Kwaliteitsdocument

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Prematuur	Een individu geboren voor 37 weken zwangerschap.
A terme	Een individu geboren na tenminste 37 weken zwangerschap.
Neonaat	Een individu tot en met 28 dagen na de a terme leeftijd.
Zuigeling	Een individu van 28 dagen na de a terme leeftijd tot de leeftijd van één jaar.
Kind	Een individu jonger dan 16 jaar.
Informed Consent	Vrijwillige toestemming van de patiënt voor het ondergaan van een bepaald klinisch onderzoek en/of een bepaalde behandeling, nadat de patiënt vooraf hierover uitgebreid geïnformeerd is door een deskundige.
Bloedige ingrepen vs. onbloedige ingrepen	Onbloedige ingrepen worden gedefinieerd als ingrepen waarbij het verwachte bloedverlies minder dan 3ml/kg is van het totale bloedvolume.
Anesthesioloog	Een BIG geregistreerde arts met een inschrijving in de beroepsgroep anesthesiologie (Anesthesioloog).
1-tafelsysteem of flexibel 1-tafelsysteem	In Nederland wordt een flexibel 1-tafelsysteem gehanteerd. Dit houdt in dat een anesthesioloog verantwoordelijk kan zijn voor de anesthesiologische zorgverlening op twee operatiekamers, mits op beide kamers een anesthesiemedewerker aanwezig is en de zorgzwaarte dit mogelijk maakt. De complexiteit van de ingreep, de veelheid aan anesthesiologische handelingen of onderliggende ziekte(n) van de patiënt kan nopen tot een 1-tafelsysteem waarbij een anesthesioloog slechts de verantwoordelijkheid voor de anesthesiologische zorg op één operatiekamer kan hebben.
ASA-classificatie ASA I	Een normaal gezond kind.
ASA II	Een kind met een milde systemische ziekte (zonder duidelijke functionele beperkingen).
ASA III ASA III met stabiel ingestelde aandoening       ASA III met niet-stabiel ingestelde aandoening	Een kind met een ernstige systemische ziekte (één of meer ziekten, met duidelijke functionele beperkingen).   Patiënt met een aandoening die zijn weerslag heeft op het dagelijks functioneren en welke gedurende langere tijd (half jaar) een onveranderd klachtenpatroon heeft.   Patiënt met een aandoening die zijn weerslag heeft op het dagelijks functioneren en die een variabel klachtenpatroon heeft.
ASA IV	Een kind met een ernstige systemische ziekte welke continu levensbedreigend is.
ASA V	Een stervend kind dat zonder interventie naar verwachting zal overlijden.
ASA VI	Een hersendood kind voor een orgaandonatie procedure.

In Nederland worden jaarlijks bijna 200.000 kinderen jonger dan 16 jaar onder anesthesie geopereerd [Vektis, 2010/2011]. In Nederland is geen specifiek onderzoek verricht naar perioperatieve sterfte bij kinderen. De werkgroep acht het aannemelijk dat de cijfers betreffende perioperatieve mortaliteit bij kinderen in ons land weinig zullen verschillen van de getallen gevonden in de grote onderzoeken uit verschillende landen (een perioperatieve mortaliteit variërend van 0,33 tot 15,9 per 10.000 en aan anesthesie gerelateerde sterfte van 0,1 tot 2,9 per 10.000 anesthesieën).

Belangrijke risicofactoren voor perioperatieve mortaliteit en morbiditeit die genoemd worden in studies zijn ASA-classificatie (III of meer) en leeftijd. Met betrekking tot leeftijd vallen neonaten en ex-prematuren in de hoogste risicogroep gevolgd door kinderen van vier weken tot één jaar oud. Over het risico van kinderen in de leeftijdsgroep één tot en met drie jaar wisselen de meningen.

Het perioperatieve voedingsbeleid bij kinderen is gewijzigd na het verschijnen van de richtlijn anesthesie bij kinderen. En wordt beschreven in de richtlijn perioperatief nuchterbeleid. Link; Preprocedureel nuchterbeleid bij kinderen – Richtlijn – Richtlijnendatabase De adviezen hieronder komen uit deze richtlijn.

