ContactLog in

Neurofibromatosis type 1, medische begeleiding van kinderen en volwassenen met

Terug

De sectieleidraad Neurofibromatosis type 1 is ontwikkeld op initiatief van Expertisecentrum Erfelijke neuro- cognitieve ontwikkelingsstoornissen Rotterdam Erasmus MC (ENCORE).

De sectieleidraad is samengesteld door

  • dr. R. Oostenbrink, kinderarts
  • drs. B. Sibbles, kinderarts-EAA
  • dr. C.E. Catsman-Berrevoets, kinderneuroloog
  • dr. N.C. Naus, oogarts
  • dr. W. Taal, neuro-oncoloog
  • dr. Y. van Bever, klinisch geneticus
  • prof.dr. S. Pasmans, dermatoloog

In samenwerking met:

  • dr. C.T.R.M. Stumpel, klinisch geneticus
     

Op initiatief van
ENCORE/NVK sectie EAA

Datum publicatie
2017

Laatste revisie
2017

Status
Deze sectieleidraad is geautoriseerd door de sectie erfelijk een aangeboren aandoeningen(EAA) van de NVK.

  • Definities

    In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

    NF1 diagnose is bevestigd met DNA onderzoek, of vastgesteld obv de geldende klinische criteria

  • Epidemiologie

    Neurofibromatose type 1 (NF1) is een neurocutane aandoening en één van de meest voorkomende autosomaal dominant overervende aandoeningen (circa 1:2500). De diagnose NF1 kent een aantal klinische criteria en kan worden bevestigd door mutatie analyse van het NF1-gen. Neurofibromatose type 1 kent een scala aan complicaties in verschillende orgaansystemen. Het moment van optreden van complicaties, en de aard van de complicaties is per individu zeer verschillend.

    <img src="data:image/png;base64,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

  • Differentiaal diagnose

    Bij het stellen van de diagnose bij een incompleet beeld van NF1 zijn van belang: de verdeling van de cutane verschijnselen, de aanwezigheid van minor criteria voor NF1 (kleine gestalte, macrocefalie, hypertelorisme en/of pectus deformiteit, scoliose,  en motorische, leer-, spraak- of gedragsproblemen), de familieanamnese voor NF1 en de anamnese voor andere medische problematiek van belang (niveau D).

    Indien een incompleet beeld voor NF1 op jonge leeftijd is herbeoordeling op de leeftijd van 6 jaar, of bij nieuw optredende verschijnselen geïndiceerd. Bij verdenking mozaïek NF1 wordt follow-up tot het 18e jaar geadviseerd om het fenotype vast te leggen (niveau C).

    Differentiaal diagnose bij complicaties:
    In de differentiaal diagnose van lengtegroeiversnelling en vervroegde puberteit staat pubertas praecox (idiopathisch of ten gevolge van OPG of (supra)sellaire tumor).  (niveau D)

  • Diagnostiek

    De klinische diagnose NF1 is mogelijk op grond van twee of meer diagnostische criteria (niveau D):

    • Zes of meer café au lait maculae van 0,5 cm diameter vóór de puberteit en 1,5 cm diameter na de puberteit;
    • Twee of meer (sub)cutane neurofibromen of één of meer plexiforme neurofibromen; Sproeten (melanotic freckling) in de oksels of liezen;
    • Glioom van de visuele banen (optic pathway glioma);
    • Twee of meer Lisch noduli (iris hamartomen);
    • Specifieke botlaesie (zoals dysplasie van het os sphenoidale, of cortex verdunning van de lange pijpbeenderen met of zonder pseudoarthrosis);
    • Eerstegraads familielid met NF1 volgens bovenstaande criteria (geldt niet van kind naar ouder)

    Diagnosestelling en begeleiding behoeft een multidisciplinaire benadering (kinderarts, kinderneuroloog, oogarts, klinisch geneticus, dermatoloog?), omdat NF1 een erfelijke ziekte is met complicaties die zich in alle orgaansystemen kunnen voordoen (niveau D)
    Mutatieanalyse van het NF1-gen detecteert bij 90 – 95% van de klinisch zekere NF1-patienten de pathogene mutatie. Er zijn weinig associaties tussen het geno- en fenotype, m.u.v. de microdeleties waarbij het volledige NF1 gen gedeleteerd is (ernstiger fenotype) en het CAL-only type. Indicaties voor DNA-onderzoek zijn: bevestiging diagnose, atypisch fenotype voor verhelderen diagnose of bij twijfel aan de diagnose NF1, en bij toekomstige wens tot prenatale diagnostiek of PGD. Genetische counseling is tevens geïndiceerd (ruim) voor een eventuele zwangerschap. (niveau D)
    Vanwege het hoge herhalingsrisico (50%) bij een dominante aandoening is het advies om de boreling in de eerste maanden klinisch te beoordelen ten aanzien van verschijnselen van NF1, en DNA diagnostiek te overwegen (niveau D).

