extern: Varicella

Algemene informatie:

De richtlijn Varicella is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM).
Voorzitter van de werkgroep: dr. Ph.H. Rothbarth, arts-microbioloog.
Door NVK gemandateerde vertegenwoordiger in de werkgroep: 
dr. N.G. Hartwig, kinderarts
prof. dr. T.W. Kuijpers, kinderarts

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op initiatief van:

NVMM

Datum publicatie:

2010

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 11-05-2011.

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor: kinderartsen en artsassistenten kindergeneeskunde werkzaam  met patiënten uit risicogroepen voor complicaties van waterpokken (pasgeborenen en patiënten met een verminderde afweer).

En gaat over:

De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van preventie van ernstige primo-infecties met VZV (varicella zoster virus) bij patiënten met een verhoogd risico, en verspreiding ervan op locaties waar deze patiënten zich frequent ophouden (ziekenhuizen, poliklinieken).

De richtlijn is geschreven voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met verminderde weerstand en zwangeren die nog nooit in contact zijn gekomen met het VZV. Bovendien wordt aangegeven van welke personen die veel contact hebben met dergelijke patiënten de VZV-immuunstatus bekend zou moeten zijn. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen of transmurale afspraken, wat belangrijk is voor de implementatie en uitvoering van de richtlijn.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: Lotte Hendrikx en Anne-Marie van Wermeskerken

Versieinfo samenvatting:

Dit is een samenvatting van de richtlijn: Varicella
Varicella, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, 2010, herziening uiterlijk 2015

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Varicella (waterpokken) infectie welke wordt veroorzaakt door het varicellazoster virus (VZV)

Seropositiviteit:  de aanwezigheid van antistoffen tegen het varicella zoster virus. Een persoon is seropositief voor VZV als deze een positieve anamnese heeft of aantoonbare VZV-antistoffen. Een persoon wordt als  seronegatief voor VZV beschouwd als deze een negatieve anamnese heeft of of serologisch geen VZV-antistoffen heeft.

Epidemiologie:

Infecties met VZV komen overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan 95% van de twaalfjarigen waterpokken doorgemaakt. Dit in tegenstelling tot de (sub)tropen, waar  de seroprevalentie niet meer bedraagt dan 50%. In Nederland is op basis van de registratie van NIVEL-peilstations een jaarlijkse incidentie geschat op 17 personen per 10.000 inwoners. 

Waterpokken wordt het meest in de winter en de vroege lente gezien. Het is een zeer besmettelijk virus: 80 tot 90% van de seronegatieve geëxposeerden zal klinisch waterpokken ontwikkelen.

Epidemiologisch en serologisch onderzoek in een gematigd klimaat heeft aangetoond dat een positieve anamnese voor waterpokken in bijna 100% ook antistoffen aantoonbaar zijn, terwijl een negatieve anamnese bij volwassenen in 75% van de gevallen toch nog antistoffen laat zien. Dit betekent dat waterpokken in enkele gevallen subklinisch kan verlopen, maar ook dat een vroeg doorgemaakte waterpokken niet altijd wordt herinnerd.

Het is aannemelijk dat de incidentie van waterpokken in de zwangerschap bij West-Europese vrouwen tussen 1/2000 en 1/3000 ligt. Het is waarschijnlijk dat de kans op waterpokken bij allochtone zwangeren hoger is, afhankelijk van de seroprevalentie in het land van herkomst in de fertiele leeftijdsgroep.

Gordelroos komt meestal voor bij ouderen en patiënten met immuunsuppressie. Kinderen die waterpokken in het eerste jaar hebben doorgemaakt, kunnen ook op jonge leeftijd last hebben van gordelroos. Dit heeft niks te maken met een immuundeficientie.

