extern: Lyme-borreliose/ziekte

Algemene informatie:

De richtlijn Lymeziekte is ontwikkeld op initiatief van het Richtlijnconsortium Nederland.
Voorzitter van de werkgroep: prof. dr. P.J. van den Broek, internist-infectioloog.
Door NVK gemandateerde vertegenwoordiger in de werkgroep: 
dr. Th.F.W. Wolfs, kinderarts-infectioloog/immunoloog.

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ).

Op initiatief van:

Richtlijnconsortium Nederland/CBO

Datum publicatie:

juli 2013

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 10-04-2013.

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor kinderartsen en arts-assistenten kindergeneeskunde die bij de diagnose en  behandeling van patiënten met een verdenking op Lymeziekte betrokken zijn. En gaat over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met Lymeziekte.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: B. Dontje, arts-assistent, onder begeleiding van A.M. van Wermeskerken, kinderarts

Versieinfo samenvatting:

Huidige versie: Juli 2013,finale versie 18-02-2014
Geplande revisie: uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is.

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd: [P15]

Definitie Lymeziekte:
Lymeziekte is een infectieziekte, veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi s.l., die wordt overgedragen door een beet van een besmette teek, de Ixodes ricinus.

Definitie persisterende lyme infectie:
Als de aanwezigheid van klachten, levende Borrelia burgdorferi s.l. en weefselschade en ontsteking ten gevolge van infectie na behandeling voor lymeziekte.

Definitie chronische infectie:
Wanneer een patiënt niet is behandeld en klachten lang bestaan en er tekenen van actieve infectie zijn.

De werkgroep gebruikt de volgende indeling van lymeziekte:[P30]

Vroege gelokaliseerde lymeziekte:

  • Erythema migrans (EM)
  • Borrelia-lymfocytoom
     

Vroege gedissemineerde lymeziekte:

  • Multipele EM.
  • Vroege neuroborreliose
  • Lymecarditis
  • Lyme-artritis
  • Andere manifestaties zoals uveitis, panophthalmitis, hepatitis, myositis en orchitis
     

Late lymeziekte:

  • Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)
  • Chronische neuroborreliose
  • Chronische arthritis

Epidemiologie:

[P22] De hoogste incidentie van lymeziekte wordt gerapporteerd bij kinderen en wel in de leeftijdscategorie van 5-14 jaar. De incidentie van lymeziekte (per 100.000 inwoners) verschilt per land en per regio.Het aantal huisartsenconsulten voor tekenbeten en erythema migrans is sterk toegenomen tussen 1994 en 2009, waarbij gebieden met relatief hoog risico te onderscheiden zijn; Zuid- Friesland, Achterhoek, Drenthe, Veluwe, Utrechtse heuvelrug, en de duingebieden, inclusief de Waddeneilanden.

[P24] De kans op erythema migrans na een tekenbeet in Europese studies varieert van 0,3%- 5,2%, en daarnaast de kans op asymptomatische seroconversie tussen 3,2 % en 5,4 %. De kans op lymeziekte na een tekenbeet in Nederland is klein. Bij een groep patiënten op Ameland bij wie de teek in de meerderheid (84%) binnen 24 uur werd verwijderd was deze kans kleiner dan 3%.

[P20] De incidentie van lymemeningitis in Nederland in 2001 werd door extrapolatie geschat op 57 patiënten (3,6 per miljoen inwoners). Waarschijnlijk is dit een te lage schatting.

Preventie:

Preventieve maatregelen: 

Vermijden van risicogebieden. [P160]
Blijf tijdens het ‘ tekenseizoen’ (maart tot en met november) op de gebaande paden en vermijd contact met de dichte begroeiing, vochtige gebieden met hoog gras, gebieden met dode bladeren onder bomen en struikgewas. 

Gebruik van beschermende kleding [P162]
Draag tijdens het ‘tekenseizoen’ (maar tot en met november) bedekkende kleding (lange broek met broekspijpen in de sokken, dichte schoenen en lange mouwen). Op lichte kleding zijn teken beter te zien. Bij beroepsmatige mogelijke blootstelling aan teken moet de werkgever zorgen voor beschermende kleding.

