Acute appendicitis

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:  

Acute appendicitis: een acute ontsteking van de appendix vermiformis, een ‘waar’ divertikel van het coecum. Histologisch wordt acute appendicitis gedefinieerd als leucocytaire infiltratie door de gehele wand of pus in het lumen.

Simpele appendicitis: flegmoneuze appendicitis zonder necrose of perforatie, ook wel ‘ongecompliceerd’ genoemd. Deze variant is weinig progressief en mogelijk reversibel.

Complexe appendicitis: Ernstiger, progressieve variant met necrose en/of perforatie van de appendix, ook wel ‘gecompliceerd’ genoemd.

CT: Overal waar CT staat, wordt een CT scan met contrast bedoeld.

Acute appendicitis is een veelvoorkomende aandoening op de kinderleeftijd. De incidentie van acute appendicitis is in Nederland ongeveer 1 per 1000 inwoners. Dit betekent dat er jaarlijks in Nederland tussen de 4000 en 5000 kinderen met een appendicitis behandeld worden in de verschillende ziekenhuizen.  

Anamnese/lichamelijk onderzoek

De werkgroep is daarom van mening dat de diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek voldoende is om een goede inschatting te kunnen maken of een patiënt met acute buikpijn voor aanvullende diagnostiek, opname of herbeoordeling in aanmerking komt.

De werkgroep is van mening dat de diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek onvoldoende is om de definitieve diagnose acute appendicitis vast te stellen.

Aanvullend beeldvormend onderzoek is daarom geïndiceerd voor het stellen van de definitieve diagnose. De accuratesse van beeldvormend onderzoek gaat omhoog naarmate de vooraf kans hoger wordt. Een goede voorselectie op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek verhoogd de accuratesse van beeldvorming is daarom essentieel.

In de richtlijn wordt niet besproken welke delen van anamnese, symptomen of bevindingen bij laboratorium onderzoek voorspellend zijn voor appendicitis. Er wordt ook niet besproken wat de voorspellende waarde van de bevindingen hierin zijn. 

Bij lage verdenking op acute appendicitis kan na klinische evaluatie gekozen worden om de patiënt de volgende dag te her beoordelen in plaats van aanvullende diagnostiek te doen.

Patiënten met acute appendicitis zijn over het algemeen goed te identificeren, maar patiënten die zich in het beginstadium van de ziekte presenteren zijn moeilijker te onderscheiden van patiënten met andere (self-limiting) oorzaken van de buikklachten. De betrouwbaarheid van beeldvorming is in het beginstadium van ziekte ook lager. Of een patiënt in aanmerking komt voor herbeoordeling, dan wel directe aanvullende diagnostiek hangt af van klinische evaluatie.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek: [Er worden in de richtlijn geen specifieke aandachtspunten voor laboratoriumonderzoek besproken.]

Echografie: Verricht echografie bij ieder kind met verdenking op acute appendicitis. Dit is het middel van eerste keus. Echografie van het abdomen heeft een sensitiviteit van 82-89%, specificiteit van 97%, positief voorspellende waarde van 92-98%, en negatief voorspellende waarde van 93-99% voor de diagnose acute appendicitis. 

Herbeoordeling: Overweeg een herbeoordeling met eventueel herhalen van de echografie wanneer klachten persisteren of verergeren bij:
- Een negatieve echografie zonder eenduidige alternatieve diagnose of
- Een inconclusieve echografie met een lage(re) klinische verdenking op acute appendicitis. 

MRI: Verricht een MRI bij een inconclusieve echografie en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis zonder eenduidige alternatieve diagnose. MRI heeft een sensitiviteit van 97%, specificiteit van 96-99%, positief voorspellende waarde van 97%, en negatief voorspellende waarde van 99% voor de diagnose acute appendicitis. 

Overleg met een kinderchirurgisch centrum bij een inconclusieve echografie en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis wanneer een MRI logistiek niet mogelijk is.

Diagnostische laparoscopie: Verricht een diagnostische laparoscopie bij een inconclusieve MRI en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis of wanneer een MRI zonder narcose niet mogelijk is, bij voorkeur na overleg met een kinderchirurgisch centrum. 

CT: Verricht bij voorkeur geen CT scan bij kinderen met verdenking op acute appendicitis gezien de hoge stralingsbelasting en de gelijkwaardige resultaten van MRI.

Overwegingen tijdens het opereren

Appendectomie versus conservatief: Verricht in principe een laparoscopische appendectomie bij kinderen met acute simpele appendicitis, indien voldoende ervaring met het verrichten van deze behandeling.  

Conservatieve behandeling met antibiotica wordt enkel aanbevolen in studieverband.

