Opleidingsonderdeel/
Stage
(zie opleidingseisen subspecialisme)	inhoud	Duur (# mnd full time eq.)	Stage
Van (datum)
Tot (datum)	locatie	
					
Profileringsstage (indien van toepassing)					
					
Klinisch/poliklinische stages:					

					
					
Wetenschappelijke stage:					

Laboratoriumstages (indien van toepassing)					

Diensten					
totaal					

Akkoord subspecialistische opleider:		Akkoord Afdelingshoofd Kindergeneeskunde:		Bij externe stage: Akkoord externe supervisor 		
Naam:		Naam:		Naam:		
Plaats:		Plaats:		Plaats:		
Handtekening
		Handtekening		Handtekening