Preventie:

Algemeen:

De criteria voor een contact met een redelijke kans op infectie zijn door de American Academy of Pediatrics (AAP) als volgt gedefinieerd (H2.2, p14 en H4.2, p37-38): 

Buiten het ziekenhuis;

  • deel uitmakend van gezin met patiënt
  • speelkameraad face-to-face binnenshuis ≥ 5 minuten
  • zoster: intiem contact (zoenen/knuffelen)
  • binnen verblijven met een bron  ≥ 1 uur.


Binnen het ziekenhuis:

  • varicella: deelt kamer met patiënt of er is een personeelslid met waterpokken met wie face-to-face contact is geweest.
  • Zoster: intiem contact (zoenen/knuffelen)
     

De incubatietijd varieert van 13 tot 18 dagen (uitersten 10 tot 21 dagen)

De patiënt is besmettelijk vanaf 48 uur voor het ontstaan van de huisafwijkingen tot het moment dat alle blaasjes zijn ingedroogd.

Varicellazoster-immunoglobuline (VZIG) (H2.7, p17-18): 

Algemene informatie:

  • Bevat 90% IgG, kleine hoeveelheden IgA en IgM en sporen van andere plasma-eiwitten.
  • Varicellazoster antistoftiter bedraagt tenminste 100 IE/ml.
  • Verkrijgbaar in ampullen van 2 ml. (Variquin, Sanquin).
  • Toediening binnen 96 uur na contact.
     

Zwangeren (H4, p31-49):

  • Er zijn aanwijzingen dat VZIG de kans op het congenitaal varicellasyndroom bij een contact van een niet-VZV immune zwangere onder de 20 weken vermindert.
  • VZIG moet worden toegediend aan zwangeren met een negatieve of onbekende serostatus voordat de uitslag van de te bepalen serostatus bekend is, als: (1) blijkt dat het varicellazosterviruscontact minder dan 96 uur daarvoor heeft plaatsgevonden en (2) de uitslag niet binnen die termijn bekend zal zijn, tenzij al waterpokken geconstateerd kan worden.
  • Bij bewezen seronegativiteit en significante blootstelling aan een varicellazostervirusbron dient binnen 96 uur VZIG aan de zwangere toegediend te worden, om het beloop bij de zwangere te mitigeren.
  • Het geven van VZIG aan de zwangere wordt ontraden als blijkt dat het contact langer dan 96 uur geleden heeft plaatsgevonden of als al waterpokken geconstateerd is.
  • De werkgroep adviseert dat bij contact met waterpokken bij een zwangere met een negatieve of onzekere VZV-anamnese en een zwangerschapsduur < 20 weken:

* de zwangere gecounseld moet worden over de (geringe) kans op schade voor het kind ten gevolge van een VZV-infectie;
*VZIG moet worden toegediend om het congenitale varicellasyndroom te voorkomen.

  • De werkgroep adviseert dat bij contact met waterpokken bij een zwangere met een negatieve of onzekere VZV anamnese en met een zwangerschapsduur > 20 weken:

*VZIG ter behandeling aanbevolen wordt om het beloop van waterpokken (met complicaties bij de moeder) te mitigeren;
*de zwangerschap niet electief door een inleiding of keizersnede dient te worden beëindigd wanneer reeds sprake is van klinisch waterpokken, maar, als de conditie van moeder en kind dit toelaten, minimaal tot 5 dagen te wachten gerekend vanaf het uitbreken van de blaasjes.

  • Screening van zwangeren:

* De werkgroep adviseert om zwangere vrouwen bij het eerste bezoek aan de verloskundige of gynaecoloog te vragen naar een doorgemaakte waterpokkeninfectie, waterpokkenvaccinatie of een eerder kind of ander persoon in het huishouden die waterpokken heeft doorgemaakt met wie de zwangere in contact is geweest.
* Bij een bevestigend antwoord op een van deze vragen is doorgemaakte   waterpokken aannemelijk. Dit dient genoteerd te worden in het dossier van de zwangere vrouw als „VZV-antistoffen positief‟. De zwangere vrouw kan gerustgesteld worden en er hoeft geen verdere actie te worden ondernomen.
* Het wordt sterk aanbevolen bij zwangeren met een negatieve of onzekere anamnese in het eerste trimester de serostatus voor varicella zoster virus te controleren. Indien er op dat moment ook een risicocontact minder dan 96 uur geleden is, dient de verloskundige zorgverlener (na overleg met de viroloog) bij voorkeur op diezelfde dag de serostatus te laten bepalen.
* De werkgroep adviseert om bij een negatieve anamnese voor VZV of een seronegatieve VZV-status de zwangere voor te lichten over hoe zij een infectie met VZV kan voorkomen, waarom dit belangrijk is en hoe ze het risico op een waterpokkeninfectie tijdens de zwangerschap kan verkleinen
* De werkgroep adviseert om contacten van VZV-seronegatieve zwangeren te toetsen aan de bestaande risicocriteria; voldoet het contact hieraan niet, dan is geen verder actie nodig en kan de zwangere worden gerustgesteld.
* Het kan zinvol zijn om een zwangere met een seronegatieve status post partum te vaccineren om het risico voor een waterpokkeninfectie in een eventuele volgende zwangerschap weg te nemen.
 

Neonaten (H4.3, p41-45):

  • De werkgroep adviseert dat VZIG gegeven wordt aan alle pasgeborenen van wie de moeder klinisch waterpokken ontwikkelt in de periode van 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de partus.
  • De werkgroep adviseert dat VZIG gegeven wordt aan alle prematuren (< 35 weken) van VZV-negatieve moeders of moeders met een twijfelachtige VZV-status, die opgenomen zijn voor prematuriteitgerelateerde problematiek, wanneer bij deze prematuren sprake is van contact met een persoon met waterpokken.
     

Immuungecompromitteerden (H4.4, p46-49):

  • De werkgroep adviseert toediening van VZIG aan patiënten met een kwantitatieve en/of kwalitatieve T-cel deficiëntie binnen 96 uur na een varicella-contact.
  • De werkgroep is van mening dat patiënten die de aandoeningen hebben of de geneesmiddelen gebruiken die opgenomen zijn in de sectie „overwegingen” (zie p48 richtlijn) een kwantitatieve en/of kwalitatieve T-cel deficiëntie hebben.
     

Antivirale therapie (H5, p53-55):

Aciclovir:

  • Algemeen: Aciclovir is pas werkzaam na omzetting door een viraal enzym; het middel is relatief weinig toxisch voor niet-besmette cellen. Een voordeel van aciclovir als postexpositie profylaxe is dat tot 7 tot 9 dagen na expositie kan worden gewacht. Wanneer te vroeg wordt gestart met aciclovir (dag 3 tot 7) is het beschermend effect minder. Profylactisch gebruik van aciclovir kan de klinische verschijnselen voorkomen, maar vermindert de infectie bij geëxposeerden niet.
  • Valaciclovir (kinderen > 3 maanden) verdient de voorkeur boven aciclovir voor post expositie profylaxe omdat de resorptie van dit middel beter is
  • Het is zinvol om na VZV-blootstelling antivirale middelen toe te dienen aan immuungecompromitteerde personen als VZIG niet tijdig kan worden toegediend.
  • Het is zinvol om aan immuungecompromitteerde personen (val)aciclovir als postexpositie profylaxe te geven gedurende 7 dagen vanaf dag 7 na een varicella contact tot dag 14 na het laatste varicella contact om de klinische verschijnselen van een varicella zoster virusinfectie te reduceren.
  • De werkgroep is van mening dat aciclovir niet moet worden geadviseerd als profylactische behandeling bij waterpokkencontact in de neonatale periode. Aciclovir behandeling kan worden overwogen bij manifeste waterpokken bij de neonaat.
  • De werkgroep is van mening dat een zwangere vrouw met gecompliceerde waterpokken veilig (val)aciclovir kan worden gegeven.
     

Vaccinatie (H6, p57-61):

Algehele vaccinatie tegen waterpokken wordt in Nederland niet op korte termijn verwacht. Het advies van de Gezondheidsraad zal worden gevolgd. Indicaties voor toediening van de in Nederland geregistreerde vaccins tegen VZV zijn (p4):

- VZV-vaccinatie dient te worden aangeboden aan personen die geen waterpokken hebben gehad en regelmatig contact hebben met hoogrisicopatiënten (H3, tabel 3.1, p23).

Tabel 3.1 personeel dat risco loopt op waterpokken

Artsen

Verpleegkundigen

Pedagogisch medewerkers

Laboratoriumpersoneel dat op afdeling komt

Administratief personeel op afdeling

Personeel poliklinieken voor patiënten at risk

Voedingsassistenten

Personeel schoonmaakdienst

-Postexpositie profylaxe na waterpokkencontact dient te gebeuren door VZ-vaccinatie (zinvol tot 96 uur (=4 dagen) na contact). Toediening van VZIG of antivirale middelen is tweede keus en dient alleen plaats te vinden bij contraïndicaties tegen gebruik van levend verzwakt vaccin.

Preventie in ziekenhuizen (H2.7, p18-19):

De besmetting met VZV verloopt aerogeen of door direct  slijmvlies  contact.

Strikte isolatie voor patiënten opgenomen met waterpokken.

Patiënten met waterpokken  mogen uitsluitend verpleegd worden door personeel met voldoende antistoffen. Personeel hoeft geen mondmasker te dragen.

Patiënten met herpes zoster hoeven niet te worden geïsoleerd als er geen generalisatie of uitbreiding met meer dan 2 dermatomen is EN zij niet op de kinderafdeling worden verpleegd.

Differentiaal diagnose:

Serologie

Een persoon heeft een positieve serostatus als:

  • die persoon een positieve anamnese heeft voor waterpokken, of
  • een positief testresultaat (FAMA-test of EIA’s) heeft in een serologische VZV-test.
     

Indicatie om serologie te bepalen:

  • Bij alle patienten die in aanmerking komen voor chemotherapie of behandeling met immuunsuppressiva (inclusief biologicals) dient, ongeacht hun afkomst, serologisch onderzoek naar antistoffen tegen VZV plaats te vinden.
  • Alle medewerkers in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een risico voor ernstig verlopende varicella (kinderafdelingen, neonatologische afdelingen, oncologische afdelingen, afdeling met immuungecompromitteerde patiënten), dienen bij een negatieve of twijfelachtige anamnese voor varicella, bij hun aanstelling gescreend te worden op antistoffen.
     

Bij volwassenen uit landen waar algehele vaccinatie plaatsvindt, dient bij de anamnese extra goed te worden doorgevraagd naar een typisch verlopen waterpokken, tenzij een bewijs van vaccinatie getoond kan worden. De bepaling van de serostatus voor waterpokken is dan niet nodig, tenzij het gaat om volwassenen uit tropische gebieden zoals Azië en Afrika.

Therapie:

Op de kinderleeftijd behoeft waterpokken geen specifieke therapie; na 4 tot 5 dagen drogen de laesies in, waarna het kind niet meer besmettelijk is voor zijn omgeving. Symptomatische behandeling (jeuk, pijn, comfort) volstaat.

Antivirale therapie is geïndiceerd voor risicopatiënten met waterpokken en complicaties zoals pneumonie. Bij de laatste aandoening moet wel zo vroeg mogelijk met therapie worden begonnen, bij voorkeur intraveneus met aciclovir. Het antivirale middel acycloguanosine (aciclovir) is een adequaat therapeutisch middel tegen VZV-infecties en kan zowel oraal als intraveneus worden gegeven. Bij orale toediening heeft de esterverbinding (valaciclovir) de voorkeur vanwege betere resorptie. Ook het verwante middel famciclovir kan (oraal) worden gegeven. Aciclovir remt de replicatie van het virus zeer effectief, maar herstelt de schade aan de longen niet. Of antivirale therapie effectief is voor de behandeling van centraal zenuwstelsel (CZS)-complicaties is nog steeds onduidelijk. De encefalitis is meestal niet het gevolg van directe schade door het virus, maar wordt veroorzaakt door kruisreagerende antistoffen tegen hersenweefsel. Mede door de lage toxiciteit van aciclovir wordt meestal wel met (intraveneuze) behandeling begonnen.

Complicaties:

Risicofactoren ernstig verloop van waterpokken: immuungecompromiteerde patienten:

  • patiënten met een T-cel deficiëntie (hoe ernstiger het defect, hoe ernstiger het beloop);
  • patiënten met cytostatica en met langdurig een hoge dosering corticosteroïden;
  • zuigelingen jonger dan een week (risico op perinatale waterpokken als de moeder klinisch waterpokken ontwikkelt 5 dagen voor tot 2 dagen na de bevalling. Mortaliteit perintale waterpokken is 10%);
  • personen ouder dan 12 jaar, in het bijzonder zwangeren. Waterpokken bij de moeder in de eerste helft van de zwangerschap leidt soms (1-2%) tot het congenitaal varicella syndroom met ernstige schade aan huid, ogen, ledematen en het centraal zenuwstelsel. Het is aangetoond dat zwangeren met waterpokken in de anamnese of zij die een eerder kind met waterpokken hebben gehad, nagenoeg geen kans hebben op een kind met het congenitaal varicella syndroom.
  • Postnataal verworven VZV-infectie verloopt over het algemeen mild bij neonaten, ongeacht de serostatus van de moeder.
     

Er zijn geen aanwijzingen dat prematuren een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop van waterpokken.

 

Bij kinderen jonger dan een jaar wordt in de Verenigde Staten een 4 maal hogere mortaliteit gevonden dan bij kinderen van 1 tot 14 jaar. Bij volwassenen in de Verenigde Staten is de mortaliteit 25 maal verhoogd, vooral veroorzaakt door infiltratie van de long door VZV. Zo’n longontsteking is moeilijk te behandelen.

Complicaties:

  • Superinfecties: meestal met residente huidflora als Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus.
  • Cerebellitis. Deze complicatie begint meestal na het hoogtepunt van de ziekte. Het uit zich in koorts, evenwichtsstoornissen, dronkemansgang en dysartrie. De oorzaak is waarschijnlijk een immuungemedieerde ontsteking van de kleine hersenen. De prognose is goed.
  • Veel zeldzamer is een encefalitis die gepaard gaat met convulsies, uitvalsverschijnselen en verminderd bewustzijn tot zelfs coma. De prognose hiervan is veel minder goed, omdat restverschijnselen blijven bestaan.
  • Congenitaal varicella syndroom (H4.1 p31) met ernstige schade aan huid, ogen, ledematen en het centraal zenuwstelsel  kan optreden indien een zwangere voor 20 weken amenorroeduur waterpokken doormaakt.  Het  grootste risico op complicaties is waterpokken in de periode 13-20 weken amenorroeduur. Congenitaal varicella syndroom treedt bij 1-2 % van de blootgestelde foetussen op.
  • Herpes zoster tijdens de zwangerschap levert geen risico op congenitaal varicellasyndroom.
  • Bij de T-cel deficiënties en bij  neonaten als de moeder binnen 5 dagen voor tot 2 dagen na de bevalling waterpokken krijgt, gaat waterpokken gepaard met continu hoge koorts, waarbij voortdurend nieuwe laesies ontstaan die geen neiging tot genezing vertonen. Ook de vorm  van de laesies is anders dan die van gewone waterpokken: het zijn typische vasculitiden, soms met bloedingen (hemorragische waterpokken (20% mortaliteit))
  • pneumonie
  • meningo-encefalitis
  • gastro-enteritis
  • hepatitis

Stroomdiagram:







 

Alle richtlijndocumenten: