NVK richtlijn: Perinatale Stroke, Diagnostiek en Behandeling

Algemene informatie:

De richtlijn Perinatale Stroke is ontwikkeld op initiatief van de sectie kinderhematologie en oncologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN).
Voorzitter van de werkgroep: dr. C.H. van Ommen, kinderarts-hematoloog.

Op initiatief van:

NVK/NVKN

Datum publicatie:

2011

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 11-05-2011.

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting is bedoeld voor kinderartsen en arts-assistenten kindergeneeskunde die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van neonaten met perinatale stroke.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
C.C. Aris, arts-assistent kindergeneeskunde, onder begeleiding van M. Bijlsma, kinderarts.

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Perinatale Stroke uit 2011 is gemaakt in 2011.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:
 

Perinatale stroke (definitie volgens The Workshop on Perinatal Stroke): een groep aandoeningen met een focale onderbreking in de bloedtoevoer secundair aan een arteriële of veneuze trombus of embolie, zoals bevestigd door beeldvorming of neuropathologisch onderzoek, ontstaan vanaf 20 weken zwangerschapsduur tot 28 dagen postpartum. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen arteriële ischemische stroke (AIS) en sinoveneuze trombose (SVT). Primaire bloedingen, behoren niet tot deze groep aandoeningen.
 

Arteriële ischemische stroke (AIS): een duidelijk omschreven infarct in het stroomgebied van 1 of meerdere cerebrale arteriën bij radiologisch of neuropathologisch onderzoek. Uitgesloten van deze definitie zijn andere ischemische afwijkingen zoals waterscheidingsinfarcten, waarbij er geen primaire vaatafsluiting is.

Sinoveneuze trombose (SVT): trombose in een of meer cerebraal veneuze sinus; hierbij kunnen corticale venen of veneuze anastomosen tevens getromboseerd zijn.
 

Epidemiologie:

Zowel neonataal als op de kinderleeftijd neemt de incidentie van cerebrale trombo-embolische processen toe. Dit komt enerzijds door de verbeterde radiologische beeldvorming en de grotere alertheid t.a.v. de diagnose, anderzijds door de voortschrijdende medische ontwikkelingen, waardoor ernstig zieke kinderen langer leven als gevolg van invasieve therapeutische interventies en intensieve medicamenteuze therapie. Deze behandelingen gaan gepaard met een toegenomen risico op trombo-embolische processen, zowel arterieel als veneus. 
 

Arteriële ischemische stroke (AIS) wordt gediagnosticeerd bij 1 op de 2300 tot 4000 levendgeborenen. De incidentie van sinoveneuze trombose (SVT) is 0.67 per 100.000 kinderen, waarvan ongeveer de helft op de neonatale leeftijd optreedt. Het wordt vaker in jongens dan in meisjes gezien.

Differentiaal diagnose:

Classificatie (The Workshop on Perinatal Stroke):

  1. foetale stroke: diagnose prenataal
  2. neonatale stroke: diagnose na de geboorte en voor de 28e dag postpartum 
  3. veronderstelde perinatale stroke: diagnose gesteld na de 28e dag postpartum met een waarschijnlijk ontstaan van de stroke tussen 20 weken zwangerschapsduur en de 28e dag postpartum

 

Diagnostiek:

Risicofactoren 
Bij meer dan drie kwart van de neonaten met perinatale stroke zijn klinische risicofactoren aanwezig, zoals vermeld in tabel 1. Veelal wordt ook een recidief veroorzaakt door klinische risicofactoren zoals: complexe cardiale afwijkingen, dehydratie en overige comorbiditeit.
 

Tabel 1. Risicofactoren voor Perinatale Stroke 

MATERNAAL

Verworven

(Zwangerschaps)diabetes

Antifosfolipidensyndroom of auto-immuun aandoeningen

Placenta-insufficiëntie of vasculopathie

Intra-uteriene groeiretardatie

Spoed sectio caesaria, afwijkingen in foetale hartfrequentie

Drugsmisbruik (cocaïne, amfetamines)

Infectie, chorioamnionitis, vroegtijdig gebroken vliezen

Verhoogde coagulabiliteit (hypertensie/eclampsie)

 

Congenitaal

Protrombotische stollingsafwijkingen (zie Neonataal)

NEONATAAL

Verworven

Klinische symptomen

Perinatale asfyxie, reanimatie

Respiratory distress syndrome

Persisterende pulmonale hypertensie

Hyperviscositeit, dehydratie, “low flow” states

Hypotensie

Neonatale infecties/meningitis

Ernstige acidose

Necrotiserende enterocolitis

Cardiale afwijkingen

Twin to twin transfusion syndroom

Hypoglycemie

Renale afwijkingen

 

(Therapeutische) interventies

Geboorte trauma, spoed sectio caesarea, vacuümextractie, forceps

Centrale lijnen

Extracorporale membraan oxygenatie

Operatieve ingrepen, zoals cardiologische interventies

 

Medicatie

Dexamethason

Fresh frozen plasma

 

Congenitaal

Etniciteit, geslacht

 

Protrombotische stollingsafwijkingen

Antitrombine deficiëntie

Proteïne S deficiëntie

Proteïne C deficiëntie

Factor V G1691A mutatie

Factor II G20210A mutatie

MTHFR C677T

Hypo- or dysplasminogenemie
Verhoogd FVIII
Dysfibrinoginemie
Lupus anticoagulans/antifosfolipide antistoffen

Vasculaire afwijkingen

Vena van Galen en durale malformaties

 Symptomen 

De klinische presentatie van perinatale stroke is vaak subtiel en niet altijd specifiek. Belangrijkste symptomen van perinatale stroke zijn: (hemi)convulsies, apneus, hypotonie, veranderd bewustzijn en voedingsproblemen.
 

Anamnese
Uitgebreide anamnese naar maternale en foetale/neonatale risicofactoren is van belang om de pathogenese van perinatale stroke te achterhalen en kans op een recidief in te schatten (zie tabel 1).
 

Diagnostiek 

Cerebrale beeldvorming

Bij verdenking neonatale arteriële ischemische stroke (AIS) wordt diffusion-weighted MRI (DW MRI) in combinatie met MRA (met aandacht voor mogelijke arteriële dissectie) geadviseerd en bij verdenking sinoveneuze trombose (SVT) MRI/MRV. Echografie van het cerebrum is diagnostisch minder sensitief.

 

Overige aanvullende diagnostiek 

  • Bij neonaten met perinatale stroke wordt geadviseerd de placenta te onderzoeken op trombi en placenta-insufficiëntie, en in te sturen voor PA.
  • Bij neonaten met AIS wordt geadviseerd hartechografie te laten verrichten om een eventuele cardio-embolische oorzaak op te sporen.
  • Bij neonaten met AIS wordt geadviseerd om de arteriële halsvaten te onderzoeken op dissectie (MRI/MRA)
  • Bij aanwezigheid van centraal veneuze lijnen wordt geadviseerd om actief te zoeken naar lijntrombi of trombi in de grote vaten zoals vena cava
  • Bij neonaten met perinatale stroke wordt geadviseerd om te vragen naar familieanamnese t.a.v. trombo-embolische processen en protrombotische risicofactoren en na de leeftijd van 6 maanden bloed af te nemen voor de volgende protrombotische stollingsafwijkingen:
    • Factor V G1691A (of Factor V Leiden) (EDTA buis, DNA analyse)
    • Factor II G20210A mutatie (protrombine mutatie) (EDTA buis, DNA analyse)
    • Proteïne C, proteïne S en antitrombine deficiëntie (citraatbuis)
    • Lupus anticoagulans (citraatbuis) bij positieve anamnese moeder MTHFR C677T mutatie (EDTA buis) en homocysteïne gehalte (stolbuis)
    • Lipoproteïne a (EDTA of stolbuis)

Nb. Bij sepsis of ernstig ziek zijn kan er tijdelijk sprake zijn van lagere waarden door verbruik en dienen afwijkende waarden, na een ziektevrije periode herhaald te worden (m.n. antitrombine, proteïne C en S, FVIII). Bij een reële verlaagde plasma waarde van antitrombine, proteïne S en/of C bij de neonaat is het noodzakelijk om ook bij de ouders diagnostiek te verrichten om een eventueel erfelijke deficiëntie vast te stellen.

Eerste handelingen:

In de acute fase zijn zowel bij arteriële ischemische stroke (AIS)  en sinoveneuze trombose (SVT) maatregelen zoals stabilisatie van respiratie en circulatie en een goede hydratie toestand van groot belang. Neonatale convulsies beïnvloeden de uitkomst negatief en dienen adequaat behandeld te worden. Empirisch starten van sepsis/meningitis therapie wordt geadviseerd tot bekend worden van bloed en liquorkweken.

Therapie:

Aanbevelingen t.a.v. de behandeling:

  • Premature en à terme neonaten met arteriële ischemische stroke (AIS) worden niet behandeld met antistollingstherapie, tenzij er een cardio-embolische oorzaak is.
  • Bij cardio-embolische oorzaak van AIS wordt geadviseerd te behandelen met antistollingstherapie (laag-moleculair-gewicht heparine (LMWH) of ongefractioneerde heparine (UFH)). De duur is afhankelijk van de cardiale toestand.
  • Bij een recidief AIS kan men overwegen de patiënt te behandelen met trombocytenaggregatieremming dan wel anticoagulantia afhankelijk van de oorzaak. Overweeg herhaling aanvullende diagnostiek (m.n. echocardiografie, MRI/MRA van de halsvaten)
  • Premature en à terme neonaten met een sinoveneuze trombose (SVT) zonder ernstige intracerebrale bloeding kunnen behandeld worden met LMWH of UFH gedurende een totaal van 12 weken.
  • Bij premature en à terme neonaten met SVT en intracerebrale bloeding wordt geadviseerd hen radiologisch te vervolgen en bij uitbreiding SVT te starten met LMWH. De duur van de behandeling is 12 weken. Bij à terme neonaten met thalamusbloeding t.g.v. SVT kan men antistollingstherapie met LMWH overwegen.

 

Zie voor doseringsschema’s LMWH en UFH tabel 2


Tabel 2. Dosering ongefractioneerde heparine (UFH), laag-moleculair-gewicht heparine (LMWH) en ascal bij neonaten

 

 

 

 

deze afbeelding kan nog niet worden weergegeven

Vervolg en organisatie:

Geadviseerd wordt een follow-up schema te hanteren zoals bij kinderen met asphyxie: afspraken bij 0.5, 1, 2, 3 en 5 jaar op de follow-up poli neonatologie.

Standaard follow-up metingen:

 

  • 2 jaar: BSID-III (Bayley scale of infant development) of Griffith’s test aangevuld met GMFM (Gross motor function measure) / GMFCS (gross motor function classification system) bij kinderen met cerebrale parese 
  • 3 jaar: BSID-III of Griffith’s aangevuld met GMFM/GMFCS bij kinderen met cerebrale parese 
  • 5 jaar: Movement ABC-2 aangevuld met GMFM/GMFCS, Wechsler Preschool and primary Scale of Intelligence-Revised (WPPSI)

 


Indien een reële verlaagde plasma waarde van antitrombine, proteïne S en/of C bij de neonaat wordt gevonden is het noodzakelijk om ook bij de ouders diagnostiek te verrichten om een eventueel erfelijke deficiëntie vast te stellen. 

Alle richtlijndocumenten: