Onderstaande is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Antenatale hydronefrose en wordt in de vorm van onderstaande modules 1 t/m 6 verwoord.
1 Indicatie echografisch vervolgonderzoek
Bij welke mate van milde uni- of bilaterale hydronefrose (< 10 mm) met of zonder afwijkingen aan de lagere urinewegen bij de 20 weken echo dient echografisch vervolgonderzoek (rond AD 32 weken) plaats te vinden?
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
We zien in de geïncludeerde studies dat bij de kinderen met een AP diameter < 7 mm bij AD 18 tot 22 weken er postnataal zelden een operatie-indicatie blijkt te bestaan. Het lijkt dus veilig om de afkapwaarde te verhogen van 5 naar 7 mm, en om alleen nog bij een AP diameter ≥ 7 mm vervolgonderzoek in te zetten. Waarschijnlijk zal deze aanpassing kostenbesparend zijn, en zal veel onrust bij (toekomstige) ouders worden voorkomen.
NB. Bij een AP diameter < 7 mm gecombineerd met afwijkingen aan de ureter en/of blaas dient wel vervolgonderzoek plaats te vinden. De huidige verwijscriteria voor geavanceerd ultrageluidonderzoek (GUO) veranderen niet. Een AP diameter ≥ 10 mm is in elke termijn een GUO indicatie.
|
Vervolg foetussen met een AP diameter van het pyelum tussen 7 mm en 10 mm bij AD 18 tot 22 weken middels een aanvullende echo bij ongeveer AD 32 weken. Er is bij geïsoleerde hydronefrose geen indicatie voor vervolgonderzoek als de AP diameter van het pyelum < 7 mm is bij AD 18 tot 22 weken.
|
2 Indicatie mictie-cysto-urethrogram
Bij welke patiënten met postnataal hydronefrose op basis van de postnatale echo is het geïndiceerd om een mictie-cysto-urethrogram te maken met als doel om hooggradige vesico-ureterale reflux vast te stellen of uit te sluiten?
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Het is moeilijk op basis van de literatuur aan te geven welke echografische factoren voorspellend zijn voor hooggradige VUR. Op basis van 1) de beschikbare literatuur; 2) expert opinion en 3) het patiëntperspectief heeft de werkgroep gekozen voor onderstaande aanbeveling.
|
Overweeg om een mictie-cysto-urethrogram te verrichten bij kinderen met postnatale hydronefrose (AP diameter ≥ 10 mm) en één of meer van de volgende echografische bevindingen:
- Een zichtbare ureter
- Uitzetting van calices (= SFU-gradering 3 en 4)
- Pyelumwand verdikking
- Aanwijzing voor een dubbelsysteem
- Renale dysmorfie (echorijke nier of renale dysplasie)
- Zichtbare blaasafwijkingen
|
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Bij kinderen waarbij geen MCUG wordt ingezet, maar waarbij er wel sprake is van hydronefrose (AP ≥ 10 mm), in combinatie met een zichtbare (= gedilateerde) ureter, is het belangrijk dat de ouders alert blijven op het ontstaan van urineweginfecties. Ouders moeten geïnformeerd worden over het mild verhoogde risico op urineweginfecties, en welke stappen zij bij verdenking op urineweginfecties moeten nemen.
|
Informeer ouders/verzorgers van kinderen met een postnatale AP diameter ≥ 10 mm in combinatie met een zichtbare ureter over het mild verhoogde risico op urineweginfecties. Instrueer hen om bij tekenen van een urineweginfectie laagdrempelig contact op te nemen met een zorgverlener.
|
3 Indicatie renogram
Bij welke patiënten met postnatale hydronefrose op basis van de postnatale echo is het geïndiceerd om een nucleair onderzoek te doen en daarmee de indicatie voor een operatie vast te stellen?
