hersenen gesteld maar om logistieke of andere redenen nog niet verricht
  • Verontrustende tekenen voor de clinicus, zoals intoxicatie ten gevolge van drugs en/of alcohol etc. 
  • Andere letsels dan het hoofd/hersenletsel, waarvoor opname geïndiceerd is. 
  • Kinderen < 6 jaar: aanwijzingen voor een kindercontusie
  • Kinderen < 2 jaar: trauma minder dan 2 uur geleden. 
     

Bij opname ter observatie ivm licht hoofd/hersenletsel dienen de controles te bestaan uit ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, hartfrequentie, bloeddruk, temperatuur, Glasgow Coma Score (GCS), pupilgrootte en –reactie, bewegen ledematen 

  • Bij een EMV<15: elke 30 minuten
  • Bij een EMV van 15: elk halfuur gedurende de eerste twee uur, hierna een keer per uur gedurende 4 uur, hierna elke 2 uur
     

Bij achteruitgang in de neurologische status dient herevaluatie met behandelend arts plaats te vinden en wordt opnieuw begonnen met het schema.


Als de patiënt een normale CT heeft maar na 24 uur observatie geen GCS van 15 heeft, dient een tweede CT of MRI overwogen te worden.


Bedrust: Tijdens opname en bij ontslag uit het ziekenhuis dient strikte bedrust ontraden te worden; gestreefd moet worden naar volledige mobilisatie binnen enkele dagen. 

Indien de patiënt naar het oordeel van de behandelend arts voldoende genormaliseerd is kan de patiënt ontslagen worden van de afdeling.

Bij gebruik van orale antistolling:

  • Afwijkende CT scan (intracraniële bloeding, hemorragische contusiehaard, sub-/epidurale bloeding: Antistolling zo snel mogelijk gecoupeerd met vitamine K en Cofact tot INR ≤1.5.Bij harde indicatie voor antistolling dient een individuele afweging gemaakt te worden.
  • Normale CT scan en doorgeschoten INR: Orale antistolling enkele dagen onderbreken en aanvullend vitamine K geven tot INR binnen streefwaarden.
  • Normale CT scan en INR binnen streefwaarden: Antistolling hoeft niet gecoupeerd te worden.

Complicaties:

Het schatten van het risico op posttraumatische intracraniële complicaties gebeurt op basis van het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren. Indien een subduraal, epiduraal of intracerebraal hematoom wordt gevonden, moet er een aanvullend beleid bepaald worden. Dit beleid wordt in eerste instantie bepaald door de neuroloog.  

Posttraumatisch klachten: 

In de eerste weken na een LTH hebben veel patiënten last van posttraumatische klachten zoals hoofdpijn, duizeligheid en concentratiestoornissen. De minderheid van patiënten met een LTH heeft na een half jaar nog steeds persisterende klachten. Waarschijnlijk berust de oorzaak van persisterende klachten deels op geringe hersenschade en deels op omgeving en persoonlijke factoren. De aanwezigheid van parenchymateuze afwijkingen op een acute CT-hersenen na een LTH heeft een positieve correlatie met persisterende posttraumatische klachten.


Aangezichtsfracturen, maar ook zeldzamere complicaties zoals letsel van de n. olfactorius (geurverlies), contusio labyrintii (heftige draaiduizeligheid) en arterio-veneuze fistels (oorsuizen) worden in de klinische praktijk nog wel eens over het hoofd gezien. 

Voorlichting:

Bij ontslag dient een patiënt met LTH goed geïnformeerd te worden over mogelijke posttraumatische klachten in de eerste weken na het ongeval, en de gemiddeld gunstige prognose hiervan op de langere termijn.

Indien er op de CT schedel/hersenen parenchymateuze afwijkingen zijn aangetoond, dient er extra aandacht besteed te worden aan mogelijke persisterende posttraumatische klachten.

Tijdens opname en bij ontslag uit het ziekenhuis dient strikte bedrust ontraden te worden; gestreefd moet worden naar volledige mobilisatie binnen enkele dagen.

Bij persisterende klachten na een LTH dient tenminste eenmaal de huisarts en/of neuroloog geconsulteerd te worden om te zien of verder onderzoek naar de aard van de klachten noodzakelijk is.
 

Het is aan te bevelen om een patiënt met LTH bij ontslag van SEH of verpleegafdeling schriftelijk instructies mee te geven met betrekking tot verdere mobilisatie, werkhervatting, pijnstilling, deelname aan verkeer, gebruik van alcohol en drugs en consultatie van de huisarts bij persisterende klachten. Zie bijlage 3 en bijlage 4 voor een voorbeeld.

Vervolg en organisatie:

Zie kopje therapie voor opname en ontslag criteria.

Poliklinische controle 

LTH patiënten met klachten of verschijnselen die kunnen wijzen op een complicatie maar waarvoor klinische observatie niet geïndiceerd is, dienen in de eerste weken tenminste eenmaal poliklinisch gecontroleerd te worden.

LTH patiënten die klinisch zijn geobserveerd dienen in de eerste weken na ontslag altijd een keer poliklinisch gecontroleerd te worden.

Bij LTH patiënten met parenchymateuze afwijkingen op de acute CT schedel/hersenen wordt aanbevolen om bij persisterende klachten drie tot zes maanden na het trauma tenminste eenmaal een neuropsychologisch onderzoek te verrichten.

Bij persisterende klachten na een LTH dient tenminste eenmaal de huisarts en/of neuroloog geconsulteerd te worden om te zien of verder onderzoek naar de aard van de klachten noodzakelijk is.

Verwijzing van kinderen met traumatisch hoofdletsel naar een ziekenhuis dient plaats te vinden aan de hand van de volgende criteria:

Doorverwijzing door ambulances en/of huisartsen

  • Spoedverwijzing naar SEH gebruik makend van een ambulance
  • Glascow Coma Scale minder dan 15 tijdens initieel onderzoek
  • Focale neurologische uitval sinds het trauma 
  • Verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur
  • Posttraumatisch insult
  • Hoogenergetisch trauma
  • Reguliere verwijzing naar SEH waarbij ambulancevervoer niet per se noodzakelijk is
  • Anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van ongeval.
  • Antero- of retrograde amnesie (redelijk betrouwbaar vanaf 5 jaar)
  • Aanhoudend hoofdpijn
  • Braken
  • Craniele neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis
  • Bloedings- dan wel stollingsafwijkingen
  • Gebruik van anticoagulentie (coumarinederivaten)
  • Drugs- en/of alcoholintoxicatie
  • Verdenking op niet accidentele oorzaak
  • Bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose


Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij:

  • Geprikkeld en/of veranderd gedrag
  • Zichtbaar letsel aan het hoofd (m.u.v. enkel aangezichtsletsel)
  • Sociale factoren (geen adequate verzorgende in de thuissituatie)
  • Blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger.

Stroomdiagram:

CT indicatie