NVK richtlijn: Bronchopulmonale dysplasie

Algemene informatie:

De richtlijn Bronchopulmonale dysplasie is ontwikkeld op initiatief van: de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Voorzitter van de werkgroep: Dhr. dr. A.H.L.C. van Kaam, neonatoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC
Projectleider: Mw. drs. M. van de Loo, neonatoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

December 2013

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 18 december 2013

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor: kinderartsen en arts assistenten kindergeneeskunde die premature pasgeborenen behandelen in de 3e lijn met een verhoogd risico op het ontwikkelen van BPD en voor kinderartsen en arts assistenten kindergeneeskunde in de 2e en 3e lijn die patiënten met een zich reeds ontwikkelde BPD behandelen.

En gaat over: het uniform identificeren van patiënten met BPD en over aanbevelingen ten aanzien van preventie en behandeling van BPD.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: de multidisciplinaire werkgroep Richtlijn BPD, geïnitieerd vanuit de NVK. Voorzitter werkgroep Dr. A.H.L.C. van Kaam, kinderarts neonatoloog EKZ/AMC. Projectleider Drs. M. van de Loo, kinderarts neonatoloog EKZ/AMC.

Versieinfo samenvatting:

Januari 2014. Geplande revisie 2017.

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Bronchopulmonale dysplasie wordt gedefinieerd als het hebben gehad van ≥ 28 dagen extra O2-behoefte bij 36 weken PML. De mate van respiratoire ondersteuning op de gecorrigeerde leeftijd van 36 weken bepaalt de ernst van BPD.

Epidemiologie:

BPD is de meest voorkomende complicatie van vroeggeboorte. De incidentie is 23% bij zuigelingen die geboren zijn bij een zwangerschapsduur van 28 weken, oplopend tot 73% bij 23 weken. In Nederland worden er jaarlijks 1000 kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken en ongeveer 25% van deze groep ontwikkelt BPD.

Diagnostiek:

De diagnose en ernst van BPD dienen conform de internationale criteria vastgesteld te worden bij 36 weken PML. Bij het stellen van deze diagnose dient zo nodig gebruik gemaakt te worden van een zuurstof reductie test. Er dienen regionale afspraken tussen de NICU en de regionale ziekenhuizen gemaakt te worden over het combineren van essentiële informatie voor het stellen van de diagnose BPD en het registreren van deze diagnose in de LNR.

 

Amenorroeduur

< 32 weken

≥ 32 weken

Tijdstip waarop gemeten

36 weken PML of ontslag naar huis, wat het eerste plaatsvindt

> 28 dagen maar < 56 dagen na geboorte of ontslag naar huis, wat het eerste plaatsvindt

 

Behandeling met O2 > 21% gedurende tenminste 28 dagen én:

Milde BPD

ademt kamerlucht (al dan niet met snor 1 l/min)

ademt kamerlucht (al dan niet met snor 1 l/min)

Matig ernstige BPD

O2 behoefte < 30%

O2 behoefte < 30%

Ernstige BPD

O2 behoefte ≥30% en/of positieve druk (beademing, nasale CPAP of HFNC)

O2 behoefte ≥ 30% en/of positieve druk(beademing, nasale CPAP of HFNC)

NB1. onder zuurstofbehoefte verstaat men een Fi O2 > 21% gedurende > 12 uur per etmaal.
NB2. patiënten met een O2 behoefte > 21% of positieve druk ten gevolge van niet-pulmonale problemen (bv ROP, apneu’s of diafragma paralyse) hebben geen BPD tenzij zich bijpassende parenchymateuze afwijkingen ontwikkelen.

 

De zuurstof reductietest
Indicaties:
- FiO2 > 21% en < 30% met transcutane zuurstofsaturaties tussen de 90% en 96%
- FiO2 > 30% met transcutane zuurstofsaturaties > 96%

Methode:
De patiënt wordt in rugligging gelegd en 30 minuten na de voeding wordt de test gestart. De zuurstof wordt afgebouwd tot kamerlucht concentratie waarbij het beloop van de SpO2 bepalend is voor het al dan niet slagen van de test, en dus het formeel bepalen van de aan- of afwezigheid van BPD. Er is sprake van milde BPD indien de SpO2 ≥ 88% blijft in kamerlucht gedurende 1 uur zonder apneu of bradycardie. Er is sprake van matig ernstige BPD wanneer de SpO2 < 80% daalt gedurende >1min of tussen de 80-87% blijft gedurende > 5 min. 
 

  • Stap 1: Baseline fase evaluatie
    Gedurende 15 minuten wordt elke 60 seconden hartfrequentie, ademfrequentie, SpO2, frequentie van apneu (adempauze > 20 sec) en bradycardie ( HF < 80/min > 10 sec) genoteerd.
     
  • Stap 2: Zuurstofreductie
    De extra zuurstof wordt per 10 minuten geweaned met 2% tot kamerlucht bij een neusbril met 1 L/min flow. De neusbril hoeft in dit geval niet verwijderd te worden!
     
  • Stap 3: Observatie periode
    In principe wordt gedurende 1 uur hartfrequentie, ademfrequentie, SpO2 in kamerlucht geobserveerd. Indien zich gedurende 1 uur geen desaturatie voordoet, is de patiënt geslaagd voor de test en is deze gediagnostiseerd met milde BPD. Stop-criteria: Bij een desaturatie onder de 80% gedurende > 1 min of een saturatie tussen de 80-87% gedurende > 5 min, wordt de zuurstof onmiddellijk herstart en kan de test gestopt worden. De patiënt is dan gediagnostiseerd met matig ernstige BPD.
     
  • Stap 4: Terug naar uitgangssituatie
    Retour naar de zuurstofconcentratie en flow situatie van voor aanvang test.
     

Betekenis van de test en gevolgen voor de behandeling
De zuurstof reductietest heeft als enig doel om zuurstofbehoefte als belangrijkste criterium voor de diagnose BPD los te koppelen van zuurstoftherapie om andere redenen dan BPD, omdat gebleken is dat meer dan de helft van de met milde tot matig ernstige BPD gediagnosticeerde patiënten slaagden voor de zuurstof reductietest en dus de BPD als mild kon worden geclassificeerd. Het is niet de bedoeling bij patiënten met een “geslaagde” O2 reductietest de zuurstofbehandeling acuut te staken. Het kan hooguit bijdragen aan het kritisch evalueren van de zuurstofbehoefte van de individuele patiënt.

Therapie:

In de richtlijn wordt antwoord gegeven op 21 uitgangsvragen. Een deel van deze vragen heeft betrekking op hoe premature pasgeborenen in het kader van reductie van het risico op BPD het best behandeld kunnen worden in de periode voor het stellen van de diagnose BPD. Andere aanbevelingen hebben betrekking op premature pasgeborenen bij wie de BPD al in ontwikkeling of al vastgesteld is. Dit loopt vaak in elkaar over. Alle aanbevelingen hebben betrekking op het effect van de interventie op de reductie van het risico op, of op de behandeling van, BPD.

Prenatale preventieve maatregelen

Prenatale steroïden:

Aanbevolen wordt:

  • behandeling van de zwangere vrouw met een kuur antenatale corticosteroïden ter voorkoming van perinatale complicaties (waaronder mortaliteit en korte termijn pulmonale complicaties) bij een dreigende vroeggeboorte > 23 5/7 en < 34 weken.
  • de kuur antenatale corticosteroïden kan eenmalig herhaald worden als er zich voor de 33ste zwangerschapsweek een tweede periode van dreigende vroeggeboorte voordoet, mits de eerste kuur gegeven werd voor de 30e zwangerschapsweek en het tijdsinterval tussen de 2 kuren in ieder geval 14 dagen is.


Afgeraden wordt:

  • routinematig herhaalde kuren antenatale corticosteroïden te geven ter bevordering van de foetale longrijping.

 

Profylactische antibiotica bij gebroken vliezen:

Niet aanbevolen wordt:

  • routinematig antibioticumprofylaxe te geven bij zwangere vrouwen met prematuur gebroken vliezen zonder tekenen van infectie of GBS-dragerschap in het kader van preventie van BPD.

 

Postnatale preventieve of therapeutische maatregelen

Transitiebegeleiding:

Aanbevolen wordt:

  • gebruik van PEEP/CPAP bij de opvang van premature pasgeborenen.
  • restrictief zuurstofgebruik bij de opvang van premature pasgeborenen.


Niet aanbevolen wordt:

  • het gebruik van een verlengde inflatie bij de opvang van premature pasgeborenen in het kader van preventie van BPD.

 

Respiratoire ondersteuning:

Aanbevolen wordt:

  • primaire behandeling met CPAP voor prematuren met een AD < 30 weken.
  • indien kunstmatige beademing noodzakelijk is bij prematuur geboren kinderen gebruik te maken van positieve drukbeademing of HFV.
  • tijdens CMV PEEP 4-8 cm H2O te gebruiken.
  • te streven naar teugvolumina van 4-7 ml/kg. Probeer grote teugvolumina (> 7 ml/kg) te voorkomen.
  • indien deze toevoeging aanwezig is op de ventilator, tijdens positieve drukbeademing het teugvolume te stabiliseren met volume garantie.
  • indien er sprake is van een ernstige RDS onvoldoende reagerend op positieve drukbeademing en surfactant, vroegtijdig te starten met HFV, in combinatie met longrekrutering.
  • voor de respiratoire ondersteuning van prematuren met (zich ontwikkelende) BPD die PEEP afhankelijk zijn in de post-RDS fase CPAP te gebruiken.


Niet aanbevolen wordt:

  • tijdens positieve drukbeademing een rekruteringsmanoeuvre uit te voeren.
  • het structureel nastreven van permissieve hypercapnie tijdens beademing in de eerste 10 dagen na de geboorte.
  • het gebruik van non-invasieve, nasale, positieve druk beademing als primaire behandeling van RDS of na een periode van invasieve beademing in het kader van preventie van BPD en/of mortaliteit.
  • HFNC voor de ondersteuning van prematuren in de post-RDS periode, gezien het gebrek aan bewijs dat HFNC even effectief en veilig is als CPAP.


Afgeraden wordt:

  • het gebruik van een saturatietarget 85-89% bij kinderen met een amenorroeduur tussen 24 en 28 weken in verband met een verhoogde kans op mortaliteit en het ontbreken van bewijs dat deze target tot reductie van de incidentie van BPD zou leiden. Gezien de beschreven toxiciteit van zuurstof op onder andere de long adviseert de werkgroep in afwachting van verdere studies om hyperoxie (zuurstofsaturatie > 95%) te voorkomen.


Er is geen aanbeveling mogelijk over:

  • welke strategie van het weanen van CPAP meer effectief is: afbouwen van PEEP en dan staken van CPAP of uitbreiden van “tijd van CPAP af”.
  • op welke wijze zuurstof het best zou kunnen worden toegediend of geweand.

 

Surfactant:

Aanbevolen wordt:

  • surfactant behandeling selectief (rescue) toe te passen.
  • indien surfactant behandeling overwogen wordt dit zo vroeg mogelijk na de geboorte toe te dienen.
  • indien surfactant geïndiceerd is bij prematuur geboren kinderen met RDS gebruik te maken van dierlijk surfactant.
  • bij aanhoudende tekenen van respiratoir falen na de eerste surfactant toediening de surfactant behandeling te herhalen.
  • De INSURE techniek biedt geen voordelen ten op zichte van surfactant behandeling met (kortdurend) continueren van de beademing. De INSURE techniek kan derhalve niet worden aanbevolen boven surfactant toediening met (kortdurend) continueren van de beademing. Beide behandelstrategieën kunnen gebruikt worden.

 

Behandeling van apneus van de prematuur:

Aanbevolen wordt:

  • het gebruik van coffeïne voor de behandeling van apneus van de prematuur.
  • coffeïne bij voorkeur te starten in de eerste 3 dagen postpartum in een dosering van 5 mg/kg/d, zonodig op te hogen tot 10 mg/kg/d (coffeïne-citraat), na een oplaaddosering van 20 mg/kg. Indien gebruik wordt gemaakt van coffeïne-base is de oplaaddosering 10 mg/kg met een onderhoud van 2,5 mg/kg/d op te hogen tot 5 mg/kg/d.


Niet aanbevolen wordt:

  • Het gebruik van theofylline en/of doxapram als behandeling van apneus van de prematuur in het kader van preventie van BPD.

 

Vitamine A:

Aanbevolen wordt:

  • prematuren met een zwangerschapsduur < 28 weken en/of < 1000 gram, waarbij kunstmatige beademing en/of extra zuurstoftoediening noodzakelijk is op het tijdstip 24 uur na geboorte, vitamine A toe te dienen ter preventie van BPD. Vitamine A dient IM te worden toegediend in een dosering van 5.000 IE per gift 3 maal per week gedurende 28 dagen.

 

Behandeling van persisterende ductus arteriosus:

Niet aanbevolen wordt:

  • een symptomatische PDA te behandelen in het kader van preventie van BPD.


Afgeraden wordt:

  • profylactische behandeling van een PDA, zowel chirurgisch als medicamenteus.

 

Behandeling van Ureaplasma:

Niet aanbevolen wordt:

  • macrolide antibiotica te gebruiken bij premature pasgeborenen < 32 weken AD, beademd of niet beademd, als profylaxis, of als behandeling in geval van kolonisatie of infectie met Ureaplasma spp, met als oogmerk de incidentie of ernst van BPD te verminderen of overlijden te voorkomen.

 

Inhalatie NO:

Afgeraden wordt:

  • het gebruik van iNO als behandeling om BPD te reduceren.

 

Vochtbeperking en diuretica:

Niet aanbevolen wordt:

  • het gebruik van diuretica bij prematuren in het kader van preventie of behandeling van (zich ontwikkelende) BPD.


Er is geen aanbeveling mogelijk over:

  • de ideale vochtintake bij prematuren in het kader van preventie en/of behandeling van een zich ontwikkelende dan wel vastgestelde BPD.

 

Inhalatiemedicatie:

Niet aanbevolen wordt:

  • het routinematig toedienen van salbutamol ter preventie van BPD of mortaliteit of ter behandeling van BPD bij prematuur geboren kinderen.

 

Postnatale steroïden:

Aanbevolen wordt:

  • op individuele basis kan systemische toediening van dexamethason ter preventie van BPD, bij voorkeur gestart voor de 21ste levensdag, overwogen worden bij beademde patiënten ouder dan 7 dagen PNL met een hoog risico op BPD. Er is op dit moment geen betrouwbare aanbeveling te doen over het optimale moment van starten behandeling en het optimale doseringsschema.


Niet aanbevolen wordt:

  • het gebruik van intraveneus hydrocortison na 7 dagen PNL ter preventie van BPD.
  • het gebruik van inhalatie steroïden bij prematuren ter van preventie van BPD.


Afgeraden wordt:

  • het gebruik van systemische postnatale corticosteroïden bij prematuren < 7 dagen PNL, in het kader van preventie van BPD.

 

Overige medicatie:

Aanbevolen wordt:

  • kinderen met BPD (gedefinieerd als kinderen ≤ 24 maanden met een klinische diagnose van BPD waarvoor behandeling noodzakelijk is in de voorgaande 6 maanden met O2, steroïden, bronchodilatatoren of diuretica) passief te immuniseren tegen RSV, nadat ouders geïnformeerd zijn over de balans tussen effectiviteit (grootte van behandeleffect) en belasting.


Niet aanbevolen wordt:

  • standaard profylactisch antibiotica voor te schrijven om infecties te voorkomen bij kinderen met BPD.
  • routinematig geven van influenza vaccinatie aan kinderen met BPD .

Complicaties:

Kinderen met BPD hebben ook op latere leeftijd longfunctie afwijkingen en pulmonale klachten. Er is veel versnipperd onderzoek bij verschillende vormen van BPD en met gebruik van verschillende technieken uitgevoerd. Uitkomsten zijn wisselend in de diverse onderzoeken, maar laten wel een trend zien: kinderen met zowel de oude als de nieuwe vorm van BPD (zowel op jonge leeftijd als naar de volwassenheid) hebben meer klachten, slechtere (functionele) longfunctietesten en vaak ook bij beeldvorming afwijkingen. Hoewel bij de verschillende diagnostische testen vaak afwijkingen worden vastgesteld, zijn de therapeutische consequenties helaas vaak minder duidelijk. Het is belangrijk klachten in kaart te brengen en eventuele reversibele luchtwegobstructie op te sporen en te behandelen met luchtwegverwijding.

Vervolg en organisatie:

De werkgroep is van mening dat een landelijk, gestructureerd, pulmonaal follow-up programma moet worden opgezet. Een dergelijk programma is nuttig voor 2 doelen:
 

  • Het vroegtijdig opsporen en zo mogelijk behandelen van pulmonale klachten van kinderen met BPD.
  • Het opzetten en uitvoeren van prospectief cohort onderzoek naar lange termijn longfunctie bij kinderen met BPD.