NVK richtlijn: Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 jaar

Algemene informatie:

De richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Voorzitter van de werkgroep: mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts-MDL

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

juli 2012

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 09-05-2012.

Doelgroep samenvatting:

De samenvatting is zijn bedoeld voor:

Alle behandelaren die te maken hebben met kinderen met gastro-oesofageale reflux(ziekte)  in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
S. Heisterkamp en M.M.Tabbers

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) uit 2012 is gemaakt in 2012.

Heeft u suggesties ter verbetering van deze samenvatting? Neem dan contact op met richtlijnen@nvk.nl

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Regurgitatie is het spontaan, onvrijwillig terugvloeien van voeding uit de maag tot in de mond, meestal in de vorm van ‘natte boeren’. Het treedt vooral op in het eerste uur na de voeding, als de maag nog vol is, niet tijdens de slaap. Het gaat niet met (secundaire) klinische symptomen gepaard; de zuigeling gedijt dan ook goed en de groei verloopt normaal. Regurgitatie is eerder regel dan uitzondering. In de eerste drie maanden geeft 40-50% van de zuigelingen ten minste eenmaal per dag wat voeding terug. Het verdwijnt bij meer dan 90% van de zuigelingen spontaan bij 12 tot 14 maanden. Regurgitatie behoeft dus geen behandeling en komt in de richtlijn niet verder aan bod.

Gastro-oesofageale reflux (GOR) is de terugvloed van maaginhoud in de slokdarm met of zonder regurgitatie en spugen. Reflux is een normaal fysiologisch proces dat verschillende keren per dag optreedt bij gezonde zuigelingen, kinderen en volwassenen. De meeste reflux-episoden bij gezonde kinderen duren korter dan drie minuten, treden op in de postprandiale fase en veroorzaken geen of weinig klachten.

Refluxziekte (GORZ) treedt op als de reflux van maaginhoud leidt tot hinderlijke klachten en/of complicaties zoals overmatig huilen, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging bij jongere kinderen. Bij zowel jongere als oudere kinderen zijn bijvoorbeeld het opgeven van bloedsliertjes, zuurbranden of pijn op de borst tekenen van GORZ. Pas vanaf een leeftijd van 8 jaar zijn kinderen in staat om iets te zeggen over klachten zoals zuurbranden. Tussen 6 en 8 jaar hangt het af van het kind. Wel kunnen ouders/verzorgers eventueel aangegeven dat hun kind zuur ruikt of foetor ex ore heeft. In tabel 3 en 4 wordt een overzicht gegeven van (alarm)symptomen en bevindingen bij GORZ.

Zuigelingen worden omschreven als kinderen van 0-18 maanden.

Epidemiologie:

GOR is een normaal fysiologisch proces dat verschillende keren per dag optreedt bij gezonde zuigelingen, kinderen en volwassenen. Nederlandse gegevens over het voorkomen van GORZ ontbreken. Een grootschalig onderzoek uit 2009 in Noord Amerika wees uit dat GOR(Z) bij 12,3% van de kinderen ≤12 maanden voorkomt en 1% bij oudere kinderen. In dit artikel werden kinderen geïncludeerd met één van de volgende symptomen: oesofageale reflux, gastritis/duodenitis, zuurbranden en/of epigastrische pijn.

Differentiaal diagnose:

Uitgebreide differentiaal diagnose van spugen bij kinderen van 0-18 jaar is  te vinden onder hoofdstuk stroomdiagram; tabel 6.        

Diagnostiek:

Anamnese 
Symptomen en bevindingen van GORZ bij kinderen <18 maanden: spugen, gewichtsverlies of geringe gewichtstoename, geprikkelde zuigeling, oesofagitis, oesofagusstenose, recividerende pneumonieën, anemie, voedselweigering, dystonische nek (Sandifer syndroom), apneus, apparent life-threatening events (ALTE) (Hoofdstuk stroomdiagram: tabel 1a).

Symptomen en bevindingen van GORZ bij kinderen >18 maanden tot 18 jaar: spugen, gewichtsverlies of geringe gewichtstoename, herkauwen, rumineren, zuurbranden of pijn op de borst, bloedbraken, dysfagie, odynofagie, piepende ademhaling, stridor, hoesten, heesheid, oesofagitis, oesofagusstenose, Barrett oesofagus, laryngitis/faryngitis, recividerende pneumonieën. Anemie, tanderosie, voedselweigering, dystonische nek (Sandifer syndroom), slaapproblemen, gedragsproblemen (Hoofdstuk stroomdiagram; tabel 1b).

Bij kinderen met een verstandelijke beperking komt GORZ vaker voor en heeft een ernstiger verloop. Naast de eerder beschreven symptomen, kunnen er bij verstandelijk gehandicapte kinderen van >18 maanden tot 18 jaar specifieke symptomen zijn, zoals slaapproblemen door nachtelijke reflux en gedragsproblemen.

