Kwaliteitsdocument

Het doel van de behandeling is het hervatten van dagelijkse activiteiten, zoals naar school gaan en buitenschoolse activiteiten ontplooien. De behandeling van functionele buikpijn bestaat voor een belangrijk gedeelte uit geruststelling en educatie over de aandoening aan zowel ouders als kind. Als onderdeel van de educatie dient er ook aandacht te zijn voor een gezonde leefstijl, stressreductie en voeding.

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Chronische buikpijn is langdurig bestaande (>2 maanden) buikpijn, die constant of intermitterend aanwezig is. De oorzaak kan zowel functioneel als organisch van aard zijn.

Functionele buikpijn is buikpijn zonder aanwijsbare structurele of biochemische oorzaak, zoals een anatomische, metabole, infectieuze, inflammatoire of neoplastische aandoening. Sinds 1999 wordt functionele buikpijn gedefinieerd volgens de Rome criteria. Dit zijn criteria gebaseerd op internationale consensus van experts op het gebied van maag-darm-leverziekten bij kinderen. In de huidige Rome IV criteria is op basis van symptomen een verdeling gemaakt in 4 buikpijnsyndromen; 1) functionele dyspepsie (FD), 2) prikkelbare darmsyndroom (PDS), 3) abdominale migraine (AM), 4) functionele buikpijn niet nader omschreven. Hierbij moeten kinderen minstens eens per week klachten hebben gedurende minimaal 2 maanden. Voor abdominale migraine geldt dat kinderen minstens twee keer klachten hebben gedurende minimaal 6 maanden.

In het vervolg wordt de term ‘functionele buikpijn’ gebruikt om te verwijzen naar de vier buikpijnsyndromen zoals beschreven volgens de Rome IV criteria.

Chronische buikpijn is één van de meest voorkomende symptomen op de kinderleeftijd, met prevalentiecijfers in westerse landen die variëren van 9.9 tot 27.5%. Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met buikpijn wordt uiteindelijk geen organische oorzaak gevonden en is er dus sprake van een vorm van functionele buikpijn.

Functionele buikpijn wordt gekarakteriseerd door het wisselende beloop. De klachten kunnen volledig verdwijnen en kunnen recidiveren; minimaal 1 op de 3 kinderen heeft na langdurige follow-up (1 tot 15 jaar) nog last van functionele buikpijn.

Tabel 3. Differentiaaldiagnose van functionele buikpijn: meest voorkomende oorzaken met bijbehorende (alarm)symptomen.

Diagnose	Anamnese	Lichamelijk onderzoek
Buikwandpijn syndroom (ACNES)	Toename buikpijn bij gebruik van buikspieren (hoesten, strekken, intensief bewegen)	Pijnlijke palpatie, positieve Pinch test, teken van Carnett
Coeliakie	Verminderde eetlust, failure to thrive, krampende pijn, flatulentie, steatorroe, diarree	Tekenen van anemie, dystroof uiterlijk, bolle buik
Dysmenorroe	Hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken, cyclische krampende pijn gerelateerd aan de menstruatie, rugpijn	Pijn in onderbuik
Familiaire mediteraanse koorts	Terugkerende onbegrepen koorts, buikpijn, pijn in benen bij inspanning	Koorts, monoartritis (heup, knie enkel), diffuse buikpijn
Gastro-oesofageale aandoeningen (reflux(ziekte), eosinofiele oesofagitis, Helicobacter pylori infectie)	foetor ex ore, heesheid, stridor, hoesten, misselijkheid, braken, ructus, hematemesis, dysfagie, pijn op de borst, pijn epigastrio/ bovenbuik (met name in ochtend en/of nacht), occult bloed in ontlasting	Tekenen van anemie, tandglazuur afwijkingen, dystonische nek
Inflammatoire darmziekten (IBD)	Gewichtsverlies, krampende pijn, rectaal bloedverlies, diarree	Tekenen van anemie, dystroof uiterlijk, uveïtis, orale aften, artritis, erythema nodosum, pijn in onderbuik, peri-anale fistels of abcessen, fissura ani
Koolhydraatmalabsorptie	Krampende pijn, toegenomen flatulentie, waterige diarree	Bolle buik, pijn periumbilicaal en in onderbuik, hypertympaan bij percussie
Obstipatie	Defecatiefrequentie ≤ 2x/week, ophoudgedrag, feces incontinentie, pijnlijke harde defecatie, grote hoeveelheden ontlasting	Fecale massa in abdomen en/of rectum perianale feces, fissuren
Parasitaire infectie	Kramp, opgeblazen gevoel, diarree	Diffuse buikpijn bij palpatie
Pelvic inflammatory disease	Toename buikpijn rondom menstruatie, tussentijds vaginaal bloedverlies	Pijn in onderbuik, défense musculaire
Urineweginfectie	Dysurie, pollakisurie, loze aandrang, hematurie, incontinentie	Koorts, pijn in flanken

Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met buikpijn wordt geen organische oorzaak gevonden en is er dus sprake van een vorm van functionele buikpijn. Gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek zijn van essentieel belang om een organische oorzaak uit te sluiten. Een buikpijndagboek gedurende 1 week kan helpen om de klachten in kaart te brengen. Onderzoek van het abdomen, genitaal/perianaal gebied en het in kaart brengen van de groeigegevens behoren tot het lichamelijk onderzoek.

Alarmsymptomen anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij aanwezigheid van onverklaarde alarmsymptomen dient het kind verwezen te worden. De volgende alarmsymptomen kunnen wijzen op een organische oorzaak van buikpijn:

Anamnese: ongewild gewichtsverlies, gastro-intestinaal bloedverlies, fors braken (bijvoorbeeld langdurig, gallig, of projectiel braken), chronische diarree (≥ 3 keer waterige ontlasting per dag, langer dan 2 weken), onverklaarde koorts, gewrichtsklachten, positieve familieanamnese voor inflammatoire darmziekten (IBD), coeliakie of familiaire mediterrane koorts. Waarbij men realiseert dat de kans op IBD bv het grootst is als het een 1e graads familielid (ouders, zussen, broers) betreft.

Lichamelijk onderzoek: afbuigende groeicurve, koorts, uveïtis, orale aften, erythema nodosum, artritis, icterus, vermoeden anemie, hepatosplenomegalie, perianale afwijkingen.

Tevens wordt geadviseerd om in alle gevallen van onbegrepen buikpijnklachten bedacht te zijn op de aanwezigheid van life events, zoals kindermishandeling, waaronder seksueel misbruik (zie herziene KNMG-gedragscode kindermishandeling) en op de aanwezigheid van klachten van angst of depressieve stemming.
 

Aanvullend onderzoek

• Bloedonderzoek: er wordt geadviseerd bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen een volledig bloedbeeld, CRP en coeliakiescreening (serum immunoglobulin-A-transglutaminase) te overwegen ter uitsluiting van organische oorzaken. Van de overige bloedonderzoeken is de werkgroep van mening dat deze, in de afwezigheid van alarmsymptomen, geen plaats hebben bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen.
• Urineonderzoek: urineonderzoek (sediment, stick, bacteriële kweek) wordt niet geadviseerd bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen.
• Fecesonderzoek: bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen wordt geadviseerd Giardia lamblia fecesonderzoek te overwegen, indien het kind zich daarnaast presenteert met diarree. Calprotectine in feces wordt alleen geadviseerd bij chronische buikpijn met alarmsymptomen. Bij kinderen zonder alarmsymptomen kan het worden overwogen. Kinderen met chronische buikpijn zonder alarmsymptomen moeten niet getest worden op H. pylori (zie NVK richtlijn Helicobacter pylori infectie bij kinderen van 0-18 jaar).
• Radiologisch onderzoek: een buikoverzichtsfoto en echo abdomen worden niet geadviseerd bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen.
• Endoscopie: een endoscopie wordt afgeraden bij chronische buikpijn, tenzij er in de 2e of 3e lijn een sterke verdenking is op een organische aandoening.
• H2-ademtest: een lactose- of fructose H2-ademtest worden niet geadviseerd bij chronische buikpijn.

Omdat de exacte onderliggende pathofysiologische mechanismen van de verschillende buikpijnsyndromen niet bekend zijn, is de medische behandeling meestal symptomatisch. Het doel van de behandeling is het hervatten van dagelijkse activiteiten, zoals naar school gaan en buitenschoolse activiteiten ontplooien. De behandeling van functionele buikpijn bestaat voor een belangrijk gedeelte uit geruststelling en educatie over de aandoening aan zowel ouders als kind. Ouders worden geadviseerd niet actief over buikpijn te praten. Als onderdeel van de educatie dient er ook aandacht te zijn voor een gezond eetpatroon.

Bij een derde van de kinderen blijven de klachten ondanks adequate uitleg en geruststelling op lange termijn bestaan. Bij deze kinderen kan een (niet-) medicamenteuze behandeling overwogen worden (zie ook stroomdiagram). 

