Kwaliteitsdocument

Een allergische reactie bij IgE-gemedieerde koemelkallergie wordt behandeld met antihistaminica en zo nodig adrenaline. Voor de eerste opvang wordt u verwezen naar de Richtlijn Anafylaxie bij kinderen. Voor thuis worden, afhankelijk van de geschatte ernst van de allergie, antihistaminica en zo nodig een adrenaline auto-injector voorgeschreven en wordt besproken wanneer met spoed medische hulp moet worden ingeroepen.

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Voedselallergie en met name koemelkallergie wordt internationaal en ook in de Nederlandse praktijk inmiddels opgedeeld in twee ziektebeelden, namelijk IgE-gemedieerde en niet-IgE-gemedieerde voedselallergie (Santos, 2023). Zie voor dit onderscheid Figuur 1. IgE-gemedieerde koemelkallergie kan leiden tot anafylaxie en wordt daarom in de tweede en derde lijn door de kinderarts behandeld. Deze richtlijn gaat over IgE-gemedieerde koemelkallergie. Behandeling en voorschrijven van dieetvoeding bij IgE-gemedieerde koemelkallergie vindt plaats bij de kinderarts en de (gespecialiseerde) diëtist. Dit is een verandering t.o.v. de richtlijn uit 2012, die transmuraal was en zowel IgE- als niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie besprak. Deze richtlijn gaat niet over niet-IgE gemedieerde koemelkallergie. Milde niet-IgE gemedieerde koemelkallergie wordt bij voorkeur door de jeugdarts gediagnosticeerd en behandeld. De Clusterwerkgroep ‘Voeding en Groei’ neemt dit onderwerp op in de richtlijn die in 2026 wordt verwacht voor de JGZ. Voor Food Protein Induced Enterocolitis syndroom (FPIES) (ernstige niet niet-IgE-gemedieerde voedselallergie) is een NVK Leidraad geschreven.

Koemelkallergie is een veel voorkomende aandoening in Nederland, die vooral voorkomt bij zuigelingen en jonge kinderen (Schoemaker, 2015). De prevalentie van IgE-gemedieerde koemelkallergie ligt rond de 0,7% (Schoemaker, 2015). Deze vorm van koemelkallergie kan leiden tot anafylaxie en wordt daarom in de tweede en derde lijn door de kinderarts behandeld. Een deel van de kinderen groeit over IgE-gemedieerde koemelkallergie heen. Echter, het is een van de belangrijkste oorzaken van ernstige anafylaxie bij kinderen en tieners in Europa. Met name oudere kinderen bij wie de IgE-gemedieerde koemelkallergie blijft bestaan, lopen het risico op anafylaxie (Baseggio Conrado, 2021).

• Mild-matige niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie: Hiervoor gold tot nu toe de richtlijn Voedselovergevoeligheid van de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Deze richtlijn wordt nu herzien in de clusterwerkgroep ‘Voeding en Groei’ van de JGZ. De herziene richtlijn wordt in 2026 verwacht.
• Ernstige niet-IgE gemedieerde koemelkallergie (zoals FPIES): Diagnostiek hiervan vindt plaats in de tweede of derde lijn. Dit ziektebeeld wordt behandeld in de ‘Leidraad FPIES’ van de NVK.
• Voor huisartsen bestaat de NHG-Standaard ‘Voedselovergevoeligheid en coeliakie’ die in 2023 is herzien. Hierin worden zowel IgE- als niet-IgE gemedieerde voedselallergie besproken.
• Lactose-intolerantie is geen voedselallergie, maar is een voedselovergevoeligheid die afhankelijk is van de vertering van melksuikers in de darm. Hiervoor wordt verwezen naar bovengenoemde richtlijn van de JGZ en bovengenoemde NHG-Standaard.

Voor de diagnose IgE-gemedieerde koemelkallergie moet er sprake zijn van onderstaande 2 punten:

• Typische IgE-gemedieerde symptomen die ontwikkelen binnen 2 uur na de inname van koemelk (zie de tabel), en die opnieuw optreden bij een volgende inname. Een positieve provocatie is hiervoor de gouden standaard, maar soms wordt hier bij een zeer verdachte anamnese van afgeweken
• Sensibilisatie, wat kan worden aangetoond met bloedonderzoek (specifiek IgE voor koemelk) of met epicutane huidtesten.

De gouden standaard voor de diagnose bij IgE-gemedieerde voedselallergie is de dubbelblinde orale voedselprovocatie (Sampson, 2024). Vanwege de benodigde inzet van middelen en personeel en vanwege de belasting voor de patiënt wordt in de praktijk vaak gekozen voor open voedselprovocaties in plaats van dubbelblinde provocaties. Aangezien IgE-gemedieerde allergie wordt gekenmerkt door objectiveerbare symptomen, is een open provocatie ook geschikt, mits goed uitgevoerd.

Koemelkvrij dieet

Er wordt een koemelkvrij dieet voorgeschreven bij IgE-gemedieerde koemelkallergie. Raad ook de consumptie van geitenmelk, schapenmelk, buffelmelk en jerseymelk af bij kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie.  Sojaproducten hoeven niet te worden vermeden. Van belang is dat patiënten hierbij begeleid worden door een diëtist met voldoende expertise in de voedselallergie (Venter, 2024; Santos 2024). In Nederland zijn deze diëtisten aangesloten bij DAVO (https://allergiedietist-davo.nl).