1. Bij kinderen die een electieve procedure ondergaan onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale technieken

Helder vloeibaar (overgenomen uit NVA-SKA nuchterbeleid bij kinderen januari 2019 + conform ESPA statement)

• Laat kinderen helder drinken tot maximaal 1 uur voor de anesthesie

en 

• Overweeg kinderen maximaal 3 mL/kg per uur helder vocht te laten drinken.

Melkproducten (overgenomen uit ESA-richtlijn 2011)

• Geef humane melk tot maximaal 4 uur voor anesthesie. 
• Geef niet-humane (poeder)melk maximaal 4 tot 6 uur voor anesthesie, afhankelijk van de leeftijd en/of lokale overwegingen. 

Vast voedsel, niet heldere vloeistoffen (overgenomen uit NVA-SKA richtlijn 2017)

• Geef vast voedsel en niet-heldere vloeistoffen tot 6 uur voor de anesthesie.
• Kinderen langer nuchter houden dan de gestelde nuchtertijden is af te raden.

Bij hoog-risico kinderen die een electieve procedure ondergaan onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale technieken

• Overweeg om een individueel plan te maken voor nuchtertijden bij kinderen met maagledigingsstoornissen.
• Overweeg om een individueel plan te maken voor ondervanging metabole ontregeling bij kinderen die metabool kunnen ontregelen door lang nuchter zijn. 

 

2. Electieve procedures onder procedurele sedatie en/of analgesie bij kinderen

Overgenomen uit de Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen (publicatie 2012, link: https://www.anesthesiologie.nl/uploads/files/KD_RL_Sedatie_Kinderen_2012.pdf (p. 44-48):

Een kind dient voor een (electieve) PSA bij voorkeur nuchter te zijn, tenzij er een noodzaak is voor acuut handelen, zoals dit bijvoorbeeld op de SEH het geval kan zijn.

De acute, niet-nuchtere situatie van een kind is op zich geen absolute contra-indicatie voor een PSA. Toch zal een nauwkeurige afweging van risico‘s moeten plaatsvinden: Bij PSA in een acute (niet-nuchtere) situatie dient zoveel mogelijk een diepe sedatie te worden vermeden waarbij beschermende luchtwegreflexen gestoord worden of de kans op respiratoire depressie groot is. Niet-nuchter zijn mag geen reden zijn om een procedure te verrichten met een ineffectieve vorm van lichte of matige sedatie.

Indien een procedure een vorm van diepe sedatie vereist waarbij een redelijke kans op hypoventilatie bestaat waarvoor balloneren en eventueel intuberen noodzakelijk zouden kunnen zijn, dan dient de patiënt nuchter te zijn. Met name moet gedacht worden aan sedaties met propofol en met combinaties van een benzodiapzepine + een opiaat.

Indien een procedure, die in verband met comfort of haalbaarheid diepe sedatie vereist, hoogdringend is en nuchterheid niet gegarandeerd kan worden, dan moet worden gekozen voor anesthesie of diepe sedatie geleid door een anesthesioloog.

Ter info:

Op het moment (juli 2021) is de Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen uit 2012 in revisie. De aanbevelingen van de gereviseerde richtlijn ‘Procedurele sedatie en analgesie’ aangaande nuchterbeleid zullen hier worden overgenomen zodra deze PSA-richtlijn geaccordeerd is. Tevens wordt hier dan de link naar de gereviseerde PSA-richtlijn toegevoegd.

3. Acute procedures onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale technieken bij kinderen

Patiënten die een acute procedure moeten ondergaan onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale technieken, vallen niet onder de aanbevelingen genoemd bij preprocedureel nuchterbeleid rondom electieve procedures onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale technieken bij kinderen.

Maak een individueel plan voor nuchtertijden bij patiënten, die een acute procedure moeten ondergaan.

4. Acute procedures onder procedurele sedatie en/of analgesie bij kinderen

Overgenomen uit de Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen (publicatie 2012, link: https://www.anesthesiologie.nl/uploads/files/KD_RL_Sedatie_Kinderen_2012.pdf (p. 44-48):

Een kind dient voor een (electieve) PSA bij voorkeur nuchter te zijn, tenzij er een noodzaak is voor acuut handelen, zoals dit bijvoorbeeld op de SEH het geval kan zijn.