Medicamenteuze behandeling

• Spasmolytica: er wordt aanbevolen dat pepermuntolie overwogen kan worden in de behandeling van functionele buikpijn. Mebeverine kan worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn als andere non-farmacolgische en farmacologische therapieën niet effectief waren. Drotaverine, trimebutine en buscopan kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Antidepressiva: amitriptyline en citalopram kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van kinderen met functionele buikpijn. Het gebruik van amitriptyline kan worden overwogen door kinderartsen met grote ervaring in de behandeling van functionele buikpijn met amitriptyline bij kinderen vanaf 8 jaar met moeilijk te behandelen klachten. De werkgroep is van mening dat overige antidepressiva niet kunnen worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Laxantia: een proefbehandeling met laxantia, anders dan tegaserod, kan worden geadviseerd in de behandeling van PDS met obstipatie (zie [NVK richtlijn obstipatie]).
• Antidiarree medicatie: loperamide kan worden overwogen in de 2^e en 3^e lijn als symptoombestrijding in de behandeling van PDS met diarree.
• Antibiotica: antibiotica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Pijnstilling: pijnstilling kan niet standaard worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen van 4-18 jaar. Een proefbehandeling met paracetamol gedurende twee weken kan worden overwogen bij ernstige buikpijn. Voor aanvullende informatie ten aanzien van pijnbestrijding zie [NVK richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen.]
• Antirefluxmedicatie: het gebruik van famotidine wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Een proefbehandeling met zuurremmers (protonpompremmers, H2-receptorantagonisten) wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn waar dyspepsie klachten op de voorgrond staan. Deze proefbehandeling dient na twee tot vier weken geëvalueerd te worden, conform de [NVK richtlijn gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen].
• Anti-emetica: het gebruik van domperidon wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Mocht misselijkheid op de voorgrond staan, dan kan domperidon  worden overwogen indien er geen risicofactoren zijn voor QTc tijd verlenging (zie richtlijn [blz. 63] voor risicofactoren). Andere anti-emetica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Antimigraine medicatie: antimigraine medicatie kan worden overwogen in de behandeling van abdominale migraine in de 2^e en 3^e lijn.
• Antihistaminica: het gebruik van cyproheptadine en pizotifen wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Overige antihistaminica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Buspirone: het gebruik van buspirone wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Melatonine: het gebruik van melatonine wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

 

Niet-medicamenteuze behandeling

• Lifestyle-adviezen inclusief beweging: een normaal bewegingspatroon (= dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit + 3x per week spier- en botversterkende activiteiten*) dient aan elk kind met of zonder ziekte aanbevolen te worden.
• Voedingsadviezen: een normale vochtinname en normale vezelinname worden geadviseerd aan elk kind met of zonder functionele buikpijn. Het gebruik van wateroplosbare vezels (psylliumvezels of glucomannan) wordt geadviseerd te overwegen in de behandeling van functionele buikpijn. Het FODMAP dieet kan worden overwogen als symptomatische behandeling bij kinderen met overmatig veel gasvorming. Een fructose beperkt, fructaan beperkt, lactosevrij, glutenvrij, histaminevrij, of koolzuurvrij dieet en Vitamine D3 suppletie kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Hypnotherapie: hypnotherapie wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Cognitieve gedragstherapie: cognitieve gedragstherapie wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Pre- en pro- en synbiotica: het prebioticum inuline wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Overige prebiotica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. De probiotica Lactobacillus Reuteri of Lactobacillus GG kunnen worden overwogen in de behandeling van functionele buikpijn. Synbiotica kan niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Complementaire en alternatieve geneeskunde: yoga wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Alle andere complementaire en alternatieve geneeswijzen kunnen ook niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
• Overig: biofeedback en neurostimulatie kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Adolescenten met functionele buikpijn hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie of angststoornis. Het is dan ook zinvol om zo nodig gerichte therapie aan te kunnen bieden.

Deze samenvatting werd ontwikkeld door

• Mw. Drs. R. Rexwinkel
• Mw. Drs. C.M.A. de Bruijn
• Mw. Dr. M.M. Tabbers

Versieinfo samenvatting
Deze NVK samenvatting van de richtlijn Functionele Buikpijn bij kinderen is gemaakt in april 2022.

De samenvatting is tot stand gekomen met financiering van SKMS-gelden.

Indien klachten na geruststelling en educatie blijven aanhouden, kan een (niet-) medicamenteuze behandeling worden overwogen worden. Evalueer de interventie na 4 tot 8 weken. Bij het uitblijven van het effect kan zo nodig een andere interventie worden (bij)gestart. Het is belangrijk om duidelijke afspraken te maken met de patiënt wanneer contact opgenomen dient te worden met de behandelend arts.

In de volgende gevallen moet een patiënt met chronische buikpijn worden doorverwezen:

Doorverwijzing naar de eerste of tweede lijn door de jeugdarts en naar de tweede lijn door de huisarts:

• Alarmsymptomen
• Aanhoudende functionele buikpijn gedefinieerd als: buikpijn die het dagelijks functioneren van het kind belemmert (schoolverzuim, depressieve klachten, lichamelijke inactiviteit)
• Onvoldoende expertise om de functionele buikpijn te diagnosticeren en/of behandelen

Doorverwijzing naar de derde lijn door een kinderarts

• Noodzaak tot invasief aanvullend onderzoek
• Onvoldoende expertise om de functionele buikpijn te diagnosticeren en/of behandelen
• Second opinion op verzoek

Doorverwijzing naar hypnotherapeut en/of gz-psycholoog

• Onvoldoende effect van educatie en geruststelling

Doorverwijzing naar gz-psycholoog

• Aanwijzingen voor psychologische comorbiditeit en systeemfactoren

Deze samenvatting is bedoeld voor: alle behandelaren die te maken hebben met kinderen met functionele buikpijn in zowel de eerste-, tweede-, als derde lijn gezondheidszorg.

En gaat over: kinderen tussen de 4 en 18 jaar met functionele buikpijn

NVK-richtlijn

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/functionele_buikpijn_bij_kinderen/definitie.html

Thuisartsinformatie: Buikpijn bij kinderen