Gebruik van insectenwerende middelen [P163]
Spuit of smeer tijdens het ‘tekenseizoen’ (maar tot en met november) kleding of onbedekte huid in met een middel dat DEET bevat. Gebruik met permetrine geïmpregneerde kleding bij beroepsmatige blootstelling aan teken.

Verwijderen van de teek [P164]
Verwijder teken zo snel mogelijk,

Antibiotische profylaxe na tekenbeet [P166]
Bespreek met een patiënt die komt met een vraag over antibiotische profylaxe na een tekenbeet de voor- en nadelen van de mogelijkheden:

  • Antibiotische profylaxe vermindert het risico op lymeziekte wanneer, voor zover bekend, de profylaxe binnen 72 uur na het verwijderen van de teek wordt gegeven
  • Wanneer de kans op lymeziekte klein is zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de nadelen (bijwerkingen) niet op tegen de voordelen.
  • Het alternatief om af te wachten en goed op te letten op ziekteverschijnselen en te behandelen als die zich voordoen is een verantwoord alternatief.
     

Indien tot antibiotische profylaxe wordt besloten geef dan aan niet- zwangere personen van 8 jaar of ouder na een tekenbeet antibiotische profylaxe in de vorm van een dosis van 200 mg doxycycline.

Indien tot antibiotische profylaxe wordt besloten, geef dan aan zwangere en kinderen tussen zes maanden en acht jaar oud na een tekenbeet antibiotische profylaxe in de vorm van een dosis azitromycine van 500 mg of 10/mg/kg bij kinderen.

Diagnostiek:

Anamnese en Lichamelijk onderzoek [P113]

In de anamnese moet worden nagegaan of de patiënt activiteiten heeft ondernomen waarbij blootstelling aan teken mogelijk is zoals buiten gebaande wegen wandelen in bossen of duinen. Vraag dus ook naar het beroep. Een ander punt van aandacht is of de patiënt één of meerdere tekenbeten heeft opgemerkt waarbij niet alleen gevraagd moet worden naar de afgelopen maanden. De aanwezigheid van erythema migrans, overigens zeker niet obligaat voor de diagnose, kan als bewijzend worden beschouwd voor lymeziekte maar soms is de huidafwijking niet heel typisch en kan er twijfel bestaan over de diagnose. In de anamnese wordt specifiek gevraagd naar het voorkomen van neurologische verschijnselen als zenuwpijnen en verlammingen, naar hartklachten en dan in het bijzonder ritmestoornissen en naar tekenen van al dan niet voorbijgaand ontstoken gewrichten. Een zorgvuldige tractusanamnese moet eventueel andere aangedane orgaansystemen op het spoor komen (zie Ziektebeelden). Op de anamnese volgt een volledig lichamelijk onderzoek. Voor specifieke bevindingen tijdens lichamelijk onderzoek; zie ziektebeelden.

Ziektebeelden; klinische manifestaties van lymeziekte

Dermatologische manifestaties [P36]

Erythema migrans (EM) [P74+76]
Stel de diagnose EM als:

  • er een centrifugaal zich uitbreidende rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm ontstaat zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie en ongeacht of een tekenbeet is bemerkt;
  • er een centrifugaal zich uitbreidende macula of ring > 5 cm ontstaat met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet ter plaatse.
     

Controleer na circa 1 week of uitbreiding van het erytheem heeft plaatsgevonden wanneer bij eerste onderzoek het erytheem < 5 cm is om onderscheid te maken tussen een EM en een directe reactie op de tekenbeet. Voor de diagnose EM is de grens van 5 cm minder van belang dan het feit dat het erytheem zich langzaam uitbreidt. 

Lymeziekte op de kinderleeftijd presenteert zich in de meerderheid van de gevallen (77-89%) met erythema migrans, vaak gepaard gaande met geassocieerde symptomen als koorts, vermoeidheid, hoofdpijn en artralgieen. 