Kunstvoeding

Informeer ouders dat er op basis van effectiviteit geen voorkeur bestaat voor een bepaalde kunstvoeding, en ook niet voor de toevoeging van pre- of probiotica. Neem in de keuze voor voeding de kosten in overweging. In de praktijk betekent dit meestal: Start met EHF (intensief gehydrolyseerde voeding; dit is goedkoper en ligt dichter bij standaard kunstvoeding). Stap niet te snel over op andere voedingen. Het zal niet vaak nodig zijn om een andere voeding dan EHF te geven (een uitzondering kan zijn bijv. kinderen die op EHF in groei evident afbuigen). Plantaardige alternatieven zijn niet beschikbaar: flesvoeding op basis van rijsteiwit is niet toegestaan in Nederland en sojavoeding is niet geschikt/verkrijgbaar als volwaardige flesvoeding voor kinderen < 1 jaar.

Immunotherapie

Momenteel is immunotherapie onvoldoende bewezen en geeft risico op (ernstige) allergische reacties. Geef het daarom niet als behandeling voor IgE-gemedieerde koemelkallergie. Als patiënten en hun ouders dit graag willen, ga dan als behandelaar na of immunotherapie in studieverband wordt gegeven in Nederland en overleg/verwijs naar het studiecentrum. Pas geen melkladder toe; dit is een instrument voor niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie en valt dus buiten deze richtlijn.

Blootstelling een koemelk en hoogverhitte koemelk (baked milk)

Raad blootstelling aan (kleine hoeveelheden) koemelk af. Met ingang van 2026 is het gebruik van waarschuwingslabelling (PAL) wettelijk gereguleerd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2024). Raad de consumptie van producten met een PAL-waarschuwingslabel voor koemelk af aan patiënten die met een objectieve reactie reageren op de laagste doses van 1 of 3 mg koemelkeiwit tijdens voedselprovocatie.

De consumptie van baked milk (hoogverhitte melk) kan niet worden aanbevolen of ontraden zonder het verrichten van een provocatie. Bied een provocatie met hoogverhitte melk aan bij kinderen met een bewezen IgE-gemedieerde koemelkallergie, om mogelijke uitbreiding van het dieet te kunnen realiseren. Neem wat betreft de timing hiervan de dosis waarop is gereageerd (‘drempelwaarde’), de leeftijd van het kind, en de hoogte van sensibilisatie mee in de afweging. Bespreek samen met de patiënt (en ouders/verzorgers) de voordelen en nadelen van een provocatie met hoogverhitte koemelk en beslis samen of dit gewenst is.

De belangrijkste complicatie bij IgE-gemedieerde koemelkallergie is een (ernstige) allergische reactie op voeding die koemelk of een kruisreagerend product (geitenmelk en schapenmelk) bevat. De bewerking van een product en de dosis zijn bepalend voor de allergeniciteit, dus de mate waarin een immunologische reactie wordt uitgelokt. Zoals hierboven besproken zijn twee zaken van belang om reacties te voorkomen: goede begeleiding door een ter zake kundige diëtist en goede uitleg over het gebruik van noodmedicatie en het inschakelen van medische hulp. Het is ook goed om de patiënt en ouders/verzorgers voor te lichten over de invloed van cofactoren (bijv. virale infecties, inspanning of astma, zie tabel 4 richtlijn Anafylaxie) op de ernst van een reactie.

Follow-up

Overweeg bij jonge kinderen (≤ 4 jaar) met een IgE-gemedieerde koemelkallergie bij diagnose en daarna regelmatig een huidpriktest en/of sIgE koemelk bepaling te doen om de ontwikkeling van tolerantie mogelijk te voorspellen. Weeg de timing van provocaties af met het kind en ouders/verzorgers.

• Overweeg bij kinderen met mogelijke voorspellende factoren voor snellere tolerantieontwikkeling (laag sIgE koemelk of kleinere diameter huidpriktest) dit halfjaarlijks te bepalen.
• Overweeg bij kinderen met mogelijke voorspellende factoren voor latere tolerantieontwikkeling (in de eerste 30 dagen na de geboorte hun eerste reactie op koemelk en reactie op een kleine hoeveelheid koemelk) dit jaarlijks te bepalen.
• Bij oudere kinderen (>5 jaar) kan dit minder frequent, bijvoorbeeld 2-jaarlijks.

Neem in alle gevallen in de beslissingen rond follow-up ook informatie mee over reacties bij eventuele accidentele ingesties. Overweeg bij kinderen met een dalend sIgE of een afnemende diameter van huidpriktest-koemelk bij follow-up en/of anamnestische of klinische aanwijzingen voor tolerantie-inductie een koemelkprovocatie te doen om te zien of tolerantie voor koemelk is ontwikkeld.

Deze samenvatting is bedoeld voor alle zorgverleners in de tweede en derde lijn die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie, en gaat over de preventie, diagnostiek en behandeling van kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie.

NVK-richtlijn

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ige-gemedieerde_koemelkallergie_bij_kinderen/startpagina_-_ige-gemedieerde_koemelkallergie_bij_kinderen.html