De acute, niet-nuchtere situatie van een kind is op zich geen absolute contra-indicatie voor een PSA. Toch zal een nauwkeurige afweging van risico‘s moeten plaatsvinden: Bij PSA in een acute (niet-nuchtere) situatie dient zoveel mogelijk een diepe sedatie te worden vermeden waarbij beschermende luchtwegreflexen gestoord worden of de kans op respiratoire depressie groot is. Niet-nuchter zijn mag geen reden zijn om een procedure te verrichten met een ineffectieve vorm van lichte of matige sedatie.

Indien een procedure een vorm van diepe sedatie vereist waarbij een redelijke kans op hypoventilatie bestaat waarvoor balloneren en eventueel intuberen noodzakelijk zouden kunnen zijn, dan dient de patiënt nuchter te zijn. Met name moet gedacht worden aan sedaties met propofol en met combinaties van een benzodiapzepine + een opiaat.

Indien een procedure, die in verband met comfort of haalbaarheid diepe sedatie vereist, hoogdringend is en nuchterheid niet gegarandeerd kan worden, dan moet worden gekozen voor anesthesie of diepe sedatie geleid door een anesthesioloog.

Ter info:

Op het moment (juli 2021) is de Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen uit 2012 in revisie. De aanbevelingen van de gereviseerde richtlijn ‘Procedurele sedatie en analgesie’ aangaande nuchterbeleid zullen hier worden overgenomen zodra deze PSA-richtlijn geaccordeerd is. Tevens wordt hier dan de link naar de gereviseerde PSA-richtlijn toegevoegd.

Complicaties 

Er is onvoldoende informatie beschikbaar over mogelijke neurotoxische gevolgen van anesthesie bij neonaten. Overweeg om electieve chirurgie bij kinderen jonger dan drie jaar uit te stellen tot een leeftijd van drie jaar of ouder indien uitstel geen gezondheidsrisico’s met zich meebrengt.

Over postoperatieve encefalopathie bij neonaten is eveneens onvoldoende informatie beschikbaar. Mogelijk is er een verhoogd risico op postoperatieve encefalopathie bij very low birthweight neonaten (geboortegewicht <1500 gram).

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:

• Linda Schuurman
• Anne-Marie van Wermeskerken

Deze samenvatting is gemaakt in november 2020, en is bijgewerkt in april 2023. 

De samenvatting is tot stand gekomen met financiering van SKMS-gelden.

Aanbevelingen voor anesthesiologische zorg 

Zie ook Stroomdiagram leeftijd, ASA en instelling.

Het wordt aangeraden per ziekenhuislocatie minimaal één anesthesioloog aan te wijzen als verantwoordelijk contactpersoon met betrekking tot anesthesie bij kinderen. Het is aan te bevelen dat deze anesthesioloog tevens lid is van de sectie kinderanesthesiologie van de NVA. Een regionaal kindercentrum garandeert een 7*24 uur bereikbaarheid van kinderanesthesioloog en kinderintensivist voor intercollegiaal overleg.

De werkgroep beveelt aan om de anesthesiologische zorg in Nederland aan kinderen in 3 competentieniveaus te categoriseren. Deze drie competentieniveaus zijn:

• Kinderanesthesioloog
• Anesthesioloog met aandachtsgebied kinderen
• Algemeen anesthesioloog

Altijd geldt:

• Een instelling waar anesthesie bij kinderen wordt verleend is op de hoogte van het decreet uitgebracht door de European Association for Children in Hospital;
• Bij een instelling met maximaal twee operatiekamers waar anesthesiologische zorgverlening plaatsvindt, zal de Leidraad anesthesiologische zorgverlening in het perioperatieve proces gevolgd worden;
• Het ziekenhuis moet een transparante regeling hebben voor de opvang van eventuele calamiteiten en complicaties op een kinderafdeling in een ziekenhuis met een aanrijtijd die ligt binnen de bestaande normen;
• Indien aannemelijk is dat postoperatief extra zorg nodig is vanwege de ingreep dan wel onderliggende ziekte, dan dient het kind in een instelling met kinderafdeling geopereerd te worden;
• Indien intensievere zorg postoperatief nodig is dient ook een PICU aanwezig te zijn;
• Een kindercentrum heeft een belangrijke consultatiefunctie voor omliggende ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (zogeheten ZBC’s).