Borrelia-lymfocytoom[P37+38]
Een Borrelia-lymfocytoom uit zich als een blauwrode pijnloze nodus of plaque, doorgaans voorkomend aan het oor (voornamelijk bij kinderen), tepel of scrotum. In veel gevallen kan de afwijking niet met zekerheid klinisch worden onderscheiden van andere cutane infiltraties.

Er zijn geen studies van goede kwaliteit die eenduidig een causaal verband tussen Borrelia burgdorferi s.l. en de ziektebeelden morphea, lichen sclerosus en granuloma annulare hebben aangetoond.[P44

Reumatische manifestaties [P48]
Reumatische klachten die voorkomen bij patiënten met lymeziekte zijn acute artritis, chronische artritis en voorbijgaande of chronische gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten (zonder objectiveerbare afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek.) De artritis ontstaat enkele weken of maanden na de infectie.

Lyme-artritis manifesteert zich bij volwassenen en kinderen meestal als een mono-artritis met een voorkeur voor het kniegewricht.[P50]

Bij kinderen met een lyme-artritis is in meer dan 90% het kniegewricht aangedaan. Meestal is er sprake van forse niet pijnlijke hydrops. De artritis verloopt in aanvallen. Lyme-artritis bij kinderen heeft een gunstige prognose. [P74-76]

Gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten zonder zichtbare afwijkingen komen voor bij onbehandelde en behandelde patiënten met lymeziekte. Chronisch gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten doen zich voor bij minder dan 10% van de behandelde patiënten met lymeziekte. In een Europese studie werd geen verschil in het voorkomen van deze klachten bij patiënten met behandelde lymeziekte en controles gevonden.[P51]

Cardiale manifestaties [P53+54]
Bij kinderen worden in 16% van de gevallen aanwijzingen voor lymecarditis gevonden tijdens het vroege gedissemineerde stadium. De cardiale afwijkingen uiten zich met name in geleidingsstoornissen en verminderde systolische functie van de linker ventrikel. Bij kinderen wijst de combinatie van arthralgieen en cardio-pulmonale symptomen als hartkloppingen, thoracale pijn, kortademigheid en (pre)syncope op de mogelijkheid van lymecarditis.

Neurologische manifestaties [P74-76]
Neuroborreliose bij kinderen presenteert zich vaak met perifere facialisparese. Aseptische meningitis of andere craniale neuropathieen komen eveneens frequent voor. Daarnaast bestaat een uitgebreid scala aan zeldzame uitingsvormen. Unilaterale perifere facialisparese bij kinderen berust in 34-65% op lymeziekte. Bilaterale facialisparese berust vrijwel altijd op lymeziekte. Nederlandse data zijn niet voorhanden. 

Een hoog percentage van de patiënten met neuroborreliose en een perifere facialisparese heeft andere aanwijzingen voor infectie met B. burgdorferi s.l., zoals recente tekenbeet, erythema migrans, dubbelzijdige aangezichtsverlamming of artritis.[P61]
Intrathecale antistofproductie is een zeer sterke aanwijzing voor de diagnose neuroborreliose. Chronische neuroborreliose is een zeldzaam voorkomende aandoening. Chronische lymeneuropathie kan voorkomen in afwezigheid van intrathecaal geproduceerde Borrelia-antistoffen en lymfocytaire pleiocytose. 

Psychiatrische manifestaties [P67]
Lymeziekte kan, zowel in het vroege als in het late stadium, gepaard gaan met diverse psychiatrische verschijnselen. In de literatuur zijn symptomen van depressie en cognitieve achteruitgang met geheugen- en concentratiestoornissen de meest beschreven psychiatrische stoornissen in het kader van lymeziekte. Klinisch is het onderscheid tussen een psychiatrische stoornis als reactie op ziekte of als gevolg van encefalopathie meestal niet met zekerheid te maken. Beide pathogenetische verklaringen sluiten elkaar niet uit en kunnen in combinatie voorkomen.

Oculaire manifestaties [P71]
Oculaire symptomen zijn beschreven bij vroege en late lymeziekte zoals conjunctivitis, keratitis, (epi) scleritis, (pan)uveitis, iridocyclitis, retinitis en orbitale myositis.

Interne manifestatie [P73]
Een scala aan systematische manifestaties wordt beschreven bij lymeziekte zoals lymfadenopathie, malaise, anorexie, moeheid, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, nekpijn en (matige) koorts/ temperatuursverhoging.

Lymeziekte tijdens zwangerschap en congenitale lymeziekte [P80]
Een congenitale lymeziekte is, zelfs in endemische gebieden, zeldzaam en het verband tussen de incidenteel beschreven aangeboren afwijkingen en een in de zwangerschap doorgemaakte lymeziekte is vaak niet duidelijk.

Diagnostiek: [P113]
Er is geen laboratoriumtest als gouden standaard waarmee de diagnose lymeziekte met zekerheid kan worden gesteld of uitgesloten. De diagnose berust daarom op een zorgvuldige beoordeling van de blootstelling aan teken, de klachten, de waargenomen lichamelijke afwijkingen, de serologie en eventueel ander laboratoriumonderzoek dat is verricht, en de uitsluiting van andere diagnoses die de ziekteverschijnselen zouden kunnen verklaren. 

Serologisch onderzoek
Wanneer moet serologisch onderzoek ingezet worden? [P113]
Na anamnese en lichamelijk onderzoek kan de arts een voorafkans schatten op de diagnose lymeziekte In hoofdstuk 3.1.2 van de richtlijn lymeziekte zijn getalsmatige voorbeelden gegeven van sensitiviteit en specificiteit en de betekenis hiervan voor positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, foutpositieve en foutnegatieve uitslagen van de serologie. (zie ook tabel; 3.1) effect van variatie van de sensitiviteit van een antistoftest met gefixeerde specificiteit van 95% op PPV en NPV bij verschillende a priori- kansen op lymeziekte en tabel 3.2. effect van variatie van de specificiteit van een antistoftest met gefixeerde sensitiviteit van 95% op PPV en NPV bij verschillende a priori- kansen op lymeziekte.)

De belangrijkste aanbevelingen die hieruit naar voren komen zijn: [P83+84]

Sensitiviteit serologie
Bij vroege lokale lymeziekte is de sensitiviteit van serologie (IgM en IgG) 50%, waardoor seronegativiteit de diagnose niet uitsluit. Bij vroege gedissemineerde lymeziekte met een ziekteduur < 6-8 weken is de sensitiviteit van serologie (IgM en IgG) 80%, waardoor seronegativiteit de diagnose niet uitsluit. Bij vroege gedissemineerde lymeziekte met een ziekteduur van > 8 weken of late lymeziekte is de sensitiviteit van serologie (IgG) > 98%, waardoor afwezigheid van antistoffen in het bloed de diagnose onwaarschijnlijk maakt. Bij vroege of vroege gedissemineerde lymeziekte met een ziekteduur van < 6-8 weken verhoogt testen van een vervolgserum de sensitiviteit van de serologie.

Bepalen voorafkans;
In de praktijk is de voorafkans niet precies aan te geven als een percentage en daarom stelt de werkgroep vier categorieën van voorafkans voor: hoog, intermediair, laag en zeer laag. In kader 4.1 [P128] is een leidraad gegeven voor deze inschatting. Inschatting van de kans op lymeziekte is noodzakelijk om het resultaat van het diagnostisch onderzoek te kunnen interpreteren.


De belangrijkste aanbevelingen die hieruit naar voren komen zijn: [P115+87]
Doe geen serologisch onderzoek wanneer de voorafkans op actieve lymeziekte als zeer laag is geschat. Herhaal het serologisch onderzoek wanneer de voorafkans op lymeziekte als intermediair is geschat, de ziekteduur korter dan 8 weken is en in het eerste serummonster geen antistoffen zijn aangetoond. Doe bij een kind met een perifere facialisparese altijd serologisch onderzoek.[P74-76]

Vervolgserologie [P97]
Antistofreacties dalen na behandeling, maar in gelijke mate bij patiënten met en zonder blijvende symptomen. Doe daarom geen serologie om het effect van antibiotische therapie van lymeziekte te evalueren.

