Kwaliteitsdocument

Module 1: Zie stroomdiagram

Module 1:

Prematuur: < 37 weken zwangerschapsduur

Dysmatuur (SGA): Geboortegewicht < P10

Macrosoom (LGA): Geboortegewicht > P90

IDM: Kinderen van moeders met diabetes medicamenteus behandeld

De streefwaarde: grens waarbij men gewaarschuwd wilt worden (stop-denk-na-grens).

De interventiegrens: grens waaronder je de glucose niet wilt laten komen omdat de kans op neurologische schade bij een glucoseconcentratie onder deze interventiegrens dusdanig groot geacht wordt dat persisteren van een glucoseconcentratie onder deze grens moet worden vermeden.

Glucose	één tot twee uur na geboorte	twee tot 24 uur na geboorte	24 tot 48 uur
Streefwaarde	≥2,0 mmol/L	≥2,6 mmol/L	≥2,6 mmol/L
Interventiegrens	≤1,5 mmol/L	<2,0 mmol/L of <2,6 mmol/L bij: recidiverende waarden tussen 2,0 en 2,5 mmol/L onvoldoende stijging op voorgaande interventies	<2,6 mmol/L

 (zie uitgangsvraag 1.1)

Module 1:

	Glucose < 2.2 mmol/L (matige hypoglycemie)	Glucose < 1.5 mmol/L (ernstige hypoglycemie)
SGA <P10	233 / 508 (45.9%)	115 / 508 (22.6%)
Extreem SGA <P2,3	69 / 131 (52.7%)	22 / 131 (16.8%)

Tabel 1. Incidentie neonatale hypoglycemie bij SGA gedefinieerd als <P10 en <P2.3 (Blank et al., 2018).
 

	Incidentie hypoglycemie (< 2.6 mmol/L) > 1 uur pp
P5 – P10	71 / 320 (22.2%)
P2.3 – P5	48 / 203 (23.6%)
< P2.3	47 / 173 (27.2%)

Tabel 2. Incidentie neonatale hypoglycemie bij SGA gedefinieerd als P5 – P10, P2.3 – P5 en <P2.3 (van Veenendaal, nog niet gepubliceerd).

 

	Glucose < 2.2 mmol/L (matige hypoglycemie)	Glucose < 1.5 mmol/L (ernstige hypoglycemie)
LGA >P90	198 / 433 (45.7%)	61 / 433 (14.1%)
Extreem LGA >P97.7	52 / 114 (45.6%)	17 / 114 (14.9%)

Tabel 3. Incidentie neonatale hypoglycemie bij LGA gedefinieerd als >P90 en >P97.7 (Blank et al.2018).

(Zie Bijlage C Implementatieplan)

Indicatie voor glucosescreening (zie uitgangsvraag 1.2 en Bijlage C Implementatieplan)

• Prematuriteit : <37 welen zwangerschapsduur (blz 37; 43-46)
• SGA : De WHO-definitie van SGA is een geboortegewicht <P10. De literatuur biedt onvoldoende onderbouwing om een andere grens te adviseren (Bovenstaande tabel 1 en 2; richtlijn blz 37; 43-46) 
• LGA. De werkgroep heeft een voorkeur om bij LGA-pasgeborenen de P90 als grens voor het geboortegewicht aan te houden. (Bovenstaande tabel 3; richtlijn blz 38-41; 43-46)
• Kinderen van moeders met diabetes (type 1, 2 of diabetes gravidarum) die in de zwangerschap behandeld zijn met insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie. (blz 41-43; 44-46)

 

Preventie van neonatale hypoglycemie (zie uitgangsvraag 1.5):

Huid-op-huid-contact en frequent voeden op geleide van honger- en voedingssignalen.

Bijvoeding middels kunstvoeding naast borstvoeding wordt niet routinematig aangeraden om toe te passen als preventieve maatregel bij borstgevoede pasgeborenen met verhoogd risico op neonatale hypoglycemie.

Module 1:

De afnametechniek en glucosebepaling dienen lege artis (referenties Coyle, 2015; Semmekrot, 2015) toegepast te worden, met aandacht voor de valkuilen in het pre-analytisch (glycolyse-remming), analytisch en post-analytisch traject (digitale rapportage), en met borging van kwaliteitscontrole (training medewerkers, kalibratie, ijking en onderhoud). (zie uitgangsvraag 1.4)

Glucose controle schema (zie uitgangsvraag 1.3)

– Eerste glucose controle 1-2 uur na geboorte na een eerste voeding

– Hierna glucosescreening voor de voeding met intervallen van 2-6 uur

Duur glucose controle (uitgangsvraag 1.3)

Voor de indicaties LGA en kinderen van moeders met behandeling voor diabetes glucose controles gedurende ten minste 12 uur. Na 12 uur (en minimaal drie glucosecontroles) kan de screening gestopt worden als de laatste twee waarden boven de streefwaarde zijn. Hierbij dienen de trend van de glucoseconcentratie evenals het voedingsgedrag, de voedingstolerantie van de pasgeborene en eventuele toegepaste interventies meegewogen te worden. 

Voor de indicatie SGA en late prematuren glucose controles gedurende ten minste 24 uur. Na 24 uur kan de screening gestopt worden als de laatste twee waarden boven de streefwaarde zijn. Hierbij dienen de trend van de glucoseconcentratie evenals het voedingsgedrag, de voedingstolerantie van de pasgeborene en eventuele toegepaste interventies meegewogen te worden.

Module 1: neonatale hypoglycemie

Therapie neonatale hypoglycemie

(Zie uitgangsvraag 1.6 en stroomschema)

Bij verdenking op hypoglycemie wordt geadviseerd direct behandeling te starten en niet te wachten op een eventuele geverifieerde uitslag. 

Stap 1: Voedingsinterventie

Bij matige asymptomatische hypoglycemie (glucoseconcentratie niet meer dan 0,5 mmol/L onder de interventiegrens) is een voedingsinterventie de eerste stap in de behandeling van neonatale hypoglycemie, mits de enterale voeding goed verdragen wordt:

• Frequenter aanleggen bij borstvoeding en bijvoeden met (antenataal) afgekolfde moedermelk (eventueel per sonde).
• Indien beschikbaar kan buccale dextrose-gel (200 mg/kg dextrose 40% gel (=0,5 ml/kg)) worden overwogen.

1. Bijvoeden met voldoende kunstvoeding (koolhydraatintake met 1 tot 2 mg/kg/min ophogen => 2,5-5 ml/kg uitgaande van 8 voedingen), eventueel per sonde als het kind onvoldoende zelf drinkt maar de voeding wel tolereert.
2. Controleer de glucoseconcentratie één uur na de interventie in stap 1.
3. Bij recidiverende hypoglycemie of onvoldoende stijging na een interventie: ga naar stap 2.

 

Stap 2: Continu glucose iv

Iv glucosetoediening is de tweede stap in de behandeling van asymptomatische neonatale hypoglycemie en kan worden overwogen:

• als de enterale koolhydraatintake niet verder opgehoogd kan worden;
• bij recidiverende hypoglycemie of onvoldoende stijging na een  voedingsinterventie;
• bij een ernstige hypoglycemie (glucoseconcentratie 0,5 tot 1,0 mmol/L onder de interventiegrens). 

Initiële dosering bij iv glucosetoediening bij asymptomatische hypoglycemie:

• 4 mg/kg/min bij à terme pasgeborenen (ca. 60 ml/kg/dag glucose 10%) iv;
• 6 mg/kg/min bij prematuren (ca. 90 ml/kg/dag glucose 10%) iv.

1. Controleer de glucoseconcentratie 30 tot 60 minuten na de interventie in stap 2.

2. Bij persisterende of recidiverende hypoglycemie wordt de iv koolhydraatintake verder verhoogd met ten minste 1 tot 2 mg/kg/min (ca. 15 tot 30 ml/kg/dag glucose 10%). Bij een koolhydraatbehoefte hoger dan 10 mg/kg/min worden grotere vervolgstappen aanbevolen (ten minste 2 mg/kg/min). Overweeg nadere diagnostiek naar onderliggende endocriene of metabole stoornissen.

3. Bij recidiverende hypoglycemie of onvoldoende stijging na een interventie: ga naar stap 3.

 

Stap 3: Glucosebolus gevolgd door hoge dosis continu glucose iv

• Bij symptomatische hypoglycemie: symptomen passend bij neonatale hypoglycemie en een glucoseconcentratie <2,6 mmol/L.

• Bij zeer ernstige hypoglycemie (glucoseconcentratie meer dan 1,0 mmol/L onder de interventiegrens).

1. Controleer de glucoseconcentratie na 30 minuten en beoordeel of er voldoende stijging is.
    
2. Bij persisterende of recidiverende hypoglycemie na een symptomatische of zeer ernstige hypoglycemie wordt de iv koolhydraatintake met grote stappen verder verhoogd. Hierbij moet een sterkere glucoseconcentratie dan 10% worden gekozen in verband met een maximale hoeveelheid vocht van 120 ml/kg/dag op de eerste dag na geboorte. Een glucoseconcentratie van ≥20% mag uitsluitend via een centraal veneuze lijn worden toegediend.

Deze samenvatting is bedoeld voor: Kinderartsen. 

Ook andere zorgverleners binnen de integrale geboortezorg kunnen gebruik maken van de informatie uit deze richtlijn, zoals huisartsen, verloskundigen, verpleegkundigen, kraamverzorgenden en ouderverenigingen.

De richtlijn bestaat uit 3 modules

• Module 1: Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglycemie en
• Module 2: Beleid na Vacuümextractie (VE)
• Module 3: Consult kinderarts perinataal of bij pasgeborene 

Prematuren geboren na een zwangerschapsduur <35 weken en pasgeborenen met een indicatie voor intensive care vallen buiten deze richtlijn.

NVK-richtlijn

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/postnatale_zorg_in_de_algemene_kindergeneeskunde/screening_preventie_en_behandeling_van_neonatale_hypoglycemie.html