    Diagnostiek bij complicaties:

    Patiënten met NF1 hebben een lagere botdichtheid. Indicaties voor diagnostiek osteoporose/-penie zijn:  afbuigende groeicurve, botdysplasie, progressieve scoliose of fracturen (niveau C)
    Bij klinische verdenking op een OPG zal MRI onderzoek van de hersenen vóór en na gadolineum plaatsvinden. Voor een OPG bij NF1 geldt een specifiek vervolgtraject. (niveau B)
    MRI onderzoek is bijdragend voor vaststellen van uitbreiding en verloop van een (plexiform) neurofibroom. (niveau D)
    Whole body MRI verbetert de vroegdetectie van MPNSTs niet (niveau B)
    PET-scan kan bijdragend zijn in de beoordeling van maligniteit (MPNST) maar vereist grote expertise (niveau C)
    Bij congenitale bowing van lange pijpbeenderen bij een zuigeling is er een hoge verdenking op NF1. Vroege orthopedisch (-chirurgische) therapie is nodig ter voorkoming van pseudo-arthrose. (niveau D)
    Bij vaststellen van scoliose is klinische beoordeling ten aanzien van paravertebrale neurofibromen, en een wervelkolomfoto naar dystrofische botafwijkingen geïndiceerd. Onderliggende afwijkingen bepalen vooral hoe intensief follow-up dient te worden gevoerd(niveau D).
    Er dient alertheid te bestaan op neurologische uitvalsverschijnselen en symptomen van verhoogde intracraniële druk. Laagdrempelige analyse naar neurologische complicaties bij NF1, zoals vasculopathie en hersentumoren is geïndiceerd (niveau D)

  • Complicaties

    Uitgebreid oogheelkundig onderzoek jaarlijks is geïndiceerd tot 9 jaar ter detectie van Opticus pathway glioma (OPG). Routinematig screenen op OPG met een MRI is niet zinvol bij kinderen zonder afwijkingen bij lichamelijk/endocrien, neurologisch en oogheelkundig onderzoek (niveau B).

    Screening op overige maligniteiten is bij NF1-patiënten niet zinvol. Histologisch goedaardige tumoren kunnen door hun lokalisatie uiterst riskant zijn voor NF1-patiënten (bv. plexiforme neurofibromen in hoofd-halsgebied, spinale neurofibromen). De kans op een secundaire tumor bij NF1-patiënten is sterk verhoogd  t.o.v. de doorsnee bevolking (niveau D).

    Leer-, motorische-, spraak- en sociaal-  emotionele problemen komen frequent en vaak gecombineerd voor bij NF1-patiënten, met grote variatie in ernst en aard. (niveau A1). Neuro-psychologisch onderzoek met focus op de brede presentatie van leer- of gedragsproblemen bij NF1 wordt laagdrempelig geadviseerd, en is routinematig te overwegen bij leeftijden van schoolkeuze en beroep (6, 11 en 15-16 jaar). (niveau D).

    Verschillende (cardio)vasculaire problemen en anomalieën maken deel uit van het NF1-fenotype. Jaarlijks bloeddrukcontrole is geindiceerd bij NF1 patienten ter detectie van hypertensie. Diagnostiek bij hypertensie richt zich op mogelijke complicaties van NF1 (feochromocytoom, arteria renalis stenose) en niet NF1 gerelateerde’ renale oorzaken (niveau D).

    Vanwege de verhoogde kans op complicaties bij vrouwen met NF1 in de zwangerschap is nauwe samenwerking tussen gynaecoloog en een NF1-expert gewenst. (niveau D).

    Vanwege het verhoogde risico op maligniteiten in het algemeen wordt vrouwen met NF1 geadviseerd om vanaf het 35e jaar jaarlijks screening op borstcarcinoom uit te voeren (mammografie en specialistisch borstonderzoek), en vanaf hun 50e jaar deel te nemen aan het landelijke screeningsprogramma (niveau C).

  • Nadere informatie

    De samenvatting gaat over
    de integrale zorg voor patiënten met NF1 in het zorgcontinuüm van preventie, vroege opsporing, diagnostiek tot en met behandeling, begeleiding, revalidatie en maatschappelijke participatie.

    Verantwoordelijke samenvatting
    R. Oostenbrink, kinderarts, coördinator NF1 expertise centrum ErasmusMC Rotterdam
    nf1centrum@erasmusmc.nl

    Versieinfo samenvatting
    12-7-2017

  • Type richtlijn