Overweeg een open appendectomie bij:

• Onvoldoende ervaring in het verrichten van een laparoscopische appendectomie;
• Kleine kinderen bij wie kan worden volstaan met een kleine incisie;
• Patiënten met een zwangerschapsduur van 24 weken of langer, waarbij de lokalisatie van de appendix preoperatief wordt vastgesteld. 

Verzorging van appendix stomp: Gebruik ligatuur of clips bij een goed te mobiliseren appendix met een niet ontstoken basis van de appendix. Overweeg stompverzorging met een stapler bij een patiënt met een ontstoken basis van de appendix of wanneer de appendix niet goed te mobiliseren is en retrograad (eerste de basis doornemen) verwijderd moet worden. 

Wel of niet uitzuigen: Zuig de aanwezige pus uit de intra-abdominale holte tijdens een appendectomie voor een complexe appendicitis. Spoel wanneer er ondanks het zuigen pus achterblijft.

Appendix sana in situ laten: Het verdient aanbeveling om een macroscopisch normale appendix tijdens diagnostische laparoscopie bij patiënten die verdacht worden van appendicitis acuta in situ te laten. 

Antibiotica profylaxe: Het profylactisch gebruik van antibiotica bij patiënten met niet-geperforeerde appendicitis vermindert de kans op postoperatieve infectieuze complicaties. Eén enkele preoperatieve dosis is voldoende. Keuze van het antibioticum is afhankelijk van lokaal beleid, maar moet gericht zijn op aërobe en anaërobe bacteriën. Topicale antibiotica reduceren de kans op wondinfecties niet significant. 

Postoperatieve antibiotica duur na complexe appendicitis: Behandel een patiënt met complexe appendicitis postoperatief met antibiotica, initieel intraveneus, gedurende een periode van 3 dagen. Verricht bij een persisterende infectie aan het einde van de voorgeschreven antibioticaduur verder onderzoek naar de oorzaak. 

Appendectomie à froid: Men kan bij kinderen die initieel conservatief behandeld zijn wegens een palpabele massa in de appendixregio, sterk overwegen de appendix à froid te verwijderen om recidief appendicitis te voorkomen. Vooral wanneer er aanhoudend en/of recidiverend pijnklachten zijn. 

Intra-abdominaal abces: Het wordt aanbevolen om een kind met een intra-abdominaal abces na appendectomie in eerste instantie expectatief te behandelen, bij voorkeur zonder antibiotica (tenzij er sprake is van sepsis). 

Standaard histopathologisch onderzoek: Stuur elke verwijderde appendix in voor histopathologisch onderzoek. 

Uitstellen van een appendectomie: Voer een appendectomie bij een vermoeden van gecompliceerde appendicitis, op basis van kliniek en beeldvorming, zo snel als de logistiek en personele bezetting dit toe laat uit met een maximum van acht uur na indicatiestelling. Voer een appendectomie bij het vermoeden van een ongecompliceerde appendicitis, op basis van kliniek en beeldvorming, in ieder geval binnen 24 uur na indicatiestelling uit maar bij voorkeur eerder indien de logistiek en personele bezetting dit toe laat. 

Bij 5-10% van de kinderen die een appendectomie ondergaan ontstaan (post-operatieve) complicaties waaronder: allergische reactie door antibiotica, wondinfecties, abcessen, stomplekkages en iatrogene darmletsels. 

Verantwoordelijke samenvatting: 

• De heer drs. T. van Etten
• Mevrouw drs. A.M. van Wermeskerken

Versieinfo samenvatting

Deze samenvatting is gemaakt in 2022.

De samenvatting is tot stand gekomen met financiering van SKMS-gelden.

Centralisatie van zorg: Overleg met een kinderchirurgisch centrum bij (jonge) kinderen met een appendicitis wanneer:

1. Er onvoldoende ervaring is met beeldvormende diagnostiek bij (jonge) kinderen.
2. Er onvoldoende ervaring is met het plaatsen van centraal veneuze katheters voor parenterale voeding.
3. Er een kind met comorbiditeiten of syndromale afwijking is, waarbij specialistische kinderanesthesiologische zorg nodig is.
4. Er weinig expertise is in het uitvoeren van alle mogelijke behandelopties bij (jonge) kinderen, zoals een laparoscopische appendectomie en een percutane drainage procedure.
5. Een kind moet worden opgenomen op een kinder intensive care.
6. Een kind ernstige post-appendectomie complicaties heeft. 

Deze samenvatting is bedoeld voor: alle behandelaren, die te maken hebben met kinderen van 0-18 jaar met (verdenking op) acute appendicitis in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijns gezondheidszorg.

En gaat over: Kinderen van 0-18 jaar met (verdenking op) acute appendicitis.

Meer informatie over blindedarmontsteking is te vinden op www.thuisarts.nl