Anamnese en Lichamelijk onderzoek
In de anamnese moet worden nagegaan of de patiënt activiteiten heeft ondernomen waarbij blootstelling aan teken mogelijk is zoals buiten gebaande wegen wandelen in bossen of duinen. Vraag dus ook naar het beroep. Een ander punt van aandacht is of de patiënt één of meerdere tekenbeten heeft opgemerkt waarbij niet alleen gevraagd moet worden naar de afgelopen maanden. De aanwezigheid van erythema migrans, overigens zeker niet obligaat voor de diagnose, kan als bewijzend worden beschouwd voor lymeziekte maar soms is de huidafwijking niet heel typisch en kan er twijfel bestaan over de diagnose. In de anamnese wordt specifiek gevraagd naar het voorkomen van neurologische verschijnselen als zenuwpijnen en verlammingen, naar hartklachten en dan in het bijzonder ritmestoornissen en naar tekenen van al dan niet voorbijgaand ontstoken gewrichten. Een zorgvuldige tractusanamnese moet eventueel andere aangedane orgaansystemen op het spoor komen (zie Ziektebeelden). Op de anamnese volgt een volledig lichamelijk onderzoek. Voor specifieke bevindingen tijdens lichamelijk onderzoek; zie ziektebeelden.
Ziektebeelden; klinische manifestaties van lymeziekte
Dermatologische manifestaties
Erythema migrans (EM)
Stel de diagnose EM als:
- er een centrifugaal zich uitbreidende rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm ontstaat zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie en ongeacht of een tekenbeet is bemerkt;
- er een centrifugaal zich uitbreidende macula of ring > 5 cm ontstaat met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet ter plaatse.
Controleer na circa 1 week of uitbreiding van het erytheem heeft plaatsgevonden wanneer bij eerste onderzoek het erytheem < 5 cm is om onderscheid te maken tussen een EM en een directe reactie op de tekenbeet. Voor de diagnose EM is de grens van 5 cm minder van belang dan het feit dat het erytheem zich langzaam uitbreidt.
Lymeziekte op de kinderleeftijd presenteert zich in de meerderheid van de gevallen (77-89%) met erythema migrans, vaak gepaard gaande met geassocieerde symptomen als koorts, vermoeidheid, hoofdpijn en artralgieen.
Borrelia-lymfocytoom
Een Borrelia-lymfocytoom uit zich als een blauwrode pijnloze nodus of plaque, doorgaans voorkomend aan het oor (voornamelijk bij kinderen), tepel of scrotum. In veel gevallen kan de afwijking niet met zekerheid klinisch worden onderscheiden van andere cutane infiltraties.
Er zijn geen studies van goede kwaliteit die eenduidig een causaal verband tussen Borrelia burgdorferi s.l. en de ziektebeelden morphea, lichen sclerosus en granuloma annulare hebben aangetoond.
Reumatische manifestaties
Reumatische klachten die voorkomen bij patiënten met lymeziekte zijn acute artritis, chronische artritis en voorbijgaande of chronische gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten (zonder objectiveerbare afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek.) De artritis ontstaat enkele weken of maanden na de infectie.
Lyme-artritis manifesteert zich bij volwassenen en kinderen meestal als een mono-artritis met een voorkeur voor het kniegewricht.
Bij kinderen met een lyme-artritis is in meer dan 90% het kniegewricht aangedaan. Meestal is er sprake van forse niet pijnlijke hydrops. De artritis verloopt in aanvallen. Lyme-artritis bij kinderen heeft een gunstige prognose.
Gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten zonder zichtbare afwijkingen komen voor bij onbehandelde en behandelde patiënten met lymeziekte. Chronisch gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten doen zich voor bij minder dan 10% van de behandelde patiënten met lymeziekte. In een Europese studie werd geen verschil in het voorkomen van deze klachten bij patiënten met behandelde lymeziekte en controles gevonden.
Cardiale manifestaties
Bij kinderen worden in 16% van de gevallen aanwijzingen voor lymecarditis gevonden tijdens het vroege gedissemineerde stadium. De cardiale afwijkingen uiten zich met name in geleidingsstoornissen en verminderde systolische functie van de linker ventrikel. Bij kinderen wijst de combinatie van arthralgieen en cardio-pulmonale symptomen als hartkloppingen, thoracale pijn, kortademigheid en (pre)syncope op de mogelijkheid van lymecarditis.