Diagnostiek 
Bij zuigelingen en peuters zijn er geen (groepen van) symptomen waarmee de diagnose refluxziekte kan worden gesteld of waarmee het effect van de behandeling kan worden geëvalueerd. Bij zuigelingen met terugkerende regurgitatie is een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij aandacht wordt besteed aan alarmsignalen (zie tabel 3; hoofdstuk stroomdiagram), in het algemeen voldoende om de diagnose ongecompliceerde reflux te stellen.

Bij oudere kinderen en adolescenten zijn een anamnese en lichamelijk onderzoek gewoonlijk voldoende om refluxziekte nauwkeurig te kunnen diagnosticeren en om behandeling te starten.

Er is geen aanvullende diagnostische waarde van onderstaande onderzoeken:

  • Gastroscopie moet niet verricht worden om de diagnose gastro-oesofageale refluxziekte te stellen. Een gastroscopie wordt alleen aanbevolen bij alarmsymptomen waarbij andere oorzaken uitgesloten moeten worden en/of wanneer er een anti-reflux operatie wordt gepland als medicamenteuze behandeling faalt of bij bewezen therapieresistente refluxziekte. Voor de indicatiestelling is verwijzing naar een kinderarts MDL nodig.
  • pH-metrie is niet geschikt om de diagnose refluxziekte te stellen. Het is wel een goede test om de effectiviteit van zuurremming na te gaan, bijvoorbeeld bij kinderen die klachten onvoldoende duidelijk kunnen aangeven. Daarnaast is de werkgroep van mening dat op basis van studies bij volwassenen, pH-metrie bij adolescenten met therapieresistente refluxziekte van meerwaarde kan zijn bij het stellen van de diagnose.
  • Gecombineerde impedantiemeting met 24 uurs pH-metrie dient voor als nog alleen in de derdelijn plaats te vinden, hoofdzakelijk voor wetenschappelijke doeleinden. Bij beperkte indicaties in de derdelijn zoals recidiverende luchtweginfecties, apneus en ALTEs die niet op zuurremming reageren, is het wel te overwegen om 24-uurs polysomnografie in combinatie met pH-metrie en impedantiemeting te combineren.
  • Scintigrafie wordt niet aangeraden voor het stellen van de diagnose refluxziekte.
  • Röntgenonderzoek (slokdarm/maag foto) wordt niet aangeraden voor het stellen van de diagnose refluxziekte. Deze test is eerste keus om anatomische afwijkingen uit te sluiten zoals malrotatie, maar ook volvulus van de maag bij zuigelingen. Dit onderzoek moet naast een gastroscopie in elk geval ook verricht worden alvorens tot een antirefluxoperatie wordt besloten.

 

Bij kinderen met een verstandelijke beperking wordt het stellen van de diagnose bemoeilijkt door slechte communicatie met de patiënt. Daarom kan radiologisch onderzoek van het maagdarmkanaal met contrast, gastroscopie inclusief biopten, metabole screening en screening op toxiciteit van gebruikte medicatie en pH/impedantieonderzoek nodig zijn. Dit geldt met name voor jongere kinderen. Gezien de hoge prevalentie van GORZ bij verstandelijk beperkten, zou bij oudere kinderen en adolescenten als eerste endoscopie en/of pH meting overwogen kunnen worden indien er behandelconsequenties aan verbonden zijn. Echter, mede door de hoge prevalentiecijfers start men in de praktijk vaak direct een proefbehandeling met een PPI. Dit kan alleen als er duidelijke symptomen zijn en de symptomen gescoord kunnen worden voor en na de proefperiode van 4-8 weken.

Therapie:

  • Verdikken is de eerste stap van de proefbehandeling bij kinderen ≤18 maanden met klachten die wijzen op refluxziekte.
    • De werkgroep adviseert om johannesbroodpitmeel of rijstamylopectine te gebruiken bij het verdikken van voeding. Johannesbroodpitmeel kan eventueel apart worden toegevoegd.
    • De werkgroep adviseert om verdikte voeding niet samen met zuurremmers te geven
  • Ligging
    • Door de werkgroep wordt rugligging tijdens het slapen geadviseerd bij kinderen ≤18 maanden met refluxklachten. Evalueer na 3 maanden.
    • De werkgroep adviseert linker zijligging bij kinderen >18 maanden en <18 jaar met klachten die wijzen op refluxziekte. Evalueer na 3 maanden. Bij refluxklachten kan linkerzij ligging, met evaluatie na 3 maanden, overwogen worden.
    • De werkgroep adviseert het verhogen van het hoofdeinde van het bed bij adolescenten met klachten die wijzen op refluxziekte. Evalueer na 3 maanden. Bij refluxklachten kan het verhogen van het hoofdeinde van het bed overwogen worden.
  • Medicamenteuze therapie (voor dosering zie  www.kinderformularium.nl of tabel7 “Overzicht van geneesmiddelen voor GORZ”  in de richtlijn)
    • De werkgroep adviseert een proefbehandeling als eerste keus therapie bij klachten die wijzen op refluxziekte (zie voor uitleg “proefbehandeling”.
    • De werkgroep is van mening dat kinderen ≤18 maanden die alleen spugen en goed groeien of alleen ontroostbaar huilen geen proefbehandeling moeten krijgen.
    • Metoclopramide, domperidon, erythromycine en baclofen zijn geen eerste keus en worden door de werkgroep hoogstens in incidentele gevallen aanbevolen. Antacida zijn geen eerste keus en worden door de werkgroep hoogstens in incidentele gevallen aanbevolen.
  • Chirurgie moet alleen worden overwogen als medicamenteuze behandeling faalt, bij bewezen therapieresistente refluxziekte en levensbedreigende complicaties zoals apneus en ALTEs door refluxaat in de longen, recidiverende stenosering bij status na oesofagusatresie of zuigelingen die niet groeien/afbuigen in de groeicurve met een hernia diafragmatica of ernstige luchtwegproblemen die gerelateerd zijn aan refluxziekte na uitsluiting van andere pathologie. Kinderarts MDL en kinderchirurg moeten in onderlinge overeenstemming de eventuele indicatie voor chirurgie stellen.


Overzicht proefbehandeling op basis van leeftijd:

  • Bij kinderen ≤18 maanden bestaat een proefbehandeling uit de volgende stappen:
  1. Uitleg en verdikken van de voeding met johannesbroodpitmeel of rijstamylopectine gedurende 2 weken
  2. Indien stap 1 niet of onvoldoende effectief is en het kind minimaal 1 alarmsymptoom heeft (tabel 4) en daarbij ontroostbaar huilt en/of spuugt: stop verdikken voeding en start medicatie, ranitidine of een protonpompremmer (PPI), gedurende 2-4 weken.
  3. Als de klachten binnen 4 weken na het stoppen van de proefbehandeling zijn teruggekomen, wordt de medicamenteuze behandeling als onderhoud gecontinueerd gedurende 3 maanden (met evaluatie na 2-4 weken). Als 4 weken na het stoppen van de proefbehandeling de klachten niet zijn teruggekomen, is het onwaarschijnlijk dat de eerdere klachten samenhingen met refluxziekte. Het kind kan dan uit het medisch circuit ontslagen worden.
  • De werkgroep adviseert koemelkvrije voeding te overwegen indien verdikte voeding en zuurremming niet helpen bij kinderen ≤18 maanden met klachten van refluxziekte (zie NVK-richtlijn Koemelkallergie).

 

  • Bij kinderen van >18 maanden t/m 8 jaar met klachten die wijzen op refluxziekte en kinderen >8 jaar met zuurbranden en/of pijn op de borst bestaat de proefbehandeling uit de volgende stappen:
  1. Leefstijladviezen (linkerzijligging en hoofdeinde bed omhoog) en PPIs gedurende 2-4 weken.
  2. Als de klachten binnen 4 weken na het stoppen van de proefbehandeling zijn teruggekomen, wordt de medicamenteuze behandeling als onderhoud gecontinueerd gedurende 3 maanden (met evaluatie na 2-4 weken). Als 4 weken na het stoppen van de proefbehandeling de klachten niet teruggekomen zijn, is het onwaarschijnlijk dat de eerdere klachten samenhingen met refluxziekte. Het kind kan dan uit het medisch circuit ontslagen worden.

Voorlichting:

Complicaties
Als laat gevolg van GORZ wordt blijvende beschadiging gezien in de vorm van Barrett-metaplasie, slokdarmstenose, longfibrose of bronchiëctasieën. Ruim 10% van alle kinderen heeft rond de leeftijd van 9 jaar nog regelmatig klachten van zuurbranden, maagzuur of spugen; bij kinderen die als zuigeling meer dan 90 dagen gespuugd hebben, is dat percentage bijna tweemaal zo hoog. Omdat door conservatieve therapie het onderliggende probleem op het gebied van anatomie of motiliteit niet wordt aangepakt, is in ernstige gevallen van pathologische reflux op den duur soms toch een operatie nodig.

Vervolg en organisatie:

Verwijzing 
Eerste lijn naar tweede lijn

  • Wanneer de medicamenteuze proefbehandeling na 4 weken niet effectief blijkt, wordt verwezen naar een algemeen kinderarts.
  • Als de eerste lijn zich niet bekwaam voelt, wordt al bij de aanvang van de medicamenteuze proefbehandeling verwezen naar een algemeen kinderarts.
  • Bij kinderen ≤18 maanden met gewichtsverlies of vermoeden op andere pathologie wordt al bij stap 2 (als uitleg en verdikken van de voeding gedurende 2 weken niet effectief blijkt te zijn) verwezen naar een algemeen kinderarts.

 

Tweede lijn naar derde lijn

  • Als de klachten niet of onvoldoende verdwenen zijn na 3 maanden medicamenteuze onderhoudsbehandeling, wordt verwezen naar een kinderarts MDL
  • De werkgroep is van mening dat voor de indicatiestelling van een gastroscopie of overweging chirurgie verwijzing naar de een kinderarts MDL noodzakelijk is. Voor de indicatiestelling is verwijzing naar een kinderarts MDL nodig.

Stroomdiagram:

Kind ≤18 maanden met klachten die wijzen op refluxziekte

 

Kind >18 maanden tot 18 jaar met klachten die wijzen op refluxziekte


Beslisboom medicatie

 

Tabel 1a: Symptomen en bevindingen bij gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen ≤18 maanden 

Symptomen:

  • Spugen
  • Gewichtsverlies of geringe gewichtstoename
  • Geprikkelde zuigeling

Signalen:

  • Oesofagusstenose
  • Recividerende pneumonieën
  • Anemie
  • Voedselweigering
  • Dystonische nek (Sandifer syndroom)
  • Apneus
  • Apparent life-threatening events (ALTE)

 

Tabel 1b: Symptomen en bevindingen bij gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen >18 maanden tot 18 jaar

Symptonen:

  • Spugen
  • Gewichtsverlies of geringe gewichtstoename
  • Herkauwen, rumineren
  • Zuurbranden of pijn op de borst
  • Bloedbraken
  • Dysfagie, odynofagie
  • Piepende ademhaling
  • Stridor
  • Hoesten
  • Heesheid

Signalen:

  • Oesofagitis
  • Oesofagusstenose
  • Barrett oesofagus
  • Laryngitis/faryngitis
  • Recividerende pneumonieën
  • Anemie
  • Tanderosie
  • Voedselweigering
  • Dystonische nek (Sandifer syndroom)

Specifieke problemen bij verstandelijk gehandicapten kinderen >18 maanden tot 18 jaar (persoonlijke communicatie. R.C. Niezen)

  • Slaapproblemen
  • Gedragsproblemen

 

Tabel 2. Differentiaal diagnose van spugen bij kinderen van 0-18 jaar 

Gastro-intestinale obstructie:

  • Pylorusstenose
  • malrotatie met intermitterende volvulus
  • duplicatuur
  • ziekte van Hirschsprung
  • duodenumweb
  • corpus alienum
  • geincarcereerde hernia

Andere gastro-intestinale aandoeningen:

  • Achalasie
  • Gastroparese
  • gastro-enteritis
  • peptisch ulcus
  • eosinofiele oesofagitis/gastro-enteritis
  • vvoedselallergie
  • inflammatoire darmziekten
  • pancreatitis
  •  appendicitis

Neurologisch:

  • Hydrocephalus
  • intracraniële bloeding
  • intracraniële tumor
  • migraine
  • chiari malformatie

Infectieus:

  • Sepsis
  • Meningitis
  • Urineweginfectie
  • Pneumonie
  • otitis media
  • hepatitis

 Metabool/endocrien:

  • Galactosemie
  • erfelijke fructose intolerantie
  • defecten in de citroenzuurcyclus
  • organische acidemieën
  • congenitale bijnierhyperplasie

Nieren:

  • obstructieve uropathie,
  • nierinsufficiëntie

Toxisch oa:

  • Lood
  • ijzer
  • vitamine A en D

Medicatie oa:

  • antibiotica
  • anticholinergica
  • bifosfonaten

Cardiaal:

  • congestief hartfalen
  • vasculaire ring

Anders:

  • pediatric falsification disorder (Munchausen syndrome by proxy)
  • verwaarlozing/kindermishandeling
  • zelfopgewekt braken
  • cyclisch braken
  •  autonome dysregulatie

 

Tabel 3: Alarmsymptomen bij kinderen ≤18 maanden die spugen 

Alarmsymptomen:

  • Gallig braken
  • Gastro-intestinale bloedingen:
  • Bloedbraken
  • Hematochezia
  • Persisterend krachtig spugen
  • Starten met spugen 6 maanden na geboorte
  • Failure to thrive
  • Diarree
  • Obstipatie
  • Koorts
  • Lethargie
  • Hepatosplenomegalie
  • Bolle fontanel
  • Macro/microcefalie
  • Epileptische insulten
  • Gevoelige buik
  • Genetische afwijkingen/metabool syndroom