Uitsluitend te opereren in centrum met PICU/NICU als:

• Nood aan orgaanvervangende therapie (dialyse, hart-longmachine, postoperatieve nabeademing);
• Zeer specifieke ingreep (e.g. cardiochirurgie, neurochirurgie, transplantatiechirurgie);
• A terme kinderen jonger dan vier weken en premature kinderen met een postconceptie leeftijd tot 60 weken;
• ASA III met een niet-stabiel ingestelde aandoening. Perioperatieve afspraken te bespreken in multidisciplinair overleg;
• ASA-classificatie van IV of hoger;
• Verwachte operatietijd >3 uur is met grote kans op daling centrale temperatuur;
• Veel bloedverlies kan optreden: >1/3 van het circulerend volume;
• Forse postoperatieve pijn kan optreden waarvoor hoge dosering opiaten en/of sedatie noodzakelijk kunnen zijn met de kans op ademhalingsdepressie en nabeademing;
• Hoog risico op chirurgische complicaties (bijv. sepsis, pneumothorax).

Te opereren in een ziekenhuislocatie met kinderafdeling:

• Ingrepen bij a terme kinderen vanaf vier weken tot en met twaalf maanden en ex-prematuren ouder dan een postconceptie leeftijd van 60 weken tot twaalf maanden, mits het laag complexe ingrepen betreft en cardiorespiratoire bewaking op de kinderafdeling gegarandeerd is;
• Bloedige ingrepen bij kinderen van één jaar tot en met twee jaar dienen plaats te vinden in een ziekenhuislocatie met kinderafdeling;
• Kinderen met een ASA-classificatie III met stabiel ingestelde aandoening.

Te opereren in een ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling (of in ziekenhuislocatie met kinderafdeling of PICU):

• Ingrepen bij kinderen van één jaar tot en met twee jaar met een ASA-classificatie I en II onder de volgende voorwaarden:
  • Meer dan twee operatiekamers;
  • Minimaal twee anesthesiologen werkzaam in directe nabijheid van de kamer waar deze kinderen worden geopereerd;
  • Ingrepen geschikt voor dagbehandeling.
• Bij ingrepen bij kinderen van drie jaar of ouder met een ASA classificatie I en II, zal de Leidraad anesthesiologische zorgverlening in het perioperatieve proces gevolgd worden, vooropgesteld dat het ingrepen betreft die geschikt zijn voor dagbehandeling.

1-tafelsysteem gebruiken bij:

• Kinderen tot en met twaalf maanden;
• Bij kinderen tot en met twee jaar indien er sprake is van:
  • Hoog-complexe chirurgie;
  • Orofaryngeale/luchtwegen chirurgie;
  • Verwacht groot bloedverlies meer dan 1/3 circulerend volume;
  • Verwacht instabiel verloop;
  • Programma’s met veel wisselingen;
  • Ingrepen met veel extra handelingen.
• Voor kinderen vanaf drie jaar tot en met 15 jaar indien er sprake is van:
  • Hoog-complexe chirurgie;
  • Verwacht instabiel beloop;
  • Voor de bovengenoemde factoren hier niet genoemd dienen lokaal vastgelegde afspraken te zijn.

Dagbehandeling 

Voer electieve ingrepen bij kinderen zo veel mogelijk in dagbehandeling uit. De ondergrens voor dagbehandeling is voor a terme kinderen een leeftijd van vier weken en bij prematuren een postconceptie leeftijd van 60 weken. Neem naast patiënt gerelateerde en operatieve factoren ook psychosociale en logistieke aspecten in overweging in de besluitvorming of kinderen in dagbehandeling geopereerd kunnen worden.