Neurologische manifestaties
Neuroborreliose bij kinderen presenteert zich vaak met perifere facialisparese. Aseptische meningitis of andere craniale neuropathieen komen eveneens frequent voor. Daarnaast bestaat een uitgebreid scala aan zeldzame uitingsvormen. Unilaterale perifere facialisparese bij kinderen berust in 34-65% op lymeziekte. Bilaterale facialisparese berust vrijwel altijd op lymeziekte. Nederlandse data zijn niet voorhanden.
Een hoog percentage van de patiënten met neuroborreliose en een perifere facialisparese heeft andere aanwijzingen voor infectie met B. burgdorferi s.l., zoals recente tekenbeet, erythema migrans, dubbelzijdige aangezichtsverlamming of artritis.
Intrathecale antistofproductie is een zeer sterke aanwijzing voor de diagnose neuroborreliose. Chronische neuroborreliose is een zeldzaam voorkomende aandoening. Chronische lymeneuropathie kan voorkomen in afwezigheid van intrathecaal geproduceerde Borrelia-antistoffen en lymfocytaire pleiocytose.
Psychiatrische manifestaties
Lymeziekte kan, zowel in het vroege als in het late stadium, gepaard gaan met diverse psychiatrische verschijnselen. In de literatuur zijn symptomen van depressie en cognitieve achteruitgang met geheugen- en concentratiestoornissen de meest beschreven psychiatrische stoornissen in het kader van lymeziekte. Klinisch is het onderscheid tussen een psychiatrische stoornis als reactie op ziekte of als gevolg van encefalopathie meestal niet met zekerheid te maken. Beide pathogenetische verklaringen sluiten elkaar niet uit en kunnen in combinatie voorkomen.
Oculaire manifestaties
Oculaire symptomen zijn beschreven bij vroege en late lymeziekte zoals conjunctivitis, keratitis, (epi) scleritis, (pan)uveitis, iridocyclitis, retinitis en orbitale myositis.
Interne manifestatie
Een scala aan systematische manifestaties wordt beschreven bij lymeziekte zoals lymfadenopathie, malaise, anorexie, moeheid, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, nekpijn en (matige) koorts/ temperatuursverhoging.
Lymeziekte tijdens zwangerschap en congenitale lymeziekte
Een congenitale lymeziekte is, zelfs in endemische gebieden, zeldzaam en het verband tussen de incidenteel beschreven aangeboren afwijkingen en een in de zwangerschap doorgemaakte lymeziekte is vaak niet duidelijk.
Diagnostiek:
Er is geen laboratoriumtest als gouden standaard waarmee de diagnose lymeziekte met zekerheid kan worden gesteld of uitgesloten. De diagnose berust daarom op een zorgvuldige beoordeling van de blootstelling aan teken, de klachten, de waargenomen lichamelijke afwijkingen, de serologie en eventueel ander laboratoriumonderzoek dat is verricht, en de uitsluiting van andere diagnoses die de ziekteverschijnselen zouden kunnen verklaren.
Serologisch onderzoek
Wanneer moet serologisch onderzoek ingezet worden?
Na anamnese en lichamelijk onderzoek kan de arts een voorafkans schatten op de diagnose lymeziekte In hoofdstuk 3.1.2 van de richtlijn lymeziekte zijn getalsmatige voorbeelden gegeven van sensitiviteit en specificiteit en de betekenis hiervan voor positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, foutpositieve en foutnegatieve uitslagen van de serologie. (zie ook tabel; 3.1) effect van variatie van de sensitiviteit van een antistoftest met gefixeerde specificiteit van 95% op PPV en NPV bij verschillende a priori- kansen op lymeziekte en tabel 3.2. effect van variatie van de specificiteit van een antistoftest met gefixeerde sensitiviteit van 95% op PPV en NPV bij verschillende a priori- kansen op lymeziekte.)
De belangrijkste aanbevelingen die hieruit naar voren komen zijn:
Sensitiviteit serologie
Bij vroege lokale lymeziekte is de sensitiviteit van serologie (IgM en IgG) 50%, waardoor seronegativiteit de diagnose niet uitsluit. Bij vroege gedissemineerde lymeziekte met een ziekteduur < 6-8 weken is de sensitiviteit van serologie (IgM en IgG) 80%, waardoor seronegativiteit de diagnose niet uitsluit. Bij vroege gedissemineerde lymeziekte met een ziekteduur van > 8 weken of late lymeziekte is de sensitiviteit van serologie (IgG) > 98%, waardoor afwezigheid van antistoffen in het bloed de diagnose onwaarschijnlijk maakt. Bij vroege of vroege gedissemineerde lymeziekte met een ziekteduur van < 6-8 weken verhoogt testen van een vervolgserum de sensitiviteit van de serologie.
