extern: Prematurenretinopathie

Algemene informatie:

De richtlijn Prematurenretinopathie is ontwikkeld op initiatief van het Nederlandse Oogheelkundig Gezelschap (NOG). 
Voorzitter van de werkgroep: prof. dr. N.E. Schalij-Delfos, oogarts.
Door NVK gemandateerde vertegenwoordiger in de werkgroep: 
dr. J.U.M Termote, neonatoloog
drs. J.L.A.M. Hillegersberg, neonatoloog

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op initiatief van:

NOG

Datum publicatie:

juli 2012

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 21 juni 2012.

Nadere informatie:

Ontwikkeld op initiatief van de NOG en in samenwerking met de NVK en de Vereniging Ouders van Couveusekinderen (VOC).

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor: Kinderartsen( -intensivisten), neonatologen, arts-assistenten kindergeneeskunde en oogartsen.

 

Het gaat over retinopathie bij prematuren en  geeft een leidraad voor de gang van zaken omtrent de ROP screening

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
Jeroen Hutten.

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Prematuren retinopathie uit 2012 is gemaakt in 2012.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

 

Rethinopathy of Prematurity (ROP) is in ontwikkelde landen de meest voorkomende oorzaak van vermijdbare blindheid op kinderleeftijd. Het is een aandoening aan de bloedvaten van de nog onvolgroeide retina.

 

Gemodificeerde Internationale Classificatie voor ROP (Revised ICROP, 2005)

Stadium ROP

Kenmerken

1

Demarcatielijn

2

Wal

3

Extraretinale fibrovasculaire proliferaties

4 a

4 b

Partiële ablatio retinae, aanliggende macula

Partiële ablatio retinae, afliggende macula

5

Totale ablatio retinae

Plus disease

Veneuze dilatatie en tortuositas in tenminste 2 kwadranten in de achterpool. In ernstig stadium ook gedilateerde irisvaten, pupil rigiditeit en troebel glasvocht.

AP (Agressieve Posterieure)-ROP

Dilatatie en tortuositas van vaten in 4 kwadranten in Zone I of posterieure Zone II, niet in verhouding tot perifere afwijkingen. Doorloopt meestal niet de klassieke stadia van ROP. Vaak shunts of een circulair lopend vat op overgang naar avasculaire zone. Afwijkingen over 360°.

 

Snel progressieve ROP: ROP die in 1 week meer dan 1 stadium toeneemt.

 

 

De mate van uitgroei van de vaten wordt weergegeven in zone I – III, waarbij zone I het meest centraal gelegen is.

 

Zone I: gebied binnen cirkel met een radius: 2× de afstand papil –macula.

 

Posterieure Zone II: cirkel met een radius: 3x de afstand van het centrum van de papil tot het centrum van de macula.

 

Zone II: gebied centraal begrensd door Zone I en temporaal begrensd door cirkel met radius:afstand papil-nasale ora serrata.

 

Zone III: resterende temporale schil vanaf zone II tot aan temporale ora serrata

 

Epidemiologie:

De incidentie van ROP in Nederland wordt geschat op ongeveer 23%. Ernstige ROP (stadium ≥ 3) wordt geschat op ongeveer 1.2%. Bij kinderen met een geboortegewicht < 1000 gram loopt de incidentie op naar ongeveer 42%. In een nationale NEDROP studie werd een prevalentie van 21.9% gevonden, 2.2% van de kinderen ontwikkelde een ernstige ROP.

Preventie:

De meest voorkomende risicofactoren voor ROP zijn zwangerschapsduur, geboortegewicht en factoren die een rol spelen bij de oxygenatie: aantal dagen extra zuurstof, aantal dagen kunstmatige ventilatie, IRDS, BPD, PDA en apnoe’s.

 

Hoge zuurstofsaturaties zijn in veel studies geassocieerd met het ontwikkelen van ROP. Het advies is om de eerste weken na de geboorte (tot een post-menstruel age van < 32 weken) de saturatie tussen de 88- 94% na te streven of een pO2 arterieel tussen de 50-80 mm Hg. 

Diagnostiek:

Postnatale leeftijd is leidend bij het vaststellen van het eerste screeningsmoment.

 

Inclusiecriteria voor ROP screening:

  • Zwangerschapsduur < 30 weken en/of geboorte gewicht < 1250 gram.
  • Zwangerschapsduur 30-32 weken en/of geboorte gewicht 1250-1500 gram met één of meer van de volgende postnatale risicofactoren:
    • Kunstmatige ventilatie
    • Sepsis
    • Necrotiserende enterocolitis (NEC)
    • Cardiotonica vanwege hypotensie
    • Postnatale behandeling met corticosteroïden

 

Screenen als risicofactoren niet bekend of betrouwbaar zijn:

  • Zwangerschapsduur < 32 weken en/of geboorte gewicht < 1500 gram

 

 

1e screening

5 weken (35 - <42 dagen) na de geboorte, maar niet voor 31 weken PMA:

  • Zwangerschapsduur 24 weken: 7 weken na geboorte
  • Zwangerschapsduur 25 weken: 6 weken na geboorte
  • Zwangerschapsduur ≥ 26 weken: 5 weken na geboorte

 

Vervolgcontrole

Criteria

Frequentie

ROP met plus disease wanneer besloten wordt nog niet te behandelen

Meer dan 1x per week

Avasculair in zone I

ROP 1 of 2 in zone I, geen plus

ROP 2 of 3 in zone II, geen plus

ROP in regressie, zone I

Fundus onvoldoende te beoordelen

Wekelijks

Avasculair zone II, geen ROP

ROP 1 zone II

ROP 1 of 2 zone III

ROP in regressie, zone II en zone III

1x per 2 weken

 

Screeningsfrequentie ophogen: snel progressieve ROP

 

 

Screeningsfrequentie afbouwen:

  • Bij meerdere vervolg onderzoeken afname ernst ROP
  • Uitgerekende datum zonder ROP (PMA 40 weken)

 

 

Einde screening indien één van de volgende criteria bereikt is:

  • Volledige vascularisatie
  • Geen ROP, vaten zone III bereikt (= temporaal avasculair, nasaal vascularisatie voltooid)
  • Duidelijke regressie ROP als uitgerekende datum bereikt is (PMA 40 weken), waarbij er geen sprake mag zijn van plus disease.
  • Duidelijke groei van vaten over de demarcatielijn richting ora serrata
  • Duidelijke regressie van ROP met verandering van de kleur van de wal van roze naar wit

 

Logistiek screening:

Screening moet plaats vinden in een centrum waar voldoende faciliteiten en/of expertise aanwezig is. Screenende oogartsen moeten op de hoogte zijn van het geldende screeningsprotocol. Er moeten lokale afspraken zijn gemaakt over hoe de logistiek in het ziekenhuis is geregeld betreffende het maken van de eerste- en de vervolg screening en het opvangen van acute situaties.

 

Bij voorkeur geen andere verzorgende handelingen of onderzoeken gedurende de tijd voor de screening. Tijdens het druppelen inschatten welke ondersteuning (materialen, speen, sucrose etc. ) het kind nodig heeft. Voeding geven kan doorgaan, tenzij het kind gemakkelijk spuugt, dan 15 minuten voor de screening geen voeding meer geven. Sucrose wordt door verpleegkundige klaargelegd.

 

Met het toedienen van mydratica dient 1 uur voor de screening begonnen te worden. Beiderzijds 1 druppel tropicamide 0.5% en 1 druppel fenylefrine 2.5%. Dit wordt na 15 minuten herhaald en dient in totaal 2 of 3 keer te gebeuren.  Als de pupil niet wijd wordt de oogarts informeren.

 

Na screening dienen de volgende gegevens op het consultvel te staan:

  • bij onvolledige vascularisatie zone aangeven
  • bij ROP de graad en zone, aanwezigheid van (pre)-plus disease
  • vervolg van screening
  • mogelijke behandeling

Therapie:

Behandeling vindt plaats volgens de ETROP-criteria:

 

Type 1 ROP:

  • ROP zone I met plus disease
  • ROP 3 zone I met / of zonder plus disease
  • ROP 3 zone II met plus disease
  • ROP 2 zone II met progressie van of ernstige plus disease

 

Type 2 ROP:

Dient nauwlettend in de gaten gehouden te worden.

  • ROP 1 of 2, zone I zonder plus disease
  • ROP 3 zone II zonder plus disease

 

Er wordt geadviseerd om laagdrempelig te overleggen met een centrum met ROP-expertise en de behandeling uit te laten voeren door een oogarts met ervaring op dit gebied.

 

Transpupillaire laser is de behandeling van eerste keus en deze behandeling is meestal bilateraal. Post-operatief wordt Dexamethason 0.1% 3dd gedruppeld (totaal 5 dagen). De eerste controle vindt plaats 5-7 dagen na de eerste lasercoagulatie en de tweede controle 10-14 dagen.

 

Bij tractie en/of beginnende ablatio retinae in de weken na een laserbehandeling is verwijzing geïndiceerd naar een centrum met ervaring in ROP-chirurgie.

 

Complicaties:

Over het algemeen geldt dat de ernst van de rest afwijkingen evenredig is met de ernst van de afwijkingen in de acute fase. Gemiddeld 10-15% van de prematuur geboren kinderen houdt een blijvende afwijkingen aan de retina over en in 1-2% ontstaat een eindstadium ROP (volledig loslating van de retina).

Voorlichting:

De richtlijn geeft ten aanzien van de voorlichting van ouders de volgende adviezen:

 

  1. Er wordt een begrijpelijke informatieve ROP folder aan de ouders uitgereikt voordat de eerste ROP-screening zal plaatsvinden.
  2. De ouders worden geïnformeerd over de dag waarop de screening plaats vindt.
  3. Zorgverleners bepalen in samenspraak met ouders of deze bij de screening aanwezig zullen zijn.
  4. Na de screening worden de ouders geïnformeerd over de bevindingen. Bij (dreigende) ernstige afwijkingen gebeurt dit in principe door de oogarts.
  5. In het dossier wordt een notitie gemaakt over de inhoud van het gesprek met de ouders. 

Vervolg en organisatie:

Bij overplaatsing van het kind is de kans dat de screening misloopt groter dan zonder overplaatsing. Vooral bij kinderen met een hoog risico is dit van belang.

 

Uitgangspunt is dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor de juiste informatievoorziening voor follow-up bij overplaatsing van het kind.

 

De neonatoloog/kinderarts overlegt met ontvangend ziekenhuis of er voldoende expertise en continuïteit aanwezig voor. Is dit niet het geval dan kan er geen overplaatsing plaats vinden.  Geadviseerd wordt om regionale afspraken te maken over overplaatsing.

 

In de overplaatsingsbrief dienst specifieke informatie over de ROP vastgelegd te zijn: Bevindingen bij onderzoek en afspraken over vervolgscreening of vermelding dat screening nog niet heeft plaats gevonden. Het advies is om de datum waarop of kalenderweek waarin (vervolg) screening moet plaastvinden te vermelden.