Kwaliteitsdocument

Zie Spoedeisende hulp bij kinderen – Apps op Google Play

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

• Sepsis: Een levensbedreigende orgaandisfunctie als gevolg van een ontregelde immuunrespons op een infectie.
• Septische shock: ernstige sepsis leidend tot cardiovasculair falen zoals hypotensie, slechte orgaanperfusie, inotropie behoefte.

De incidentie bij kinderen met Sepsis is 22 per 100.00 persoonsjaren. De prevalentie wordt geschat op 4% van opgenomen kinderen in een ziekenhuis en ongeveer 8% van kinderen opgenomen op de PICU.

Referentie:
Weiss et al Am J Respir Crit Care Med 2015, Schlapbach LJ  et al Lancet Infect Dis 2015
Fleischmann-Struzek et al Lancet Respir Med 2018; 6:223-230

Vroege herkenning

Vroegtijdige herkenning van sepsis is essentieel. Voor deze richtlijn onderzochten we de effectiviteit van een vroeg signaleringssysteem in het herkennen van sepsis bij kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis. Alhoewel er geen direct bewijs in de literatuur is dat een vroeg signaleringssysteem de mortaliteit en morbiditeit van sepsis vermindert is het wel aannemelijk dat de implementatie van zo’n systeem effectief kan zijn voor het vroegtijdig herkennen van ernstige gevolgen van sepsis zoals neurologische, respiratoire of circulatoire achteruitgang. Daarom adviseren we een PEWS systeem, inclusief  ‘worried sign’ van ouders te implementeren voor opgenomen kinderen; zoals het Dutch PEWs-ssysteem (https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Infographic_Dutch_PEWS.pdf).

In academische centra adviseren we te overwegen om daarnaast een Rapid Resonse Team (RRT)  of vergelijkbaar systeem te implementeren om naast vroegtijdige herkenning van het vitaal bedreigde kind ook direct een interventie te kunnen doen.

Lumbaalpunctie

Geadviseerd wordt om een lumbaalpunctie te verrichten bij kinderen met een verdenking op sepsisi bij de volgende groepen:

– Kinderen met focus specifieke klachten van een meningitis/encefalitis zoals nekstijfheid, bomberende fontanel, verminderd bewustzijn of status epilepticus.

– Kinderen zonder duidelijke focus voor de sepsis, met een leeftijd van 1 tot 3 maanden.

Bij tekenen van verhoogde intracraniële druk, zoals onder andere verminderd of wisselend bewustzijn, focale neurologische pathologie of papiloedeem, alleen een lumbaalpunctie verrichten nadat door beeldvorming is vastgesteld dat een lumbaalpunctie veilig kan worden uitgevoerd.

Verricht geen lumbaalpunctie bij de aanwezigheid van een contra-indicatie; te weten:

• Aanwezigheid van shock.
• Uitgebreide purpura.
• Stollingsafwijkingen, trombocytengetal < 10×10⁹/l indien lumbaalpunctie onder anesthesie of  < 50×10⁹ indien lumbaalpunctie zonder anesthesie.
• Aanwezigheid van lokale infectie op de beoogde punctieplaats.
• Respiratoire insufficiëntie.

Biomarkers

De richtlijncommissie stelde zich de vraag of het gebruik van point-of-care testen van aanvullende waarde zou kunnen zijn voor het vroeg stellen van de diagnose sepsis. Hiervoor werd echter onvoldoende onderbouwing uit de literatuur gevonden. Daarom werd de diagnostische accuratesse van routinematig bepaalde biomarkers als PCT, CRP en leukocyten aantal onderzocht. De sensitiviteit voor het opsporen van ernstige bacteriële infecties (SBI) bij kinderen met koorts zonder focus middels procalcitonine (PCT) met een afkapwaarde van 0,5 ng/mL varieerde in de verschillende studies tussen 38% en 93% en de specificiteit tussen 62% en 96%. De sensitiviteit voor het opsporen van invasieve bacteriële infecties (IBI) bij kinderen met koorts zonder focus middels procalcitonine (PCT) met een afkapwaarde van 0,5 ng/mLvarieert in de verschillende studies tussen 73% en 87% en de specificiteit varieert tussen 72% en 93%.

De sensitiviteit voor het opsporen van ernstige bacteriële infecties (SBI) bij kinderen met koorts zonder focus middels C-reactive protein (CRP) met een afkapwaarde van 40 mg/L varieert tussen 43% en 89% en de specificiteit tussen 65% en 82%. De sensitiviteit voor het opsporen van ernstige bacteriële infecties (SBI) bij kinderen met koorts zonder focus middels leukocyten getal (WBC) met een afkapwaarde van 15000/mm³ varieert in de verschillende studies tussen 50% en 68% en de specificiteit tussen 53% en 79%.

Bij kinderen met verdenking op sepsis is het bepalen van een CRP of een PCT en een leukocytengetal te overwegen. Deze biomarkers kunnen worden gebruikt ter ondersteuning van de diagnose sepsis, en zijn eventueel bruikbaar voor follow-up, maar het klinisch beeld is bepalend voor het wel of niet starten van de sepsis behandeling. Gezien de forse spreiding in sensitiviteit en specificiteit lijkt geen van de onderzochte biomarkers alle vormen van sepsis met grote mate van zekerheid te kunnen aantonen danwel uitsluiten.

Vaatvulling

 Dien bij kinderen met een septische shock vochtbolussen van 10 ml/kg toe op geleide van klinische tekenen van de bloedsomloop. Op basis van de huidige APLS-richtlijn en de ‘surviving sepsis guideline’ adviseren wij om dit in het eerste uur toe te dienen en hiervoor een gebalanceerde oplossing (zoals Ringerlactaat of PlasmaLyte) te gebruiken.

Vasoactieve medicatie

Overweeg, in overleg met PICU, om bij kinderen met een septische shock die vervolgens onvoldoende reageren op vochtbolussen vroegtijdig te starten met verdunde noradrenaline via een perifeer infuus.

Antibiotica

Voor de keuze van empirische antibiotische behandeling van sepsis bij kinderen wordt verwezen naar het digitale antibioticumboekje (tabblad kinderen) van de SWAB (https://children.swabid.nl). Zo snel mogelijk toedienen van een antibioticum is van groot belang. Conform de ‘surviving sepsis guideline’ dient dit bij septische shock binnen 1 uur te gebeuren. Bij een verdenking sepsis dient dit binnen 3 uur gegeven te worden. Voor doseringen wordt verwezen naar het Kinderformularium (https://www.kinderformularium.nl/).

Verantwoordelijke samenvatting
Deze samenvatting werd ontwikkeld door:

• Dr. C.L.Vermont
• Dr. M. Bijlsma

Versieinfo samenvatting
Deze samenvatting is gemaakt in juni 2021.

 

 

Bij kinderen die met sepsis worden gediagnosticeerd volgt vaak een overdrachtsmoment; bijvoorbeeld van spoedeisende hulp afdeling naar kinderafdeling, of van kinderafdeling naar PICU. Overdracht en overplaatsing van een patiënt zijn geassocieerd met een verhoogd risico op complicaties. Gebruik daarom een overdracht hulpmiddel, welke multidisciplinair is en zorg dat de overdracht gestructureerd volgens een vaste volgorde (bijvoorbeeld met een checklist) plaatsvindt, zowel mondeling als schriftelijk.

Een opname in het ziekenhuis is voor een kind en het gezin vaak een stressvolle en indrukwekkende gebeurtenis, waarbij deze kinderen en gezinnen het risico lopen om op korte en/of lange termijn complicaties te ontwikkelen, op bijvoorbeeld fysiek, cognitief, emotioneel en/of sociaal vlak. Pas daarom bij ontslag uit het ziekenhuis de methodiek van het Medische Kindzorg Systeem toe bij het inrichten van de nazorg (https://integralekindzorgmetmks.nl/). Maak bij ontslag een hulpbehoeftescan waarbij ook afspraken worden gemaakt over de follow-up. Bij de hulpbehoeftescan wordt bepaald aan welke zorgverleners een overdracht nodig is.

Vraag bij iedere controle afspraak na een ziekenhuisopname, waarbij het kind is behandeld voor sepsis, specifiek na of er problemen zijn op fysiek, cognitief, emotioneel en sociaal vlak.

Communiceer duidelijk over 'sepsis' en geef het kind en ouders mondelinge en schriftelijke informatie, zoals te vinden is bij Thuisarts informatie en op de genoemde bronnen bij Voorlichting.

Zorg voor een volledige informatieoverdracht naar de eerstelijns zorgverlener, zoals de huisarts, zodat deze ook kan bijdragen in het opvolgen van eventuele complicaties na opname voor sepsis.

De richtlijn is primair bedoeld voor algemene kinderartsen, en spoedeisende hulp artsen. Daarnaast zal de richtlijn relevant zijn voor verpleegkundigen, medisch microbiologen en ziekenhuisapothekers.

De richtlijn richt zich op vroege herkenning, diagnostiek en overwegingen voor empirische therapie van sepsis bij kinderen (1 maand tot 18 jaar). Deze richtlijn heeft geen betrekking op (herkenning in) de eerstelijnszorg of de ambulancezorg. Wat betreft de klinische setting heeft deze richtlijn geen betrekking op de behandeling van sepsis bij neonaten en de behandeling op de intensive care. Wat betreft de behandeling van sepsis bij kinderen met een oncologische dan wel immunologische afwijking beperkt deze richtlijn zich tot de eerste handelingen die nodig zijn als een kind zich meldt in het ziekenhuis. Vervolgbehandeling bij (verdenking op) sepsis bij kinderen met een oncologische of immunologische ziekte is specialistisch maatwerk. Kinderen die sepsis ontwikkelen tijdens opname in het ziekenhuis worden nadrukkelijk wel meegenomen in deze richtlijn.

NVK-richtlijn

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/sepsis_bij_kinderen/startpagina_-_sepsis_bij_kinderen.html

Thuisarts informatie: 

• Mijn kind heeft (misschien) een sepsis
• Mijn kind wordt behandeld voor een sepsis
• Mijn kind heeft een sepsis gehad en mag weer naar huis