Intrathecale antistoffen [P100]
Detectie van intrathecale antistofsynthese tegen B. burgorferi s.l. is bewijzend voor de diagnose neuroborreliose ofwel een in het verleden doorgemaakte neuroborreliose. Vooral bij korte ziekteduur kan een intrathecale antistofproductie tegen B. burgdorferi nog ontbreken.

Doe onderzoek van de liquor cerebrospinalis inclusief een bepaling van de intrathecale antitstofproductie wanneer het serologisch onderzoek naar lymeziekte positief is of wanneer er bij het ontbreken van antistoffen in het bloed een sterke verdenking is op neuroborreliose. Neem voor de bepaling van de intrathecale antistofproductie op dezelfde dag als de afname van de liquor cerebrospinalis ook een monster af voor bepaling van antistoffen in het bloed. Herhaal het serologisch onderzoek of de bepaling van intrathecale antistoffen niet ter beoordeling van het resultaat van de behandeling. 

Doe bij een kind met een perifere facialisparese onderzoek van de liquor cerebrospinalis indien er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen zijn voor lymeziekte.[P74-76]

Doe bij een kind met een perifere facialisparese indien er bij anamnese of lichamelijke onderzoek geen andere aanwijzingen zijn voor lymeziekte, alleen onderzoek van de liquor cerebrospinalis als er sprake is van een dubbelzijdige, perifere facialisparese,  er meningeale prikkelingsverschijnselen zijn, of wanneer de serologie positief is.

Kweken [P102]
De sensitiviteit van kweken op Borrelia-spirocheten is beperkt, doe daarom geen kweken op Borrelia burgdorferi s.l. in de routinediagnostiek.

PCR [P107]
Doe een PCR op een huidbiopsie wanneer er op basis van klinische verschijnselen en de uitslag van het serologische onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose lymeziekte van de huid.
Doe een PCR op synoviale vocht of weefsel wanneer er op basis van klinische verschijnselen en de uitslag van het serologisch onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose lyme-artritis.
Doe een PCR op liquor cerebrospinalis wanneer er op basis van klinische verschijnselen en de uitslag  van het serologisch onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose neuroborreliose.
Doe bij verdenking op kort bestaande neuroborreliose (< 6-8 weken) een PCR op liquor cerebrospinalis wanneer er op basis van klinische verschijnselen, de resultaten van het liquoronderzoek en de uitslag van het serologisch onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose neuroborreliose.
Doe geen PCR- onderzoek op bloed en urine voor de diagnostiek van lymeziekte.

Immunologische testen [P111]
Doe geen T-cel proliferatietesten of bepaling van de algemene immunologische markers CD57, C3a, C4a in de diagnostiek of monitoring van behandeling van lymeziekte.

CXCL13 in liquor kan als aanvullende parameter bepaald worden in die gevallen waarbij antistofrespons en algemene parameters in liquor zoals pleiocytose en albumine-index onvoldoende uitsluitsel geven over de diagnose neuroborreliose

Therapie:

Indicatie voor behandeling [P114]

Behandel voor lymeziekte wanneer de voorafkans op lymeziekte als hoog is geschat ongeacht de uitslag van het serologisch onderzoek.
Behandel voor lymeziekte wanneer de voorafkans op lymeziekte als intermediair is geschat en het serologisch onderzoek positief is.
Behandel voor lymeziekte wanneer de voorafkans op lymeziekte als laag is geschat en het serologisch onderzoek positief is.
Bespreek voorafgaand aan de behandeling met de patiënt dat een andere diagnose moet worden overwogen als de behandeling geen effect heeft.
Behandel niet voor lymeziekte wanneer de voorafkans zeer laag is, ook al is serologie positief.

Zie figuur 4.1 Aanpak bij beoordeling voor lymeziekte van een patiënt die nog geen behandeling heeft gehad voor lymeziekte [P129]


Behandeling vroeg gelokaliseerde lymeziekte

Erythema migrans (EM) of Borrelia-lymfocytoom [P136]

Jong volwassenen;

  • Eerste keuze: doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 10 dagen
  • Tweede keuze: amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 14 dagen
  • Derde keuze: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen

 

kinderen < 9 jaar met

  • Eerste keuze amoxicilline 50 mg/kg/dg in 3 doses PO (max 3 dd 500 mg) gedurende 14 dagen.
  • Tweede keuze azitromycine 10 mg/kg/dg in 1 dosis PO (max 1 dd 500 mg) gedurende 5 dagen.


Vroege gedissemineerde lymeziekte

Lymemeningtis [P139]
jong volwassenen;
ceftriaxon 1 dd 2 gram intraveneus gedurende 14 dagen.
Behandel in individuele gevallen lymemeningitis 28 dagen op basis van neurologische uitval en/of afwijkingen bij herhaald liquoronderzoek. Bij contra-indicaties (anders dan allergie) voor ceftriaxon: penicilline G (12-20 ME/dag) gedurende 14 dagen. Bij allergie voor ceftriaxon komt doxycycline 1 dd 200 mg gedurende 14 dagen in aanmerking.

kinderen (< 9 jaar) met vroege neuroborreliose wordt aanbevolen:

  • Eerste keuze: ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis (max. 1 dd 2 gram) intraveneus gedurende 14 dagen.
  • Tweede keuze bij contra-indicaties voor ceftriaxon (ander dan penicillineallergie): penicilline 200.000-400.000 E/kg/dg in 6 doses (max. 6 dd 2-3 ME) intraveneus gedurende 14 dagen.
     

Facialisparese [P140]
jong volwassenen;
Behandel lymegeassocieerde facialisparese met celreactie in de liquor met ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. gedurende 14 dagen.
Bij afwezigheid van klinische en biochemische tekenen van meningitis is doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 14 dagen een alternatief.

kinderen (<9 jaar) met lymegeassocieerde facialisparese met celreactie in de liquor wordt aanbevolen:

  • Eerste keuze: ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis (max. 1 dd 2 gram) intraveneus gedurende 14 dagen.
  • Tweede keuze bij contra-indicaties voor ceftriaxon (ander dan penicillineallergie): penicilline 200.000-400.000 E/kg/dg in 6 doses (max. 6 dd 2-3 ME) intraveneus gedurende 14 dagen.


kinderen (< 9 jaar) met lymegeassocieerde facialisparese bij afwezigheid van celreactie in de liquor en klinische tekenen van meningitis is amoxicilline 50mg/kg/dg in 3 doses PO (max 3 dd 500 mg) gedurende 14 dagen een alternatief.

Lymecarditis
jongvolwassenen:
symptomatische lymecarditis: ceftriaxon 1 dd 2 gram intraveneus gedurende 14 dagen.
Bij contra-indicaties hiervoor is doxycyline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen een alternatief.

kinderen (< 9 jaar) met symptomatische lymecarditis: ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis (max. 1 dd 2 gram) intraveneus gedurende 14 dagen.

Geef bij lymecarditis geen corticosteroiden als behandeling. Hanteer bij lymecarditis de gebruikelijke indicaties voor (tijdelijke) pacing, zoals continue of paroxysomale bradycardieen met bijbehorende symptomen en geleidingsstoornissen waarbij de kans bestaat op syncope zoals bij het type Mobitz AV-blok en het totaal AV-blok.[P56]

Overige vormen van vroege gedissemineerde lymeziekte [P141]
jong volwassenen;
vroege gedissemineerde lymeziekte zonder meningitis:  doxycyline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen. Bij contra-indicaties hiervoor zijn ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v of amoxicilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 14 dagen een alternatief.

kinderen (< 9 jaar) met vroege gedissemindeerde lymeziekte zonder meningitis; amoxicilline 50 mg/kg/dg in 3 doses p.o. (max 3 dd 500 mg) gedurende 14 dagen.

Late gedissemineerde lymeziekte

Lyme-artritis [P143]
jong volwassenen: doxycycline 2dd 100 mg gedurende 30 dagen of ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. gedurende 14 dagen. Behandel lyme-artritis met ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. gedurende 14 dagen als eerdere behandeling met doxycyline heeft gefaald.

kinderen (< 9 jaar):

  • Eerste keuze: amoxicilline 50 mg/kg/dg in 3 doses p.p. (max 3 dd 500 mg) gedurende 30 dagen (mits er geen tekenen zijn van neuroborreliose).
  • Tweede keuze: ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis intraveneus (max 1 dd 2 gram) gedurende 14 dagen.


Acrodermatitis chronica atrophicans [P143]
Behandel acrodermatitis chronica atrophicans met doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 30 dagen. Over de behandeling bij kinderen wordt in deze richtlijn geen aanbeveling gedaan.

Chronische neuroborreliose [P144]
jong volwassenen:ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. gedurende 30 dagen. Bij afwezigheid van pleiocytose kan behandeling met doxycyline 2 dd 100 mg gedurende 30 dagen worden overwogen.

kinderen (<9 jaar): ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis (max. 1 dd 2 gram) intraveneus gedurende 30 dagen.  Bij gelokaliseerde of gedissemineerde lymeziekte is een langere primaire behandeling dan de standaardduur niet geïndiceerd.[P148]

Klachten na behandeling voor lymeziekte
(zie figuur 4.2: aanpak bij klachten na eerdere antibiotische behandeling voor lymeziekte) 

Geef een tweede behandeling die voldoet aan de aanbevelingen uit deze richtlijn, wanneer een patiënt na een eerste behandeling klachten houdt en de eerste behandeling niet voldeed aan de in de richtlijn beschreven standaardbehandelingen.

Behandel een patiënt met een re-infectie op dezelfde wijze als een patiënt met een primo-infectie.

Doe aanvullende microbiologische diagnostiek bij een patiënt die na eerdere behandeling voor lymeziekte, (extra)cutane manifestaties passend bij lymeziekte heeft. Behandel afhankelijk van het resultaat van het onderzoek.

Bespreek bij een patiënt met chronische lymegeassocieerde klachten zonder organische afwijkingen dat:

  • er geen somatische verklaring is gevonden voor de klachten
  • het zeer onwaarschijnlijk is dat de klachten veroorzaakt worden door een op dit moment actieve infectie met Borrelia burgdorferi s.l.
  • onderzoeken naar langdurige behandeling met antibiotica in deze situatie geen effect hebben laten zien
  • antibiotische behandeling daarom geen standaardbehandeling is
  • het de moeite waard is om na te gaan of verlichting van de klachten mogelijk is door aanpakken van psychologische en sociale factoren.


Voorlichting:

Prognose van de meeste voor komende uitingsvormen van lymeziekte bij kinderen [P74-76]

Lyme-artritis bij kinderen heeft een gunstige prognose
Vervolgonderzoek 5 jaar na neuroborreliose liet bij 15% van de kinderen restverschijnselen zien. Onvolledig herstel van facialisparese werd in 18-22% van de kinderen beschreven. Neuropsychologisch en algemeen gezondheidsonderzoek verricht 7-161 maanden na een facialisparese op basis van lymeziekte bij 43 kinderen die regulier waren behandeld, toonde geen verschil ten opzichte van een leeftijd gematchte controlegroep). Persisterende niet-specifieke klachten, zoals hoofdpijn en vermoeidheid werden niet vaker gezien bij kinderen na een doorgemaakte neuroborreliose dan bij controle patiënten.

Behandeling met antibiotica heeft een gunstig effect op de genezing van EM en kan gedissemineerde en chronische lymeziekte meestentijds voorkomen.[P134]

Vervolg en organisatie:

Follow up
Neem een vervolgperiode van tenminste 3 maanden om het effect van een behandeling te beoordelen alvorens te besluiten tot falen van de behandeling. [P115]

Stroomdiagram:








 

Alle richtlijndocumenten: