NVK richtlijn: Urineweginfectie (UWI) bij kinderen

Algemene informatie:

De richtlijn Urineweginfectie (UWI) is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Voorzitter van de werkgroep: mw. drs. M. Koppejan-Stapel, kinderarts-nefroloog.
Vice-voorzitter van de werkgroep: mw. dr. D. Pajkrt, kinderarts-infectioloog-immunoloog

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

2010

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 09-06-2010.

Doelgroep samenvatting:

De samenvatting en richtlijn zijn bedoeld voor:  Artsassistenten kindergeneeskunde en kinderartsen.


En gaat over: Diagnostiek en behandeling van urineweg infecties bij kinderen (0-18 jaar).

Verantwoordelijke samenvatting:

NVK samenvatting is gemaakt door:
A.M. van Wermeskerken, Kinderarts

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn UWI uit 2010 is gemaakt in januari 2012.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

 

Acute pyelonefritis: een UWI met koorts (een lichaamstemperatuur van 38 oC of meer) en/of gepaard gaand met duidelijke flankpijn.

 

Cystitis: een UWI zonder koorts.

 

Atypische UWI: een UWI met/bij een

  • ernstig zieke patiënt
  • sepsis
  • Slechte urine straal
  • Buik-of blaasmassa
  • Verhoogd kreatinine gehalte
  • Geen respons binnen 48 uur op antibiotische behandeling
  • Infectie met andere micro-organismen dan E. Coli

 

Recidiverende UWI:

  • Twee of meer episodes van UWI’s met koorts en/of duidelijke flankpijn of
  • Een episode van één  UWI met met koorts en duidelijke flankpijn PLUS één of meer episodes met UWI zonder koorts of
  • drie of meer episodes van UWI zonder koorts

Epidemiologie:

Urineweginfectie

  • Incidentie cystitis 1e lijn Nederland (NHG 2003)


 

  • Incidentie pyelonefritis 1e lijn Nederland (NHG 2003)

 

  • Prevalentie uwi bij presentatie met koorts
  • Algehele prevalentie 7,0% (95% BI 5,5-8,4%)
  • ♀ 0-3 maanden: 7,5%
  • ♀ 3-6 maanden: 5,7%
  • ♀ 6-12 maanden: 8,3%,
  • o   ♀ > 12 maanden: 2,1%
  • o   ♂ onbesneden < 3 maanden: 20,1%
  • UWI met bacteriemie:
    1,5 per 100.000 kinderen per jaar, waarvan 88% < leeftijd 1 jaar.
  • predisponerende factoren acute uwi
    • ​risicofactoren: ♀ > 3 maanden, ♂ < 3 maanden
    • beschermende factoren: circumcisie, borstvoeding

 

Urineweginfecties en onderliggende pathologie

  • Vesico ureterale reflux (VUR)
  • Ongeveer 1/3 van de kinderen met een UWI heeft VUR, waarvan ongeveer de helft bilateraal. Bij de meeste kinderen verdwijnt VUR spontaan. Laaggradige VUR verdwijnt vaker dan hooggradige VUR. Ernstiger presentaties van UWI’s lijken samen te hangen met een ernstiger mate van VUR. Erfelijke factoren predisponeren tot VUR.
  • Anatomische afwijkingen
  • verdubbelinganomalieën, hydronefrose, megaureter en urethrale obstructie behoren tot vaak voorkomende afwijkingen die gevonden worden bij kinderen met een UWI.
  • Kinderen met obstructie van de urinewegen presenteren zich vaker met ernstige ziekte en zij presenteren zich in de vroege kinderjaren.
  • Disfunctioneel  plassen
  • risicofactor voor het krijgen van UWI’s en draagt bij aan een langzamer verdwijnen van VUR.
  • Nierparenchym defecten
  • Ongeveer 5% van de kinderen die zich met een UWI presenteert blijkt op grond van beeldvormende onderzoek defecten van het nierparenchym te hebben.
  • Reflux nefropathie ♀ > ♂
  • komen vaker voor bij kinderen met vesico-ureterale reflux, in het bijzonder de ernstiger vormen hiervan.
  • In het algemeen neemt het risico op het ontwikkelen van nieuwe littekens in de nieren af naarmate kinderen ouder worden.
  • Hypertensie is mogelijk geassocieerd met UWI’s in de kinderjaren, maar het risico is waarschijnlijk klein en geldt met name bij ernstige of bilaterale littekenvorming in de nieren.
  • nierfalen


UWI’s in de kinderjaren lijken mogelijk geassocieerd te zijn met een wat groter risico op nierfalen in de jeugd of als jongvolwassene. aangeboren nierdysplasie lijkt met name bij jongens een oorzaak te zijn van significante nierproblematiek.

Preventie:

Onderliggende obstipatie behandelen conform NVK richtlijn.

Leeftijds inadequate urine incontinentie behandelen conform NVU richtlijn. Kinderen die een UWI hebben (gehad) moeten aangemoedigd worden veel (water) te drinken.

Antibiotische profylaxe overwegen bij:

Frequent recidiverende UWI’s

Bekende aanwezigheid van hooggradige reflux. (>graad 3)

Diagnostiek:

ANAMNESE:

Overweeg het bestaan van een UWI bij de volgende symptomen:

=>Verzamel urine voor screenend urineonderzoek.

 

Specifieke anamnese:

  • Mictie: frequentie, straal richting, wel/niet persen tijdens plassen, incontinentie
  • Defecatie: frequentie, consistentie, incontinentie, persen tijdens defecatie.
  • Familieleden bekend met vesico-ureterale reflux, andere nierproblemen
  • Gegevens bekend van eerder (antenataal) onderzoek                                                
  • Eerder bewezen UWI’ s; zo ja, hoe vaak, wanneer

 

LICHAMELIJK ONDERZOEK:

  • Buik: vorm, colon, blaas of andere massa palpabel?
  • Genitalia externa: anatomie, lokale irritatie, meatus normale positie?
  • Bloeddruk
  • Lengte groei
  • Onderrug: zichtbaar en palpatoir normaal gesloten lumbale wervelkolom?
  • Neurologisch: APR, KPR, ongestoorde hakken en tenenloop?

 

URINEONDERZOEK:

Screenend onderzoek:

Reinig vulva of penis met water. Vang een midstream urine op of plak een plaszakje en laat elke 15 minuten controleren of het kind al geplast heeft.

Verricht een leucocytenesterasetest en een nitriettest.


Indien beide testen negatief zijn is een UWI niet waarschijnlijk. Zoek naar andere oorzaak van de klachten. Overweeg nieuwe urine screening indien na 24 uur nog klachten zonder een duidelijke oorzaak.


Indien leucocytenesterasetest en/of nitriet positief zijn:

UWI is mogelijk, dus zet een betrouwbaar urinemonster in voor een urinekweek:

Reinig penis of vulva met water.

Vang een midstream urine op in een steriel potje, of verricht een eenmalige katheterisatie.

Zet een urinekweek in en start behandeling.

 

Betrouwbare urinekweek negatief: geen UWI als verklaring voor de koorts, geen aanvullend beeldvormend onderzoek, bij goede kliniek ingezette antibiotica weer staken.


Betrouwbare urinekweek positief: UWI. Behandeling continueren. Check of anamnese en lichamelijk onderzoek volledig zijn gedaan, en verricht wel/of geen aanvullend onderzoek op basis van schema in hoofdstuk diagnostiek.

 

BEELDVORMEND ONDERZOEK: 

Kinderen jonger dan 6 maanden:

test

Reageert goed op behandeling binnen 48 uur

Atypische urineweginfectie

Recidiverende urineweginfectie

ECHO tijdens acute infectie

nee

Ja**

ja

ECHO binnen 6 weken

Ja*

nee

Nee

DMSA scan 6 maanden na de acute infectie

ja

ja

Ja

MCG

Nee***, tenzij defecten op DMSA

Nee***, tenzij defecten op DMSA

Nee***, tenzij defecten op DMSA

*indien abnormaal, overweeg DMSA scan

**Als een kind met een andere bacterie dan E. Coli is geïnfecteerd en goed reageert op antibiotica en geen andere kenmerken van een atypische infectie heeft, kam om een ECHO binnen 6 weken worden verzocht. Alleen MCG indien DMSA san parenchymdefecten toont.

***Een MCG kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de ECHO, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. Coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.

 

ECHO nieren, blaas vraagstelling:

Grootte en aspect nieren, parenchym, pyela (AP diameter in rugligging), aspect ureteren (bij dilatatie: motiliteit ureteren?), aspect blaas(wand), rectum diameter, residu na mictie.


DMSA scan voorbereiding:

  1. Patient/ouders/verzorgers folder DMSA scan meegeven en mondelinge toelichting over het onderzoek en de dagopname.
  2. Vul aanvraagformulier (nucleaire geneeskunde) zo volledig mogelijk in, inclusief de gewenste onderzoeksdatum (6 maanden na laatste UWI)
  3. Schrijf een opname formulier. Uitvoering vindt om praktische redenen plaats in dagbehandeling.

 

Kinderen ouder dan 6 maanden:

test

Reageert goed op behandeling binnen 48 uur

Atypische urineweginfectie

Recidiverende urineweginfectie

ECHO tijdens acute infectie

nee

Ja*

nee

ECHO binnen 6 weken

nee

nee

ja

DMSA scan 6 maanden na de acute infectie

nee

ja

Ja

MCG

Nee

Nee**

Nee**

 

*Als een kind met een andere bacterie dan E. Coli is geïnfecteerd en goed reageert op antibiotica en geen andere kenmerken van een atypische infectie heeft, kan om een ECHO binnen 6 weken worden verzocht.

**Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de ECHO, slechte urineflow, infectie met andere bacteri dan E. Coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.

 

ECHO nieren, blaas vraagstelling:

Grootte en aspect nieren, parenchym, pyela (AP diameter in rugligging), aspect ureteren (bij dilatatie: motiliteit ureteren?), aspect blaas(wand), rectum diameter, residu na mictie.


DMSA scan voorbereiding:

  1. Patient/ouders/verzorgers folder DMSA scan meegeven en mondelinge toelichting over  het  onderzoek en de dagopname.
  2. Vul aanvraagformulier (nucleaire geneeskunde) zo volledig mogelijk in, inclusief de gewenste onderzoeksdatum (6 maanden na laatste UWI)
  3.  Schrijf een opname formulier. Uitvoering vindt om praktische redenen plaats in  dagbehandeling.

Therapie:

Intraveneus starten met cefalosporine antibioticum of augmentin indien:

  1.  Alle kinderen < 3 maanden: minimaal 5 dagen iv. Aansluitend afhankelijk van leeftijd en  kliniek nog minimaal 5 dagen per   os. Antibioticum van keuze is afhankelijk van de kweek.  Totale antibiotische behandeling 10 dagen. (bewijsniveau D, expert   opinion werkgroep)
  2.   Bij kinderen > 3 maanden met UWI met koorts indien inname van medicatie per os niet   mogelijk is door mate van ziek   zijn of braken.

 

Antibiotica per os indien:

  1.  Leeftijd > 3 maanden
  2.  UWI zonder koorts: gedurende 3 dagen: trimethoprim, nitrofurantoine of augmentin (voorkeur afhankelijk van locale   resistentie patronen
  3.  UWI met koorts: gedurende 10 dagen augmentin, ceftibuten of andere cephalosporine

 

 Antibiotische profylaxe overwegen bij:  [p13 en 58]

1.       frequent recidiverende UWI’s

2.       Bekende aanwezigheid van hooggradige reflux (> graad3)

Voorlichting:

Korte termijn follow-up

Geef zowel mondeling als schriftelijk instructies mee aan patiënt/ouders/verzorgers. Hierin dient tenminste vermeld te zijn dat er contact moet worden opgenomen met de behandelaar of diens waarnemer indien patiënt:

1.       problemen heeft met inname voorgeschreven antibiotica

2.       Niet binnen 48 uur na het starten van de behandeling opknapt


Maak afspraken met patiënt/ouders/verzorgers over het vervolg beleid; mondeling, bij voorkeur ook schriftelijk:

1.       Maak afspraken over aanvullend beeldvormend onderzoek conform de aanbevelingen in de diagnostiek.

2.       Maak afspraken hoe te handelen bij een nieuwe verdenking op een UWI: bespreek welke klachten kunnen wijzen op een nieuwe UWI, hoe, waar en wanneer nieuwe urine kan worden ingeleverd voor een screening op leucocytenesterase en nitriet.

 

Bespreek de reële mogelijkheid van een recidief UWI

1.       Onderliggende obstipatie behandelen conform NVK richtlijn.

2.       Leeftijds inadequate urine incontinentie behandelen conform NVU richtlijn.

 

Korte termijn follow-up na starten van de UWI behandeling omhelst de volgende zaken:

1.       Is er een adequate inname van de medicatie?

2.       Is het betreffende kind in staat om gerelateerd aan de leeftijd een adequate vochtinname   tot zich te nemen?

3.       knapt het kind goed op binnen 48 uur

 

Ouders/verzorgers en patiënten ouder dan 12 jaar hebben hierin een cruciale rol. Het advies van de werkgroep is om aan alle ouders/verzorgers en patiënten ouder dan 12 jaar die thuis met orale antibiotica worden behandeld zowel mondeling als schriftelijk bij het starten van de behandeling te informeren over de noodzakelijkheid van bovengenoemde punten. Als aan een van deze 3 punten niet kan worden voldaan dient door hen contact te worden opgenomen met hun behandelend arts of diens waarnemer.

 

Bij kinderen zonder symptomen na het optreden van een UWI hoeft de urine niet routinematig opnieuw te worden getest op aanwezigheid van infectie.

Asymptomatische bacterurie is geen indicatie voor follow-up.

 

Lange termijn follow-up

 Aanbevelingen voor lange termijn follow-up na afronden aanvullend beeldvormend onderzoek in de 2de lijn:

                  

DMSA afwijkingen unilateraal: jaarlijkse follow-up op ontwikkeling hypertensie en proteïnurie.

DMSA afwijkingen bilateraal: jaarlijkse follow-up op ontwikkelen hypertensie, proteïnurie, evaluatie lengte en gewicht, en glomerulaire klaring middels een kreatinine bepaling

 

Bij kinderen zonder symptomen na het optreden van een urineweginfectie hoeft de urine niet routinematig opnieuw te worden getest op aanwezigheid van een infectie.

 

Asymptomatische bacteriurie is geen indicatie voor follow-up

Vervolg en organisatie:

Indicatie verwijzing eerste naar tweede lijn:

 

Met spoed:

  • Kinderen met een groot risico op ernstige ziekte
  • Kinderen jonger dan 6 maanden
  • Kinderen die braken en niet in staat zijn om orale antibiotica in te nemen en/of voor hun leeftijd voldoende te drinken.

 

Niet-spoed:

  • Atypische UWI
  • Recidiverende UWI
  • Alle kinderen onder de 6 maanden, voor behandeling en aanvullend beeldvormend onderzoek.
  • Afwijkingen aan de urinewegen en/of chronische nierziekte