Time-out procedure 

Voer bij alle operatieve ingrepen bij kinderen de time-out uit, zoals beschreven in de richtlijnen [‘Het Preoperatief traject en Het Peroperatief traject’]. Link Startpagina – Perioperatief traject – Richtlijn – Richtlijnendatabase Aanpassen van de time-outprocedure voor kinderen mag (mits voldaan wordt aan de eisen uit de richtlijnen ‘Het Preoperatief traject’ en ‘Het Peroperatief traject’), maar voer de procedure binnen een instelling op dezelfde manier uit voor alle kinderen. Voer bij kinderen de time-outprocedure bij voorkeur uit in de aanwezigheid van een ouder.

Premedicatie 

Routinematig toedienen van premedicatie heeft bij korte en kleine ingrepen weinig meerwaarde boven de aanwezigheid van ouders. Op indicatie kan premedicatie wel nuttig zijn.

Kwaliteitseisen verkoeverperiode 

De recovery moet voldoen aan de volgende kwaliteitseisen:

Apparatuur

• Alle apparatuur, disposables en reanimatiebenodigdheden die noodzakelijk zijn voor kinderen in de leeftijdscategorie die in het betreffende ziekenhuis geopereerd worden, moeten aanwezig zijn.

Inrichting

• Ouders moeten in de gelegenheid worden gesteld om bij hun kind te zijn zodra het na een anesthesie weer wakker wordt en er ook bij te blijven ook als hun kind weer slaapt;
• De recovery voor kinderen moet gescheiden kunnen worden van de volwassen recovery (bijv. room-divider).

Personeel

• Recovery-verpleegkundigen zijn aantoonbaar opgeleid volgens de kinderspecifieke eisen van de beroepsvereniging voor de zorg aan kinderen en zijn in staat een vitaal bedreigd kind te herkennen;
• Jaarlijkse pediatric basic life support (PBLS) voor recovery-medewerkers;
• Een anesthesioloog die voldoet aan de gestelde competenties om zorg te verlenen aan het kind op de recovery is beschikbaar om complicaties op te vangen;
• De chirurgisch verantwoordelijke is bekend en bereikbaar;
• De verpleegkundige bezetting dient een op een te zijn totdat het kind wakker en aanspreekbaar is (geweest).

Overplaatsingscriteria

• Draag er zorg voor dat lokale schriftelijke afspraken tussen chirurgie-anesthesie uitgewerkt worden;
• Beschrijf lokaal gehanteerde scoringssystemen (minimale dataset) en minimale ontslagcriteria (veiligheidscriteria);
• Verzeker een gestructureerde en gedocumenteerde informatieoverdracht zowel bij aankomst in als bij ontslag uit de verkoeverkamer;
• Maak heldere afspraken over de verantwoordelijkheidsverdeling bij ontslag van de verkoeverkamer, betreffende de transportbegeleiding van de verkoeverkamer naar de verpleegafdeling en voor de postoperatieve nabehandeling;
• Transport van de recovery naar de (kinder)afdeling wordt uitgevoerd door twee personen van wie ten minste één een recovery-verpleegkundige, met verpleegkundige kinderervaring, is;
• Stem de afspraken over scoringssystemen af met het ziekenhuis brede spoedinterventieteam indien aanwezig.

Volume normen

De werkgroep adviseert de NVA om in een apart normendocument volumenormen per leeftijdscategorie op te nemen. Dit document kan naast volumenormen ook andere kwaliteitsnormen bevatten.

Deze samenvatting is bedoeld voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten van 0 tot en met 15 jaar die een behandeling krijgen waarbij de ondersteuning van een anesthesioloog noodzakelijk is. De samenvatting betreft alle patiënten in de leeftijd van 0 tot en met 15 jaar (conform de WGBO) die vallen onder de perioperatieve zorg van een in Nederland werkzame anesthesioloog. Procedurele analgesie en sedatie bij kinderen al of niet onder de verantwoordelijkheid van een anesthesioloog wordt behandeld in de richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer: deel III bij kinderen Startpagina – PSA bij kinderen op locaties buiten de OK – Richtlijn – Richtlijnendatabase

Richtlijn (extern)

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/anesthesie_bij_kinderen/faciliteiten_bij_anesthesie_bij_kinderen.html