Ernstige hyperbilirubinemie met hersenschade zou een ‘never event’ moeten zijn. Echter, uit de Perinatale Audit data (2017-2019) blijkt dat in Nederland ernstige hyperbilirubinemie (bilirubine > wisseltransfusiegrens) bij kinderen geboren na een zwangerschapsduur van tenminste 35 weken nog geregeld voorkomt (Van der Geest 2022). De gerapporteerde incidentie was 22.9/ 100.000 levend geboren kinderen. Dit is lager dan de incidentie van 34/ 100.000 levendgeboren kinderen uit de audit data van Noord-Nederland, Bergman, 2018). Maar hoger dan de gerapporteerde incidentie van 10.4/ 100.000 uit de NSCK registratie van hyperbilirubinemie in de periode 2005-2009 (Gotink, 2013). Bij de NSCK registratie werden kinderen geïncludeerd geboren na een zwangerschapsduur van tenminste 37 weken met een totaal serumbilirubine (TSB) ≥ 340 µmol/L, die een wisseltransfusie kregen, of kinderen met een TSB ≥ 500 µmol/L. Nederlandse data over de lange termijn gevolgen, kernicterus spectrum disorders (KSD) ontbreken, hoewel uit de Perinatale Audit blijkt dat het wel voorkomt (Van der Geest, 2022). De incidentie van KSD varieert per land (~ 1/100.000 in de USA, UK, Ierland (Manning, 2007; Kuzniewics, 2014) en 2.3/100.000 in Canada (Sgro, 2012).

Welke screeningsmethode (totaal serum bilirubine (TSB), transcutaan bilirubine (TcB) of voorafkansfactoren) dient gebruikt te worden om kinderen met een klinisch relevante hyperbilirubinemie tijdig te signaleren?

Aanbevelingen in de eerste 24 levensuren

De zorgverlener (parteur) bepaalt en documenteert bij de pasgeborene de voorafkans op hyperbilirubinemie met behulp van de voorafkanstabel.

De zorgverlener (parteur) communiceert de risicoclassificatie op hyperbilirubinemie met andere ketenpartners en ouders.

Verricht bij pasgeborenen in de eerste 24 levensuren geen transcutane bilirubine meting.

Verwijs pasgeborenen die binnen de eerste 24 geel zien door naar een kinderarts voor aanvullend bloedonderzoek en behandeling.

Aanbevelingen na de eerste 24 uur

Verricht geen transcutane bilirubine meting als het kind niet geel ziet.

Verricht bij elk kind met elke mate van geelzucht een transcutane bilirubine meting en zet deze in de op TSB gebaseerde behandelcurven.

Bepaal of/welke risicofactoren aanwezig zijn en bepaal een interventie grens passend bij de risicofactoren (zie NB 2).

Verricht een TSB als de uitkomst van (TcB + 50 µmol/L) boven de passende interventiegrens ligt.

Verricht laagdrempelig een invasieve TSB meting op basis van de voorafkans, visuele inspectie of klinische inschatting, indien een non-invasieve transcutane bilirubine meting niet haalbaar of niet beschikbaar is.

Bedenk dat visuele inschatting van de mate van geelzucht onbetrouwbaar is.

NB 1: Een TcB waarde en voorafkansfactoren vervangen niet de dagelijkse observatie en signalering van geelzien bij de pasgeborene, noch een diagnostische TSB meting.  

NB 2: Een risicofactor is iets anders dan een voorafkansfactor: een verhoogde voorafkans vergroot de kans op het ontwikkelen van een klinisch relevante hyperbilirubinemie, terwijl een risicofactor de neurotoxiciteit van bilirubine vergroot.

Wanneer moet er worden gestart met bijvoeden bij pasgeborenen die binnen de eerste 10 dagen na de geboorte geelzien in combinatie met gewichtsverlies?

De pasgeborene die overmatig gewichtsverlies heeft en uitsluitend borstvoeding krijgt, heeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van een ernstige hyperbilirubinemie.

• Ondersteun en stimuleer het vroeg aanleggen, huid-op-huid contact en frequent geven van borstvoeding aan iedere pasgeborene. Moeders die borstvoeding geven wordt geadviseerd gedurende de eerste dagen hun baby’s ten minste 8 tot 12 keer per dag aan te leggen.
• Informeer ouders over geelzien, de kans dat geelzien kan verergeren bij overmatig gewichtsverlies en de reden van het advies om dan bijvoeding te geven.
• Geef bijvoeding, bij voorkeur in de vorm van afgekolfde moedermelk en indien dit niet beschikbaar is met kunstvoeding, aan een icterische neonaat die uitsluitend borstvoeding krijgt en er een gewichtsafname is van 7% of groter.*

*Afvallen in combinatie met geelzien wordt door de werkgroep beschouwd als een medische indicatie voor bijvoeden en is in overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO en UNICEF.

Kan TcB de bepaling van TSB vervangen tijdens en na fototherapie?

Bepaal bij kinderen die fototherapie krijgen het bilirubinegehalte in het serum en vertrouw niet op de transcutane meting.

Bepaal bij kinderen die fototherapie gekregen hebben het bilirubinegehalte in het serum en vertrouw in de eerste 24 uur na het staken van fototherapie niet op de transcutane meting.

Hanteer een uniforme prikgrens voor alle TcB metingen (tot 340 µmol/L)

• Verricht een TSB als de uitkomst van (TcB + 50 µmol/L) boven de passende interventiegrens ligt.
• Een TcB waarde van > 310 µmol/L is altijd reden om bloed te prikken*.

*: de maximale TSB behandelgrens bedraagt 360 µmol/L (AD ≥38w, >120uur postnataal  (dus laag-risico groep), dus de juiste formulering is dat TcB > 310 µmol/L (en niet > 340 µmol/L) altijd reden is tot TSB aanvraag.

Is TcB bij een kind zonder fototherapie ook betrouwbaar bij een TSB > 200 µmol/L?

De eerder gehanteerde TcB waarde van 200 µmol/L als maximaal betrouwbare TcB waarde wordt niet meer geadviseerd, mits de TcB waarde onder de prikgrens (= TSB_{behandelgrens} – 50 µmol/L) blijft.

Is vervolgonderzoek geïndiceerd bij een negatieve directe antiglobulinetest (DAT) bij een pasgeborene met klinisch relevante hyperbilirubinemie? 

Verricht diagnostiek naar (ir)regulaire erytrocytenantistoffen bij de diagnostiek naar de oorzaak van hyperbilirubinemie, omdat dit direct beleidsconsequenties heeft. Hanteer een lagere behandelgrens bij een antistof-gemedieerde afbraak van erytrocyten.

Voor AB0-incompatibele en AB0-compatibele moeder - kind paren geldt:

Behandel het kind met hyperbilirubinemie en een positieve DAT volgens een lagere behandelgrens, tenzij de positieve DAT door bijvoorbeeld anti-D toediening is veroorzaakt (de DAT is dan meestal slechts zwak positief en er is vrij anti-D in plasma of serum van het kind). Verricht vervolgdiagnostiek zoals een eluaat en antistoftiter bepaling tijdens kantooruren.

Voor AB0-incompatibele moeder - kind paren geldt:

Behandel het kind met hyperbilirubinemie en een negatieve DAT volgens een lagere behandelgrens alsof er toch sprake is van hemolyse is door erytrocyten antistoffen in afwachting van aanvullende diagnostiek. Bepaal daarom met spoed vrije antistoffen in het plasma of een eluaat bij een negatieve DAT bij een AB0 incompatibiliteit.

Streef ernaar, indien de voorgestelde diagnostiek niet mogelijk is in het eigen centrum, om < 24 uur de betreffende uitslagen te hebben. Hanteer een normale behandelgrens als er geen antistoffen in het plasma of eluaat kunnen worden aangetoond.

Voor AB0- compatibele moeder - kind paren geldt:

Bij een negatieve DAT bij het kind en een AB0 compatibele moeder en kind is de kans op een antagonisme als oorzaak van de hyperbilirubinemie erg klein. Hanteer de normale behandelgrens (tenzij er andere risicofactoren zijn). Verricht vervolgdiagnostiek zoals een eluaat en antistoftiter bepaling tijdens kantooruren.

Heeft dubbelzijdige fototherapie een groter effect dan enkelzijdige fototherapie?

Behandel neonatale hyperbilirubinemie, waarbij de grens voor wisseltransfusie wordt genaderd of wordt overschreden (TSB > 90% van de wisseltransfusiegrens), altijd met dubbelzijdige fototherapie (ook tijdens de voorbereidingen van een eventuele wisseltransfusie).

De intensiteit voor elke lamp afzonderlijk dient 50 µW/cm²/nm te zijn.

Bij enkelzijdige fototherapie is de aanbevolen lichtintensiteit 30 µW/cm2/nm.

Wat is de plaats van zonlicht fototherapie bij baby’s die geelzien?

Behandel pasgeborenen die geelzien en die een klinisch relevante neonatale icterus hebben (met een TSB  > de behandelgrens) met fototherapie, niet met zonlicht.

Plaats icterische pasgeborenen ≥ 35 weken niet achter een raam als behandeling of als preventie van hyperbilirubinemie. 

Wat is de meerwaarde van het meten van de lichtintensiteit van fototherapie?

Meet de lichtintensiteit van de fototherapielamp op de plek waar het kind ligt tenminste eenmaal voor de start van de behandeling. De aanbevolen lichtintensiteit bedraagt 30 µW/cm2/nm.

Geef dubbelzijdige fototherapie met een intensiteit van 50 µW µW/cm2/nm (per zijde) bij een TSB > 90% van WT-grens.

Meet de lichtintensiteit op de plek waar het kind ligt ook als fototherapie niet leidt tot een verlaging van het totaal serum bilirubine.

Maak bij het meten van de lichtintensiteit op de plek waar het kind ligt gebruik van een fotoradiometer die past bij de gebruikte apparatuur.

Verklein de afstand tussen de pasgeborene en de lamp bij een te lage lichtintensiteit en let er op dat dit in overeenstemming is met de aanbevelingen van de producent.

Welke rol heeft het geven van intraveneuze immunoglobulines bij de behandeling van geelzien?

Behandel kinderen met hyperbilirubinemie, veroorzaakt door bloedgroep alloimmunisatie, niet routinematig met intraveneuze gammaglobuline. Het effect is discutabel en er is mogelijk verhoogde kans op bijwerkingen.

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:

• Dr. C.V. Hulzebos, Kinderarts-neonatoloog

Versieinfo samenvatting
Deze NVK samenvatting is gemaakt in april 2023.

Bij welke kinderen die hyperbilirubinemie hebben (gehad) moet aanvullend onderzoek (neurologisch onderzoek, beeldvormend en audiologisch onderzoek) worden verricht om gehoorschade en ontwikkelingsstoornissen tijdig op te sporen?

Realiseer u dat de kans op kernicterus spectrum stoornissen (KSD) toeneemt bij ernstige hyperbilirubinemie.

Ernstige hyperbilirubinemie is gedefinieerd als:

• elke TSB concentratie met symptomen passend bij intermediate of gevorderde ABE (BIND(-M) score ≥ 4);
• een TSB > 600 µmol/L;
• een TSB > 170 µmol/L boven de wisseltransfusiegrens; of
• een TSB > 85 µmol/L boven de wisseltransfusiegrens met 2 of meer risicofactoren voor bilirubine neurotoxiciteit.

Realiseer u dat een OAE nooit voldoet als audiologisch onderzoek bij de hier beschreven aanbevelingen.
Realiseer u dat een aABR met een normaal resultaat (‘PASS’) na de periode van (ernstige) hyperbilirubinemie wel volstaat als audiologisch onderzoek bij de hier beschreven aanbevelingen.

Verricht neurologisch onderzoek én audiologisch onderzoek (aABR of ABR) op de leeftijd van 3 maanden bij elk kind met een status na een ernstige hyperbilirubinemie in de neonatale fase.

Verricht een MRI-hersenen op de leeftijd van 3 tot 6 maanden indien voorgaand onderzoek niet-normaal is (verdacht, licht afwijkend of afwijkend).

Verwijs een kind met een unilaterale of bilaterale uitval bij aABR of ABR naar een audiologisch centrum.

Verwijs het kind met een status na ernstige hyperbilirubinemie op de leeftijd van 3 maanden naar een universitair centrum indien bovenstaande diagnostiek niet mogelijk is in het eigen centrum.

Verricht audiologisch onderzoek (aABR of ABR) bij elk kind met een TSB concentratie boven de wisseltherapiegrens. En als dit afwijkend is, is poliklinische revisie en een MRI geïndiceerd (op de leeftijd van 3 maanden) net als verwijzing naar een audiologisch centrum.

Deze samenvatting  is bedoeld voor: zorgverleners verantwoordelijk voor pasgeborenen geboren na een zwangerschapsduur ≥ 35 weken in de eerste twee levensweken.

En gaat over: preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie. De afgelopen jaren is hard gewerkt aan revisie van de Nederlandse richtlijn ‘Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken’. Een onderwerp dat velen na aan het hart ligt, en waarover nog steeds veel vragen in de diverse beroepsgroepen bestaan, zo bleek uit de veldraadpleging. Naar aanleiding hiervan zijn nieuwe modules opgesteld met daarin aanbevelingen betreffende preventie, diagnostiek, behandeling en follow up van pasgeborenen met klinisch relevante hyperbilirubinemie (serumbilirubine boven de behandelgrens) in de eerste twee levensweken. De richtlijn geldt ook voor pasgeboren kinderen geboren bij een zwangerschapsduur van 35 weken, maar niet voor kinderen die na de tweede levensweek nog icterisch zijn. De titel van de richtlijn is derhalve aangepast in ‘Hyperbilirubinemie in de eerste twee levensweken bij pasgeborenen geboren na een zwangerschapsduur ≥ 35 weken’.