extern: Kleinevatenvasculitis, diagnostiek

Algemene informatie:

De richtlijn Kleinevatenvasculitis is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR).
Voorzitter van de werkgroep: dr. H.B. Thio, dermatoloog.
Door NVK gemandateerde vertegenwoordiger in de werkgroep: 
mw. dr. A. van Royen-Kerkhof, kinderarts-immunoloog.

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).

Op initiatief van:

NVDV/NVR/CBO

Datum publicatie:

juli 2010

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 08-09-2010.

Nadere informatie:

Initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.

Doelgroep samenvatting:

De samenvatting van de richtlijn werd opgesteld voor arts-assistenten en kinderartsen in de tweede en derde lijn die kinderen van 0-18 jaar behandelen met een (verdenking op) vasculitis.

 

In deze samenvatting wordt tractusgewijs symptomatologie besproken van kleinevatenvasculitiden waarna diagnostische mogelijkheden worden samengevat. De richtlijn doelt met name op diagnostiek van de vasculitiden, voor behandeling verwijzen wij naar de vigerende literatuur en protocollen.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
A.M. van Wermeskerken

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Kleinevatenvasculitis uit 2010 is gemaakt in 2011.

Er zijn op dit moment veel ontwikkelingen gaande. Daarom is de werkgroep bezig met een revisie van deze samenvatting.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Indeling vasculitis:

Vaatgrootte

Indeling volgens Chapel Hill Consensus Conference (Jenette, 1994)

Grote vaten

Reuscelarteriitis/ arteriitis temporalis

Grote vaten

Takayasu, ziekte van

Middelgrote vaten

Kawasaki, ziekte van

Middelgrote vaten

Polyarteriitis nodosa (PAN)

Kleine vaten

Wegener, ziekte van (wegenergranulomatose)

Kleine vaten

Churg-Strauss, syndroom van

Kleine vaten

Microscopische polyangiitis

Kleine vaten

Henoch-Schönlein, ziekte van (Henoch-Schönlein-purpura)

Kleine vaten

Cutane leukocytoclastische angiitis/ cutane kleinevatenvasculitis

Kleine vaten

Cryoglobulinemische vasculitis

Systemische vasculitis is een syndroomdiagnose. Wanneer slechts ééeen orgaan is aangedaan door vasculitis spreekt men van een geïsoleerde vasculitis.

Oude benamingen, zoals vasculitis allergica of hypersensitivity vasculitis, dienen niet meer gebruikt te worden. Het begrip hypersensitivity vasculitis wordt nog wel eens gebruikt voor een cutane leukocytoclastische vasculitis veroorzaakt door geneesmiddelen.

 

Diagnostische criteria bij kinderen:

Henoch-Schönlein-purpura:

Palpabele purpura (obligaat aanwezig) en de aanwezigheid van ten minste één van de volgende vier criteria:

  • Diffuse buikpijn
  • Biopt met overwegend IgA-depositie
  • Arthritis (acuut, elk gewricht), of arthralgie
  • Betrokkenheid van de nieren (hematurie/proteïnurie)

 

Juveniele polyarteriitis nodosa

Systemische ziekte gekarakteriseerd door de aanwezigheid van hetzij een biopt met kleine en middelgrote arteriën met necrotiserende vasculitis OF angiografische afwijkingen (een van beide obligaat aanwezig), met daarbij ten minste twee van de volgende criteria: 

  • Huidsymptomen (livedo reticularis, pijnlijke subcutane noduli, andere vasculitislaesies)
  • Myalgie,of spierpijn
  • Systemische hypertensie, gerelateerd aan waarden voor de leeftijd, lengte en geslacht
  • Mononeuropathie, polyneuropathie
  • Sedimentsafwijkingen, of nierfunctiestoornissen
  • Testiculaire pijn of gevoeligheid
  • Symptomen passend bij vasculitis van een orgaan (bv. Gastro-intestinaal, cardiaal, pulmonaal of centraal zenuwstelsel)

 

Ziekte van Wegener:

Drie van de volgende zes criteria dienen aanwezig te zijn: 

  • Afwijkend urinesediment (hematurie, of proteïnurie); 
  • Granulomateuze ontsteking in biopt; 
  • Inflammatie van de nasale sinussen; 
  • Subglottische, tracheale, of endobronchiale stenose; 
  • Afwijkende X-thorax, of CT-thorax; 
  • PR3-ANCA, of c-ANCA

 

Primaire angiitis van het centrale zenuwstelsel:

Een verworven neurologische stoornis, plus angiografische of histopathologische kenmerken van een angiitis in het centraal zenuwstelsel, in afwezigheid van systemische vasculitis, of een andere aandoening als oorzaak voor de angiografische of pathologische afwijkingen.

 

Cutane polyarteritis op de kinderleeftijd:

Cutane polyarteritis, gekarakteriseerd door de aanwezigheid van subcutane noduli, pijnlijke, niet-purpuretische laesies met of zonder livedo reticularis, zonder systemische ziekte (met uitzondering van myalgie, artralgie, niet-erosieve artritis);

  • Een huidbiopt met necrotiserende, niet-granulomateuze vasculitis;
  • Negatieve ANCA;
  • Cutane polyarteriitis is geassocieerd met serologisch en/of microbiologisch bewijs voor de aanwezigheid van streptokokkeninfectie.

Epidemiologie:

In het algemeen is kleinevatenvasculitis een zeldzame aandoening op de kinderleeftijd.

 

Totale incidentie vasculitiden op de kinderleeftijd in een Engelse studie: 2,4 op 100.000 (Garnder-Medwin, 2002). Grote epidemiologische studies naar de incidentie van de verschillende vormen van vasculitis op de kinderleeftijd zijn beperkt en overwegend uitgevoerd in populaties met een zelfde etnische achtergrond.  Aangezien de incidentie van bepaalde vormen van vasculitis voor verschillende genetische achtergronden anders is hebben deze studies een beperkte waarde.

 

De meest voorkomende vasculitiden bij kinderen zijn Kawasaki’s disease (in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten omdat deze zich vrijwel uitsluitend op de kinderleeftijd manifesteert. ) en Henoch-Schönleinpurpura (100 keer vaker dan bij volwassenen, 135:1.000.000, Ozen 2002).

Differentiaal diagnose:

Bij kinderen zijn virale en bacteriële infecties, meer dan bij volwassenen, belangrijke differentiaaldiagnostische overwegingen.

 

Op de kinderleeftijd is er vaak sprake van een infectieus agens als uitlokkende factor voor het ontwikkelen van systemische vasculitis.

 

In de richtlijn wordt per orgaan uitgebreid beschreven bij welke symptomen aan primaire of secundaire vasculitis  gedacht moet worden. Deze uitgebreide beschrijvingen zijn in deze samenvatting niet opgenomen omwille van leesbaarheid . Er wordt verwezen naar de betreffende pagina’s uit de richtlijn.

 

 

Voor een uitgebreide oogheelkundige differentiaaldiagnose wordt verwezen naar de tekst  van de volledige richtlijn 

Diagnostiek:

Anamnese en lichamelijk onderzoek:

De symptomatologie van vasculitis van de kleine vaten op de kinderleeftijd verschilt nauwelijks van die op de volwassen leeftijd.

 

Vanwege de variabele en vaak ook atypische presentatie wordt de diagnose vasculitis vaak laat gesteld. Het is van belang om bij patiënten die zich presenteren met een of meer van de vaak voorkomende begin symptomen, zeker als deze langdurig aanwezig zijn en (of) gepaard gaan met een sterk verhoogde BSE en/of bijkomende verschijnselen vasculitis te overwegen en gericht onderzoek daarnaar te verrichten.

 

Meest voorkomende algemene klachten:

Malaise, koorts e.c.i., gewichtsverlies, vermoeidheid, verminderde eetlust, nachtzweten.

 

Indien de algemene ziekteverschijnselen gepaard gaan met een of meer orgaanspecifieke verschijnselen dan wordt de waarschijnlijkheid van de diagnose vasculitis nog groter.

 

Orgaanspecifieke klachten:

 

De volgende verschijnselen kunnen op een vasculitis wijzen.

Hematologie

Anemie

Tr. Circulatorius

Pericarditis, hartritmestoornissen, hartgeleidingsstoornissen, myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, myocarditis, valvulitis

Tr. Respiratorius en KNO

Parotisvergroting, siccasyndroom, ulceraties mond- en tandvleeszwellingen, recidiverende sinusitis, bloederige korsten neus, otitis media/oorpijn, inflammatie septum nasi/vormverandering neus (zadelneus), acute doofheid, hemoptoë, pleuritis, interstitiële, diffuse

of nodulaire longafwijkingen, dyspnoe/obstructief longlijden (astma/COPD), ulcera mond/keel, hoesten, tracheobronchiale ulcera/stenosen/pseudotumor, alveolaire hemorragie (spontaan

of bij bronchoalveolaire lavage), stridor, lobulaire consolidaties, pseudonormale diffusiecapaciteit, restrictieve longfunctiestoornis, ontstoken oorschelp/chondritis, heesheid/stridor t.g.v. subglottische tracheastenose*, neusobstructie, epistaxis, ulceratie neusslijmvlies, neuspoliepen, disfunctie buis van Eustachius, chondritis, mastoïditis, ductus nasolacrimalis stenose, pleurapijn, stridor, asymptomatische infiltraten

*Bij kinderen dient hierbij  M. Wegener sterk te worden overwogen

Tr. Digestivus

(Al of niet caviterende) noduli, angine abdominale, bloederige diarree/ischemische colitis, darminfarct, braken/hematemesis, darmperforatie, melaena, ulceraties maag/duodenum/colon, pancreatitis

Tr. Urogenitalis

Penisnecrose, epididymitis, prostatitis, proteïnurie (> 0,3gr/24 uur), erytrocyturie, microscopisch/macroscopische hematurie, nierfunctiestoornis, acute scrotale zwelling/pijn, evt. nierinfarct, nierarteriestenose, hypertensie, oedemen

CZS en PZS

Snel progressieve (pijnlijke) symmetrische polyneuropathie, mononeuritis (multiplex), ischemisch CVA met vooraf hoofdpijn, ischemisch CVA op jonge leeftijd, nieuwe, ongewone hoofdpijn, insulten, coördinatieproblematiek, sensorisch dof gevoel, asymmetrische spierzwakte extremiteit, coma, encefalopathie, myelopathie, aseptische meningitis, diabetes insipidus, hersenzenuwuitval, myelitis transversa. Nooit alleen motorische uitval.

Tr. Locomotorius

Arthralgieën, arthritis, myalgie, spierzwakte, myopathie, osteonecrose

Ogen

Conjunctivitis, conjunctivagranulomen, keratoconjunctivitis sicca, siccasyndroom, PUK(peripheral ulcerative keratitis), episcleritis (roodheid die afneemt na fenylefrine 2,5%), scleritis anterior/posterior, uveïtis (anterior/granulomateus/intermediair)/choroïditis/multifocale retinitis, retinale vasculitis (arterieel/veneus) /cotton wool spots/neovascularisaties, exsudatieve ablatio retinae, acute blindheid, amaurosis fugax, anterieure ischemishe optico neuropathie (AION), centrale retinale arterie occlusie (CRAO)/ centrale retinale vene occlusie (CRVO), retinale arterietak occlusie (Branch Retinal Artery Occlusion BRAO)/ retinale venetak occlusie (Branch Retinal Vein Occlusion BRVO), dacryoadenitis, dacryocystitis/epiphora, orbitis, sinus cavernosustrombose, hersen-zenuwverlamming, Syndroom van Horner, pseudotumor orbitae/proptose/diplopie/restrictieve  myopathie/exposure keratopathie/compressie nervus opticus

Huid

Petechiae, purpura, hemorragische bullae, gangreen, ulceraties, nagelrieminfarcten, nagelrandinfarcten, rode huiduitslag, raynaudfenomeen, nodi, livedo (racemosa), urticariële laesies, necrose, atrofie blanche, pustels (M Behçet), ecchymosen, urticaria, subcutane noduli

Subacute progressieve neurologische uitval, vaak in combinatie met hoofdpijn,  moet de verdenking op cerebrale vasculitis doen rijzen. De afwezigheid van hoofdpijn sluit de diagnose cerebrale vasculitis niet uit. 

 

Diagnostiek naar varicella en andere virale oorzaken is van belang bij een verdenking op cerebrale arteriopathie veroozaakt door cPACNS (childhood Primary Angiitis of the Central Nerve System) , omdat er sprake kan zijn van een transiënte cerebrale arteriopathie.

 

Er zijn geen symptomen specifiek voor cerebrale vasculitis. Bij een patiënt bij wie gedacht wordt aan systemische vasculitis is elk neurologisch symptoom reden voor een neurologisch consult.

 

Bij het ontstaan van arthralgieën of arhtritis in combinatie met petechiën of purpura is de kans op aanwezigheid van vasculitis sterk verhoogd., en dient specialistisch onderzoek plaats te vinden ter bevestiging c/q. uitsluiting en verdere classificatie van vasculitis.

 

Aanvullend onderzoek:

Bij verdenking vasculitis

Algemeen:

BSE, CRP, bloedbeeld, totaal eo’s, creatinine, creatinineklaring, leverenzymen, CK;

Urine: proteïnurie, sediment;

 

Microscopische dan wel macroscopische hematurie zonder proteïnurie of gestoorde nierfunctie wijst zeer zelden op het bestaan van een primaire kleine vaten vasculitis. Presentatie met alleen proteïnurie zonder hematurie duidt niet op het bestaan van een primaire kleinevatenvascultis. 

 

Bij een patiënt die zich presenteert met een gestoorde nierfunctie in combinatie met hematurie en proteïnurie is de kans op het bestaan van een primaire kleinevaten vasculitis aanzienlijk. 

 

Afwezigheid van (microscopische) hematurie, proteïnurie en gestoorde nierfunctie sluit nier betrokkenheid op dat moment bij een patiënt die verdacht wordt van kleinevatenvasculitis uit.

 

De volgende bepalingen zijn geïndiceerd behoudens bij louter koorts/malaise zonder andere orgaanbetrokkenheid (voor het screenende aanvullend onderzoek zie boven):

 

ANF1, indien positief as-DNA en as-ENA1, IgM1,2- RF1,2, as-CCP1,2, ANCA, C31,2, C41,2, cryoglobuline1,2

  1. Niet geïndiceerd bij KNO-symptomatologie
  2. Niet geïndiceerd bij oogheelkundige problematiek

 

Indicaties ANCA:

-ANCA-geassocieerde vasculitiden zijn: M. Wegener, microscopische polyangiitis en Churg-Strauss-syndroom (tevens lokale varianten van deze ziekten).

 

Indicaties voor ANCA-aanvragen zijn:

  • Glomerulonefritis, vooral snel-progressieve glomerulonefritis
  • Pulmonale hemorragie, vooral pulmonaal-renaal syndroom
  • Cutane vasculitis met systemische kenmerken zoals koorts, gewichtsverlies, myalgiea, arthralgieën of arthritis
  • Multipele longnoduli
  • Chronische, destructieve ziekte van de bovenste luchtwegen gekenmerkt door neusbloedingen of erosieve veranderingen van de nasale mucosa
  • Subglottis tracheale stenose
  • Multipele mononeuropathie of andere perifere neuropathie
  • Retro-orbitale massa, perifere ulceratieve keratitis of necrotiserende scleritis

 

Cryoglobulines

Bij een vasculitis van de kleine vaten is er een plaats voor de bepaling van cryoglobulines (mits de juiste condities gewaarborgd zijn) nadat andere vormen van vasculitis, zoals onder andere ANCA-geassocieerde vasculitis, zijn uitgesloten. Bij deze aanvraag hoort ook complementactivatie (C4) en IgM-reumafactor.

 

Specifiek bij kinderen:

Anti-streptolysinetiter (associatie met Henoch-Schönleinpurpura; bij aanwezigheid van  een positieve antistreptolysine titer is de kans dat de diagnose HSP gesteld wordt 10 keer zo hoog. )

 

Orgaanspecifiek

Tractus locomotorius:

 

Radiologie of synoviumbiopt niet zinvol bij verdenking vasculitis.

 

Spierbiopt vóór starten corticosteroïden overwegen indien orgaanspecifiek biopt niet mogelijk is en er evidente spierzwakte of kuitpijn bestaat of als blind biopt bij sterke verdenking vasculitis, wanneer er geen ander orgaan aangedaan lijkt te zijn. De opbrengst van een blind spierbiopt is als screeningmethode voor het stellen van de diagnose vasculitis  minder dan  30%.  

 

Let op: geen indicatie bij HSP.

Huid: Huidbiopt

 

Tractus urogenitalis: nierfunctie (24-uurscreatinineklaring, GFR). Nierbiopt alleen indien serologie en niet-renale histologie geen diagnose opleveren. Niet bij verdenking PAN. angiografie 

 

KNO: Audiologisch onderzoek, CT sinus, MRI, endoscopie, neusslijmvlies biopt X-sinus. 

 

Tractus respiratorius: X-thorax (nodi, cavitatie, infiltraat, diffuse schaduwing, pleuravocht) , HRCT, HRCT-thorax, broncho alvealaire lavage en eventueel longbiopsie vormen de hoeksteen van de pulmonale diagnostiek bij de verdenking op vasculitis. Longfunctie-onderzoek is van belang voor het bepalen van de ernst van de vasculitis en kan soms aanwijzingen geven in de richting van de ziekte van Wegener of het syndroom van Churg-Strauss. 

 

Tractus digestivus: Endoscopie, CT, mucosabiopten, histopathologie van resectiepreparaten.

 

Voor de definitieve diagnose is meestal een transmuraal biopt of resectiepreparaat noodzakelijk. Mucosale biopten zijn boor het aantonen van een gastro-intestinale vasculitis weinig gevoelig.  Bij acute buik: 3-fasen-CT-scan. Angiografie , alleen bij verdenking PAN 

 

Oogheelkundig: Spleetlamponderzoek, oogdrukmeting, fundoscopie, fluorescentie, ICG-angiografie, ultrasonografie, CT/MRI-orbita, orbitabiopsie.

 

Neurologisch centraal: reactie op immuunsuppressieve therapie, angiografie  (kralensnoeraspect), CT/MRI met contrast, liquor (pleiocytose en eiwitverhoging), hersenbiopt (zie figuur 1), De meeste mensen met alleen angiografisch vastgestelde cerebrale vasculitis hebben geen vasculitis. [p92] Een normale angiografie sluit cerebrale vasculitis dus niet uit 

 

Neurologisch perifeer: EMG, zenuwbiopt alleen indien EMG afwijkend(n. suralis) (zie figuur 2).

 

Tractus circulatoirus: Angiografie, MRI/MRA

 

Figuur 1.

 

Figuur 2.

Therapie:

Gezien de lage incidentie van kleinevatenvasculitis is het aanbevolen om alle kinderen met een kleine vatenvasculitis te verwijzen naar een centrum met kindernefrologische en kinderimmunologische expertise. Uitzondering op deze aanbeveling vormen kinderen met een ongecompliceerde Henoch- Schonlein vasculitis, dat wil zeggen met kortdurende microscopische hematurie en minimale proteïnurie. 

Complicaties:

Cardiovasculair:

Pericarditis, hartritmestoornissen, geleidingsstoornissen,

 

Vasculitis van de tractus digestivus:

Peritonitis, perforaties, darminfarct, darmstenosen, appendicitis, cholecystitis, acute pancreatitis.

 

Oogheelkundig:

Conjunctivitis, traanwegstenose, (epi)scleritis, perifere ulceratieve keratitis, retinale vasculitis, orbitale vasculitis met proptose, uveïtis, orbita socket-contractuur.

 

Neurologisch:

CVA, polyneuropathie

Alle richtlijndocumenten: