extern: Niet scrotale testis, signalering van en verwijzing bij

Algemene informatie:

De richtlijn Niet scrotale testis is ontwikkeld op initiatief van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg (NCJ).
Voorzitter van de werkgroep: dr. Pauline Verloove-Vanhorick, emeritus hoogleraar kindergeneeskunde, kinderarts.
Door NVK gemandateerde vertegenwoordiger in de werkgroep: 
dr. Sabine de Muinck Keizer-Schrama, kinderarts-endocrinoloog.

Op initiatief van:

NCJ/TNO

Datum publicatie:

december 2012

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 10-10-2012.

Nadere informatie:

In het document 'beslissingsanalyse niet scrotale testis' (zie downloads) is gedetailleerde informatie opgenomen over het project 'gebruik van beslissingsanalyse en patiëntenvoorkeuren bij ontwikkeling en toepassing van richtlijnen geïllustreerd aan de hand van de richtlijn niet-scrotale testis'.

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor huisartsen, jeugdgezondheidszorg, kinderartsen en arts-assistenten kindergeneeskunde in de tweede en derde lijn, (kinder)chirurgen en (kinder)urologen, die kinderen behandelen met niet-scrotale testis en gaat over de signalering van en verwijzing bij niet-scrotale testis.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
Mw. Dr. M. Kamphuis, jeugdarts KNMG, onderzoeker
Dr. F.H. Pierik, gezondheidswetenschapper
Mw. Drs. H.B.M. van Gameren-Oosterom, arts
Mw. Dr. M.E. van den Akker-van Marle

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Niet scrotale testis uit 2012 is gemaakt in 2013.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

Niet-scrotale testis is gedefinieerd als een testis die niet in een stabiele ligging onder in het scrotum is te krijgen tijdens het lichamelijk onderzoek. Andere benamingen zijn: cryptorchisme, niet-ingedaalde testis en maldescensus testis. In deze richtlijn wordt gesproken van niet-scrotale testis. In het geval van hoogscrotale testis zou verwarring kunnen ontstaan: alhoewel deze in het scrotum gebracht kan worden, wordt een hoogscrotale testis als niet-scrotale testis geclassificeerd omdat de testis, conform de definitie, niet stabiel onder in het scrotum is te brengen.

Epidemiologie:

Niet-scrotale testis is een veel voorkomend probleem. Er zijn diverse vormen: retractiele testis, aangeboren niet-scrotale testis en verworven niet-scrotale testis. De prevalentie van deze vormen varieert van 1-5%. 

Differentiaal diagnose:

De differentiaal diagnose bij niet-scrotale testis omvat: retractiele testis, aangeboren niet-scrotale testis en verworven niet-scrotale testis.

Diagnostiek:

Indeling

Niet-scrotale testis kan op verschillende manieren worden ingedeeld. Doorgaans op basis van:

  • Visuele inspectie en palpatie van de ligging.
  • Manipulatie (pogen om de testis scrotaal te krijgen).
  • Navraag bij ouders over recente ligging en moment van ontstaan (verworven/aangeboren)
  • Verificatie van de voorgeschiedenis van de ligging van de testis. Als minimaal twee onafhankelijke beoordelaars geconcludeerd hebben dat de testis na de geboorte scrotaal was, is er geen sprake van een aangeboren niet-scrotale testis.
     

Na manipulatie leidt dit tot de volgende indeling:

  • Scrotaal (spontaan, dan wel na manipulatie (retractiel))
  • Niet-scrotaal
  • Palpabel (waaronder ook de ‘hoog-scrotale testis’ die vóór manipulatie doorgaans in het liesgebied gelegen is)
  • Niet palpabel
     

Scrotaal

Van een normaal scrotale testis wordt gesproken indien de testis stabiel onder in het scrotum is gelegen of daar door manipulatie is te brengen, zoals in het geval van de retractiele testis. Onder ‘stabiel’ wordt verstaan dat de testis na loslating niet ogenblikkelijk terugveert naar de verhoogde positie. De retractiele testis is een normaal ingedaalde en ontwikkelde testis die door contractie van de cremasterspier uit het scrotum getild wordt.

Indien de testis niet palpabel is of niet scrotaal te krijgen is tijdens het onderzoek, is de diagnose retractiele testis niet te stellen. Dan kan navraag gedaan worden bij de ouders wat de recente positie van de testis was. De ouders kan gevraagd worden om thuis na te gaan of de testis een scrotale ligging krijgt bijvoorbeeld na een warm bad. Als ouders of het kind de testis thuis wel kunnen voelen in het scrotum is er mogelijk sprake van een retractiele testis. De arts moet dan het onderzoek herhalen, desnoods meerdere malen, omdat de diagnose retractiele testis niet gesteld kan worden op basis van informatie van de ouder/het kind.

Niet-scrotaal
Een niet-scrotale testis is een testis die niet in een normale stabiele positie in het scrotum is te brengen. Het betreft zowel de niet-palpabele testis als de palpabele testis die echter niet stabiel scrotaal kan worden gebracht. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een aangeboren (vanaf de geboorte aanwezige) niet-scrotale testis en een verworven niet-scrotale testis (die bij de geboorte wel normaal ingedaald was, maar op een later moment niet meer volledig stabiel onder in het scrotum is te brengen).

Als de testis tijdens het onderzoek niet scrotaal is te krijgen, maar ouders of het kind aangeven dat zij de testis wel recent scrotaal hebben gevoeld, moet het onderzoek herhaald worden en zou er sprake kunnen zijn van een retractiele testis.

 

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek wordt verricht in een warme kamer, met warme handen in een houding die de arts handig acht (liggend, staand, hurkzit) en bestaat uit:

  • Visuele inspectie
  • Voordat het genitaal wordt aangeraakt: beoordeling van grootte en symmetrie van het scrotum en aanwezigheid van de testis.
  • Manueel onderzoek
  • Beginnend op de onderzoek, vanaf de bovenste bekkenrand, de vingertoppen naar het scrotum bewegen.
  • Indien in de lies een testis wordt gevoeld, wordt deze voorzichtig naar beneden gemobiliseerd. De laagste ligging bepaald de classificatie niet-scrotale testis.
  • Als manipulatie naar caudaal pijnlijk is, moet deze niet worden voortgezet.
  • Het te onderzoeken gebied en hand glad maken met zeep of gel kan de palpatie vergemakkelijken.
  • Onderzoek dat slecht uitvoerbaar of interpreteerbaar is moet worden herhaald.

Therapie:

Wanneer verwijzen en naar wie?

Altijd verwijzen bij:

  • Aangeboren bilaterale niet-palpabele niet-scrotale testis en/of ambigu genitaal.
  • Zo spoedig mogelijk na de geboorte naar kinderarts/kinderendocrinoloog voor verdere diagnostiek.
  • Ambigu genitaal altijd verwijzen naar kinderendocrinologisch centrum.
  • Aangeboren unilateraal palpabel/niet-palpabel en aangeboren bilateraal palpabel niet-scrotale testis.
  • < 6 maanden: expectatief en informeren ( dat de mogelijkheid bestaat dat de testis alsnog indaalt, gebeurt dit niet bij 6 maanden dan verwijzen)
  • > 6 maanden: verwijzen naar huisarts of (kinder)uroloog of (kinder)chirurg, operatie geadviseerd tussen 6 en 12 maanden.
  • Verworven unilateraal en bilaterale niet-scrotale testis bij diagnose en verificatie.
  • Verwijzen naar huisarts en/of kinderarts/(kinder)uroloog/(kinder)chirurg om de behandelopties te bespreken:
  • Direct opereren
  • Gecontroleerd afwachten tot de puberteit
  • Pijn in liesgebied/scrotum bij verworven niet-scrotale testis.
  • Verwijzen naar huisarts/kinderarts/(kinder)uroloog/(kinder)chirurg
  • Ingedaalde testis of niet-scrotale testis met een andere aangeboren afwijking aan het genitaal (penisafwijking, hypospadie) en/of syndromale kenmerken.
  • Verwijzen naar huisarts/kinderarts(endocrinoloog) voor nadere onderzoek en zo nodig behandeling door (kinder)uroloog of (kinder)chirurg.

 

Niet verwijzen bij:

  • Retractiele testis
  • Bij twijfel over retractiliteit verwijzen naar kinderarts/(kinder)uroloog/(kinder)chirurg voor beoordeling.

Complicaties:

Bilaterale niet-scrotale testis zijn geassocieerd met een verlaagde kans op vaderschap. De unilaterale niet scrotale testis kan mogelijk klachten geven en wordt gezien als reserveorgaan met herstelpotenties (expertopinie). Bij beide vormen speelt het afwijkende aspect van het scrotum (veroorzaakt door een leeg scrotum) tevens een rol bij de keuzes die gemaakt worden om vroeger of later te opereren.

Voorlichting:

Bij aangeboren en verworven unilaterale niet-scrotale testis zijn de belangrijkste argumenten om wel te opereren:

  • Het testikel is een reserveorgaan en heeft mogelijk herstelpotentie
  • De niet-ingedaalde testikel kan klachten geven in het liesgebied (pijn en risico op torsio testis)
     

Bij de aangeboren unilaterale niet-scrotale testis vindt de operatie in principe plaats tussen de 6 en 12 maanden, omdat er tot 6 maanden nog kans is op spontane indaling. Voor de verworven unilaterale niet-scrotale testis geldt dat het moment van opereren (direct of gecontroleerd afwachten tot de puberteit) besproken moet worden.


Bij aangeboren bilaterale niet-scrotale testis geeft de beslissingsanalyse aan dat er een hogere kans op vaderschap is bij wel opereren . Voor verworven bilaterale niet-scrotale testis is het moment van operatie afhankelijk van de voorkeuren van ouders/patiënt. Direct opereren bij diagnose heeft als voordeel dat er geen QALY-verlies is ten gevolgde van een afwijkend aspect scrotum. Bij opereren op een later moment is dit er wel, maar is er de mogelijkheid dat een operatie niet meer nodig is vanwege indaling.

Stroomdiagram: