Inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen en adolescenten

Stroomdiagram 1: behandeldiagram voor CU

Stroomdiagram 2: behandeldiagram ZvC-figuur 1


Stroomdiagram 2: behandeldiagram ZvC-figuur 2

Onder IBD, ofwel Inflammatory Bowel Disease, wordt verstaan de ziektebeelden Ziekte van Crohn (ZvC) en colitis ulcerosa (CU). Daarnaast is er een groep (ca. 10-20%) waarbij ondanks volledige diagnostiek geen onderscheid gemaakt kan worden tussen ZvC en CU. Deze patiënten worden aangeduid met IBD-unclassified (IBD-U), en worden behandeld zoals CU patiënten.
De ZvC kan zich overal in de tractus digestivus manifesteren, van mond tot anus. De voorkeurslokalisatie is het terminale ileum, dat bij ongeveer 75% van de kinderen met PIBD is aangedaan. Het rectum is vaak niet aangedaan. Perianale afwijkingen daarentegen, zoals fistels, grote fissuren, (ontstoken) skintags of abcessen kunnen bestaan en de ernst van de ziekte bepalen. In de dunne darm kan littekenvorming optreden met als gevolg vernauwing (stenose of strictuur). Bij endoscopie van het colon ziet men vaak een discontinu patroon met afwisselend normale en aangedane darmmucosa. Typische afwijkingen zijn grillige of lineaire ulcera en cobblestones. De histologie van de slijmvliesbiopten laat bij de ZvC dezelfde discontinuïteit zien (tussen de verschillende biopten) met tevens focale kenmerken (waarbij binnen het biopt wisselende intensiteit van ontstekingsactiviteit bestaat). Granulomen zijn pathognomonisch voor de ZvC, maar worden maar bij ca. 1/3 van de kinderen met de ziekte gezien.
CU is gelokaliseerd in het colon, met soms in ernstige gevallen enige ontsteking in het terminale ileum: backwash ileïtis. Fistels en stenosering komen vrijwel niet voor. Bij kinderen bestaat in de meeste gevallen (70%) pancolitis, met continue ontsteking die vanaf de anus reikt tot minstens het colon transversum. Bij een minderheid van de kinderen is er een linkszijdige colitis (uitbreiding van distaal tot en met het sigmoïd of colon descendens) of proctitis (alleen in rectum). Bij endoscopie ziet men een continu, meer oppervlakkig ontstekingsbeeld dat zich uitbreidt vanaf de anus naar proximaal en meestal abrupt eindigt (als er geen sprake is van pancolitis). Ook histologisch is de continuïteit waarneembaar waarbij het rectum vaak het ernstigst is aangedaan, zie pag 74-82 van de richtlijn. 

De meeste mensen met IBD worden gediagnosticeerd op de jongvolwassen leeftijd, maar 15-20% van de patiënten krijgt de ziekte al op de kinderleeftijd. De jaarlijkse incidentie onder de leeftijd van 18 jaar varieert in Europa tussen 3 en 12 per 100.000. Naar schatting lijden 2500 tot 3000 kinderen aan IBD in Nederland.

Bij IBD is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van colorectaalcarcinoom. Screening (surveillance) hierop bij alle IBD patiënten middels een coloscopie dienst te starten 8-10 jaar na diagnose. Patiënten met een relatief hoog risico zijn o.a. patiënten met CU met pancolitis op relatief jonge leeftijd gediagnosticeerd, patiënten met pancolitis en een scleroserende cholangitis en patiënten met CU en een positieve familie-anamnese voor colorectaal carcinoom. Deze patiënten dienen te worden behandeld met 5-aminosalicylaten en in het geval van scleroserende cholangitis ook met ursodeoxycholzuur omdat dit het risico op dysplasie van het colon vermindert. Er is nog onvoldoende bekend over de effectiviteit van chemopreventie bij de ZvC. 

Dit wordt niet besproken in de richtlijn.

Vaststellen diagnose
Chronische/recidiverende diarree (>4 weken of >2 episoden in afgelopen 6 maanden) en buikpijn kunnen aanwijzingen zijn voor IBD. Alarmsymptomen voor IBD zijn rectaal bloedverlies, gewichtsverlies/groeivertraging en peri-anale ziekte. Extra-intestinale manifestaties zijn artritis, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, orale aphten, oogafwijkingen, primaire scleroserende cholangitis, auto-immuun hepatitis en leversteatose kunnen ook bestaan zonder intestinale verschijnselen. Eerste graads-familie leden met IBD hebben een 10-15 keer hogere kans op de ziekte, maar de meeste nieuw gediagnosticeerde patiënten hebben geen positieve familie-anamnese. Afwijkingen bij laboratoriumonderzoek kunnen zijn: verhoogde inflammatieparameters (BSE, CRP), (ijzergebreks)anemie, trombocytose en hypoalbuminemie. Echter, het laboratoriumonderzoek kan volkomen normaal zijn.

Bij een klinische verdenking op de ziekte is endoscopisch en histopathologisch onderzoek de gouden standaard.  Hierbij dient er wel voldoende materiaal te worden verkregen voordat therapie wordt gestart: ten minste twee biopten van de diverse segmenten va het colon (coecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens sigmoid en rectum), alsmede het ileum en de bovenste tractus digestivus. Tevens is het van belang om ook biopten te nemen van de endoscopisch normale mucosa.

Deze gouden standaard onderzoek is helaas wel invasief en tijdrovend. Daarom dient een goede selectie te worden gemaakt van de patiënten die hiervoor in aanmerking komen.

Feces calprotectine is een marker voor gastro-intestinale ontsteking en is vanwege de hoge sensitiviteit een geschikte marker voor screening op IBD bij patiënten vanaf de leeftijd van 5 jaar. Bij patiënten met een klinische verdenking op IBD sluit een calprotectine uitslag <100 µg/g de ziekte met 98% zekerheid uit. Bij een afwijkende testuitslag is de kans op IBD 75%, maar een “two-threshold” strategie kan worden overwogen. Bij een calprotectine > 250 μg/g valt de patiënt in een hoog risico groep voor IBD en is er indicatie voor endoscopisch onderzoek. Bij een waarde tussen de 100 en 250 µg/g kan indien de kliniek het toelaat ook worden gekozen voor het vervolgen van het calprotectine. 

Sluit voor het verrichten van endoscopisch onderzoek darmpathogenen wel uit aangezien deze ook een verhoogd feces calprotectine kunnen veroorzaken.  Andere oorzaken van een verhoogd feces calprotectine zijn colorectaal carcinoom, juveniele poliepen, diverticulitis en gebruik van NSAID’s, acetylsalicylzuur of protonpompremmers.

Absolute indicaties voor het verrichten van endoscopisch onderzoek ongeacht de waarden van het calprotectine zijn persisterend rectaal bloedverlies en peri-anale ziekte.

Wanneer er sprake is van een verhoogd calprotectine, maar er bij endoscopisch onderzoek geen afwijkingen gevonden worden, dient een MR-enterografie of video-capsuleonderzoek plaats te vinden omdat de ZvC ook alleen in de dunne darm kan voorkomen. Daarnaast is een MR-enterografie ook noodzakelijk bij alle kinderen bij wie de ZvC wordt vastgesteld of bij wie er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen de ZvC en CU, dit om de ziekteactiviteit in de dunne darm te bepalen, zie pagina 16-27.

Follow-up tijdens behandeling
Er zijn twee indices bruikbaar en gevalideerd bij kinderen: de PCDAI voor de ZvC en de PUCAI voor CU. Voor de PCDAI zijn de volgende laboratoriumbepalingen nodig: hematocriet, BSE en albumine. Daarnaast follow-up van de groei van essentieel belang, zie pagina 93 en pagina 236, 237.

Bij patiënten met IBD onder behandeling wordt gestreefd naar een feces calprotectine waarde <250 μg/g omdat deze correleert met ziekteremissie. Bij een waarde hierboven is de kans op opvlamming in de komende 2-3 maanden verhoogd en dient endoscopische evaluatie te worden overwogen.

Monitor bijwerkingen van medicatie middels volledig bloedbeeld met een leukocyten differentiatie, nierfunctie, leverenzymen en serum amylase (thiopurines). De frequentie van de monitoring is afhankelijk van het medicament en hoe lang de behandeling reeds gestart is. Dit is terug te vinden in de richtlijn.

Overige diagnostiek
Evalueer voor het starten met biologicals of de patiënt doorgemaakte of latente infecties heeft (TBC, Hepatitis B en Hepatitis C, varicella zoster). Bepaling TPMT voor starten met thiopurines om de  juiste dosering te kunnen bepalen. Maak gebruik van therapeutic drug monitoring (dalspiegelbepaling en antistofbepaling) voor optimalisatie van de doseringen om langdurige effectiviteit van de onderhoudsbehandeling te waarborgen. 

Inductie en onderhoudsfase
Behandeling van IBD bestaat uit een inductie fase en een onderhoudsfase. Het doel van de onderhoudsbehandeling is exacerbatie te voorkomen of zo lang mogelijk uit te stellen, terwijl herhaalde behandeling met prednison wordt vermeden. Het is echter de vraag op welk tijdstip en bij welke patiënten moet worden besloten met deze immuunmodulerende onderhoudstherapie te starten. Stroomschema 1 en 2 weergeven de stapsgewijze behandeling van de ZvC en CU.

Inductie therapie is voor CU afhankelijk van de ernst en is middels salicylaten (mesalazine, mulfasalazine), Prednison en in sommige gevallen zelfs anti-TNFα therapie (infliximab, adalimumab). Vanwege het bijwerkingen profiel heeft mesalazine de voorkeur boven sulfazalazine. Voor de onderhoudsbehandeling kan er naast de salicylaten en anti-TNFα therapie ook een thiopurine preparaat (azathioprine, mercaptopurine, thioguanine) worden voorgeschreven. Methotrexaat is onvoldoende onderzocht bij patiënten met CU.

Bij de ZvC bestaat inductie therapie uit voedingstherapie (6-8 weken) of prednison (of budesonide bij milde ileocecale ontsteking). Perianale fistelende ziekte is een indicatie voor inductiebehandeling met anti-TNFα. Daarnaast kan dit ook worden overwogen bij diepe ulceraties in het colon bij endoscopie uitgebreide (pan-enterische) ziekte, opvallende groei retardatie (lengte Z-score van -2.5 of lager) of ernstige osteoporose. Onderhoudstherapie bij de ZvC is middels thiopurines (eerste keus) of methotrexaat. Bij falen hiervan is anti- TNFα therapie als onderhoud aangewezen. Er is geen plaats voor aminosalicylaten als onderhoudstherapie bij de ZvC.

Contra-indicaties voor het starten met anti-TNFα therapie zijn een strictuur of stenose zonder actieve ZvC, abcesvorming en het hebben van een opportunistische infectie. Overweeg behandeling met off-label vedolizumab indien er sprake is van falen van anti-TNFα therapie. Dit dient plaats te vinden in een IBD expertise centrum. Bij therapiefalen dient ook IBD chirurgie te worden overwogen. Dit moet altijd in samenspraak met een IBD expertise centrum.

Duur van behandeling
De werkgroep is van mening dat bij kinderen met IBD die een immuunmodulator (thiopurines, methotrexaat) als onderhoudsbehandeling krijgen, er na een periode van minimaal  4 jaar remissie kan worden overwogen te staken met deze therapie.[111] Indien er ook met anti-TNFα therapie wordt behandeld, kunnen immuunmodulatoren 6 maanden na starten van de  anti-TNFα therapie worden gestaakt.

In het geval van aminosalicylaten bij CU dient de behandeling levenslang te worden voortgezet in het kader van chemopreventie.

Voor anti-TNF therapie geldt dat er kan worden overwogen om te stoppen indien er sprake is van klinische, biologische én endoscopische remissie gedurende tenminste één jaar waarbij voor iedere patiënt een weloverwogen individuele afweging genomen dient te worden. 

Chirurgische behandeling CU
De indicatie voor chirurgische behandeling van CU zijn falen van medicamenteuze therapie, ernstige toxiciteit van medicatie, steroïdafhankelijkheid en complicaties van de ziekte, zoals toxische colitis en toxisch megacolon. Een specifieke indicatie voor chirurgische behandeling op de kinderleeftijd is groeiretardatie en/of vertraagde puberteitsontwikkeling, vooral als tevens een of meer van bovenstaande indicaties aanwezig zijn. Terughoudendheid met chirurgische behandeling van CU is geboden bij zeer jonge kinderen (< 8 jaar) en de verdenking van de ZvC (bijv. perianale symptomen).

De totale proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose (J-pouch) is de chirurgische voorkeursbehandeling van kinderen met CU. Deze ingreep wordt bij voorkeur laparoscopisch gedaan en in twee of drie tempi worden uitgevoerd (met aanleggen van een tijdelijk ileostoma).  

Chirurgische behandeling ZvC
Bij beperkte lokalisatie van de ZvC in het ileum met of zonder betrokkenheid van het coecum en/of rechtercolon kan chirurgische behandeling worden overwogen in een vroeg stadium (< 1 jaar), wanneer sprake is van onvoldoende effect van de medicamenteuze therapie, groeivertraging, en/of steroïdafhankelijkheid. Terughoudendheid is geboden bij de chirurgische behandeling van de ZvC indien sprake is van een diffuse lokalisatie in zowel de dunne darm als de dikke darm. Bij complicaties van de ZvC, zoals stenose, obstructie en abces, is chirurgische behandeling op korte termijn geïndiceerd.

Stenosen van de dunne darm bij de ZvC worden in principe behandeld met een verwijdingsplastiek. Bij lokalisatie in het terminale ileum (met of zonder betrokkenheid van het colon ascendens) of bij vernauwingen van de dunne darm, waarbij een verwijdingsplastiek niet mogelijk is, wordt een beperkte resectie aanbevolen. Bij Crohnse colitis die onvoldoende reageert op medicamenteuze behandeling bestaat de chirurgische behandeling - afhankelijk van de uitbreiding van de ziekte - uit segmentele resectie, subtotale colectomie met ileorectale anastomose of een proctocolectomie.

Fistelbehandeling bij de ZvC dient gepaard te gaan met beeldvorming door middel van MRI van de bekkenregio. Antibiotica (bij voorkeur ciprofloxacine) tegelijk met plaatsing van setonse drains of fistulectomie is de behandeling bij kinderen met symptomatische simpele perianale fistels. Daarnaast dienst ook anti-TNFα therapie te worden gestart.

Voor postoperatieve medicamenteuze behandeling adviseert de werkgroep voortzetting van de onderhoudsbehandeling met thiopurines tot minstens twee jaar na de chirurgische resectie bij kinderen met de ZvC. De werkgroep kan geen uitspraak doen over het nut van postoperatieve medicamenteuze onderhoudsbehandeling met thiopurines bij kinderen met de ZvC die preoperatief geen onderhoudsbehandeling hiermee hadden.

Vroege herkenning en behandeling van acute ziekte complicaties zoals abcesvorming, ileus, darmperforatie of toxisch megacolon van belang ter voorkoming van morbiditeit en mortaliteit. Het risico op colorectaal carcinoom is reeds besproken bij preventie. Bijwerkingen van medicatie vormen ook complicaties. Zoals omschreven in de richtlijn is het nodig kinderen hiervoor te blijven controleren.

De richtlijn gaat over de symptomen, diagnostiek, therapie en begeleiding van patiënten met een verdenking op of een geconstateerde inflammatoire darmziekte.

Deze samenvatting is gebaseerd op de richtlijn van 2008 en de revisie ervan in 2019. In de revisie is enkel gekeken naar deze 5 onderwerpen:

• Rol van fecaal calprotectine (bij diagnose stelling en bij het vervolgen van ziekte activiteit)
• Anti-TNF behandeling bij de ZvC
• Anti-TNF behandeling bij CU
• Psychologische factoren
• Transitie van zorg

Deze richtlijn is gebaseerd op de richtlijn uit 2008 en de gereviseerde richtlijn uit 2019.
 

Onderdelen van deze samenvatting die nog uit de 2008 richtlijn komen (en dus niet zijn gereviseerd) zijn cursief gemaakt. De bijbehorende bladzijdenummers verwijzen ook naar de 2008 richtlijn

Verantwoordelijke samenvatting
Deze samenvatting werd ontwikkeld door Dr. A. Mubarak, Dr. L. de Ridder en Prof. Dr. J.C. Escher

Versieinfo samenvatting
Deze samenvatting is geschreven op 3 juli 2019

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van crohn en colitis ulcerosa. Dit betreft kinderartsen, kinderartsen-MDL, MDL-artsen, IBD-verpleegkundig specialisten, IBD-physician assistants en IBD-verpleegkundigen.

Goede voorlichting over de ziekte en behandeling is van essentieel belang voor therapietrouw en follow-up. Er wordt geadviseerd om een checklist op te stellen van de zaken die moeten worden besproken. Voor informatiebronnen wordt verwezen naar bijlage 11 van de richtlijn.