Bepalen voorafkans;
In de praktijk is de voorafkans niet precies aan te geven als een percentage en daarom stelt de werkgroep vier categorieën van voorafkans voor: hoog, intermediair, laag en zeer laag. In kader 4.1 is een leidraad gegeven voor deze inschatting. Inschatting van de kans op lymeziekte is noodzakelijk om het resultaat van het diagnostisch onderzoek te kunnen interpreteren.
De belangrijkste aanbevelingen die hieruit naar voren komen zijn:
Doe geen serologisch onderzoek wanneer de voorafkans op actieve lymeziekte als zeer laag is geschat. Herhaal het serologisch onderzoek wanneer de voorafkans op lymeziekte als intermediair is geschat, de ziekteduur korter dan 8 weken is en in het eerste serummonster geen antistoffen zijn aangetoond. Doe bij een kind met een perifere facialisparese altijd serologisch onderzoek.
Vervolgserologie
Antistofreacties dalen na behandeling, maar in gelijke mate bij patiënten met en zonder blijvende symptomen. Doe daarom geen serologie om het effect van antibiotische therapie van lymeziekte te evalueren.
Intrathecale antistoffen
Detectie van intrathecale antistofsynthese tegen B. burgorferi s.l. is bewijzend voor de diagnose neuroborreliose ofwel een in het verleden doorgemaakte neuroborreliose. Vooral bij korte ziekteduur kan een intrathecale antistofproductie tegen B. burgdorferi nog ontbreken.
Doe onderzoek van de liquor cerebrospinalis inclusief een bepaling van de intrathecale antitstofproductie wanneer het serologisch onderzoek naar lymeziekte positief is of wanneer er bij het ontbreken van antistoffen in het bloed een sterke verdenking is op neuroborreliose. Neem voor de bepaling van de intrathecale antistofproductie op dezelfde dag als de afname van de liquor cerebrospinalis ook een monster af voor bepaling van antistoffen in het bloed. Herhaal het serologisch onderzoek of de bepaling van intrathecale antistoffen niet ter beoordeling van het resultaat van de behandeling.
Doe bij een kind met een perifere facialisparese onderzoek van de liquor cerebrospinalis indien er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen zijn voor lymeziekte.
Doe bij een kind met een perifere facialisparese indien er bij anamnese of lichamelijke onderzoek geen andere aanwijzingen zijn voor lymeziekte, alleen onderzoek van de liquor cerebrospinalis als er sprake is van een dubbelzijdige, perifere facialisparese, er meningeale prikkelingsverschijnselen zijn, of wanneer de serologie positief is.
Kweken
De sensitiviteit van kweken op Borrelia-spirocheten is beperkt, doe daarom geen kweken op Borrelia burgdorferi s.l. in de routinediagnostiek.
PCR
Doe een PCR op een huidbiopsie wanneer er op basis van klinische verschijnselen en de uitslag van het serologische onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose lymeziekte van de huid.
Doe een PCR op synoviale vocht of weefsel wanneer er op basis van klinische verschijnselen en de uitslag van het serologisch onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose lyme-artritis.
Doe een PCR op liquor cerebrospinalis wanneer er op basis van klinische verschijnselen en de uitslag van het serologisch onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose neuroborreliose.
Doe bij verdenking op kort bestaande neuroborreliose (< 6-8 weken) een PCR op liquor cerebrospinalis wanneer er op basis van klinische verschijnselen, de resultaten van het liquoronderzoek en de uitslag van het serologisch onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose neuroborreliose.
Doe geen PCR- onderzoek op bloed en urine voor de diagnostiek van lymeziekte.
Immunologische testen
Doe geen T-cel proliferatietesten of bepaling van de algemene immunologische markers CD57, C3a, C4a in de diagnostiek of monitoring van behandeling van lymeziekte.
CXCL13 in liquor kan als aanvullende parameter bepaald worden in die gevallen waarbij antistofrespons en algemene parameters in liquor zoals pleiocytose en albumine-index onvoldoende uitsluitsel geven over de diagnose neuroborreliose
