Inductie en onderhoudsfase
Behandeling van IBD bestaat uit een inductie fase en een onderhoudsfase. Het doel van de onderhoudsbehandeling is exacerbatie te voorkomen of zo lang mogelijk uit te stellen, terwijl herhaalde behandeling met prednison wordt vermeden. Het is echter de vraag op welk tijdstip en bij welke patiënten moet worden besloten met deze immuunmodulerende onderhoudstherapie te starten. Stroomschema 1 en 2 weergeven de stapsgewijze behandeling van de ZvC en CU.
Inductie therapie is voor CU afhankelijk van de ernst en is middels salicylaten (mesalazine, mulfasalazine), Prednison en in sommige gevallen zelfs anti-TNFα therapie (infliximab, adalimumab). Vanwege het bijwerkingen profiel heeft mesalazine de voorkeur boven sulfazalazine. Voor de onderhoudsbehandeling kan er naast de salicylaten en anti-TNFα therapie ook een thiopurine preparaat (azathioprine, mercaptopurine, thioguanine) worden voorgeschreven. Methotrexaat is onvoldoende onderzocht bij patiënten met CU.
Bij de ZvC bestaat inductie therapie uit voedingstherapie (6-8 weken) of prednison (of budesonide bij milde ileocecale ontsteking). Perianale fistelende ziekte is een indicatie voor inductiebehandeling met anti-TNFα. Daarnaast kan dit ook worden overwogen bij diepe ulceraties in het colon bij endoscopie uitgebreide (pan-enterische) ziekte, opvallende groei retardatie (lengte Z-score van -2.5 of lager) of ernstige osteoporose. Onderhoudstherapie bij de ZvC is middels thiopurines (eerste keus) of methotrexaat. Bij falen hiervan is anti- TNFα therapie als onderhoud aangewezen. Er is geen plaats voor aminosalicylaten als onderhoudstherapie bij de ZvC.
Contra-indicaties voor het starten met anti-TNFα therapie zijn een strictuur of stenose zonder actieve ZvC, abcesvorming en het hebben van een opportunistische infectie. Overweeg behandeling met off-label vedolizumab indien er sprake is van falen van anti-TNFα therapie. Dit dient plaats te vinden in een IBD expertise centrum. Bij therapiefalen dient ook IBD chirurgie te worden overwogen. Dit moet altijd in samenspraak met een IBD expertise centrum.
Duur van behandeling
De werkgroep is van mening dat bij kinderen met IBD die een immuunmodulator (thiopurines, methotrexaat) als onderhoudsbehandeling krijgen, er na een periode van minimaal 4 jaar remissie kan worden overwogen te staken met deze therapie.[111] Indien er ook met anti-TNFα therapie wordt behandeld, kunnen immuunmodulatoren 6 maanden na starten van de anti-TNFα therapie worden gestaakt.
In het geval van aminosalicylaten bij CU dient de behandeling levenslang te worden voortgezet in het kader van chemopreventie.
Voor anti-TNF therapie geldt dat er kan worden overwogen om te stoppen indien er sprake is van klinische, biologische én endoscopische remissie gedurende tenminste één jaar waarbij voor iedere patiënt een weloverwogen individuele afweging genomen dient te worden.
Chirurgische behandeling CU
De indicatie voor chirurgische behandeling van CU zijn falen van medicamenteuze therapie, ernstige toxiciteit van medicatie, steroïdafhankelijkheid en complicaties van de ziekte, zoals toxische colitis en toxisch megacolon. Een specifieke indicatie voor chirurgische behandeling op de kinderleeftijd is groeiretardatie en/of vertraagde puberteitsontwikkeling, vooral als tevens een of meer van bovenstaande indicaties aanwezig zijn. Terughoudendheid met chirurgische behandeling van CU is geboden bij zeer jonge kinderen (< 8 jaar) en de verdenking van de ZvC (bijv. perianale symptomen).
De totale proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose (J-pouch) is de chirurgische voorkeursbehandeling van kinderen met CU. Deze ingreep wordt bij voorkeur laparoscopisch gedaan en in twee of drie tempi worden uitgevoerd (met aanleggen van een tijdelijk ileostoma).
Chirurgische behandeling ZvC
Bij beperkte lokalisatie van de ZvC in het ileum met of zonder betrokkenheid van het coecum en/of rechtercolon kan chirurgische behandeling worden overwogen in een vroeg stadium (< 1 jaar), wanneer sprake is van onvoldoende effect van de medicamenteuze therapie, groeivertraging, en/of steroïdafhankelijkheid. Terughoudendheid is geboden bij de chirurgische behandeling van de ZvC indien sprake is van een diffuse lokalisatie in zowel de dunne darm als de dikke darm. Bij complicaties van de ZvC, zoals stenose, obstructie en abces, is chirurgische behandeling op korte termijn geïndiceerd.
Stenosen van de dunne darm bij de ZvC worden in principe behandeld met een verwijdingsplastiek. Bij lokalisatie in het terminale ileum (met of zonder betrokkenheid van het colon ascendens) of bij vernauwingen van de dunne darm, waarbij een verwijdingsplastiek niet mogelijk is, wordt een beperkte resectie aanbevolen. Bij Crohnse colitis die onvoldoende reageert op medicamenteuze behandeling bestaat de chirurgische behandeling – afhankelijk van de uitbreiding van de ziekte – uit segmentele resectie, subtotale colectomie met ileorectale anastomose of een proctocolectomie.
Fistelbehandeling bij de ZvC dient gepaard te gaan met beeldvorming door middel van MRI van de bekkenregio. Antibiotica (bij voorkeur ciprofloxacine) tegelijk met plaatsing van setonse drains of fistulectomie is de behandeling bij kinderen met symptomatische simpele perianale fistels. Daarnaast dienst ook anti-TNFα therapie te worden gestart.
Voor postoperatieve medicamenteuze behandeling adviseert de werkgroep voortzetting van de onderhoudsbehandeling met thiopurines tot minstens twee jaar na de chirurgische resectie bij kinderen met de ZvC. De werkgroep kan geen uitspraak doen over het nut van postoperatieve medicamenteuze onderhoudsbehandeling met thiopurines bij kinderen met de ZvC die preoperatief geen onderhoudsbehandeling hiermee hadden.