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
De werkgroep acht belangrijker om de juiste diagnose te stellen zodat er tijdig een behandeling kan worden ingezet, dan het aantal kinderen dat een scan ondergaat te minimaliseren. Het is de verwachting dat ouders over het algemeen positief zullen staan tegenover het doen van het renogram. Een grens van 15 mm in AP diameter in combinatie met aanwijzingen voor aanwezige schorsversmalling, zichtbare (= gedilateerde) ureter en/of SFU-graad ≥ 3 wordt door de werkgroep als een veilige afkapwaarde gezien. De werkgroep raadt verder aan om bij een AP diameter van 20 mm in elke geval een renogram te maken en te overwegen om al bij een geringere diameter deze scan te laten maken indien er sprake is van bilaterale hydronefrose. Het is moeilijk aan te geven welke diameter er in het geval van bilaterale hydronefrose als afkappunt gehanteerd moet worden aangezien onderliggend bewijs ontbreekt.
|
Verricht bij patiënten met unilaterale postnatale hydronefrose een renogram indien de AP diameter ≥ 20 mm is.
|
|
|
|
Overweeg om bij patiënten met postnatale hydronefrose een renogram te maken indien de AP diameter ≥ 15 mm is en één of meer van de volgende echografische bevindingen aanwezig is/zijn:
- schorsversmalling
- zichtbare ureter
- kalibersprong passend bij UPJ stenose
- SFU-graad ≥ 3
|
|
Overweeg om bij patiënten met bilaterale geïsoleerde hydronefrose al bij een geringere AP diameter een renogram te verrichten.
|
4 Waarde directe postnatale start antibioticaprofylaxe
Welke plaats heeft directe start met antibioticaprofylaxe bij een neonaat met antenatale hydronefrose op basis van de 30 weken echo?
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Het effect van continue antibioticaprofylaxe voor de totale groep kinderen met antenatale hydronefrose is onbekend. Het voorschrijven van antibiotica heeft echter wel nadelen. De werkgroep heeft op basis van de beschikbare literatuur daarom de afweging gemaakt dat het voorschrijven van antibiotica niet opportuun is bij geïsoleerde hydronefrose.
|
Start niet postnataal met antibioticaprofylaxe bij antenataal vastgestelde geïsoleerde hydronefrose.
|
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Ureterdilatatie komt naar voren als een onafhankelijke risicofactor voor recidiverende urineweginfecties. Daarom heeft het de voorkeur van de werkgroep om postnataal antibioticaprofylaxe te starten bij antenataal vastgestelde niet-geïsoleerde hydronefrose.
|
Overweeg postnataal antibioticaprofylaxe te starten bij antenataal vastgestelde niet-geïsoleerde hydronefrose, met name bij ureterdilatie en/of blaasafwijkingen.
|
5 Timing van postnatale echo
Wat is de optimale timing van de eerste postnatale echo bij kinderen met antenatale hydronefrose?
|
Verricht bij antenataal vastgestelde hydronefrose (AP diameter ≥ 10 mm rond AD 32 weken) een postnatale echo binnen de tijdsperiode die past bij de ernst van de gevonden afwijking, zoals beschreven in de flowchart (figuur 5.1) of de tabel (tabel 5.1).
|
6 Organisatie van zorg
Hoe moet de zorg voor foetussen en neonaten met antenataal vastgestelde hydronefrose georganiseerd worden?
|
Verwijs zwangeren indien GUO in de tweede lijn is verricht naar een centrum voor prenatale diagnostiek waar kinderurologische en kindernefrologische expertise aanwezig is, wanneer er bij een foetus sprake is van één of meerdere van onderstaande afwijkingen:
- bilaterale hydronefros
- verdenking op een blaasafwijking
- hydronefrose en dubbelsysteem
- Hydronefrose en oligo-/anhydramnion
- unilaterale hydronefrose in combinatie met een:
- tortueuze mega-ureter
- verdenking schorsverlies/verminderde functie
- blaasafwijking, of
- APD >25 mm
|
|
Laat vrouwen in een centrum waar kinderurologische en kindernefrologische expertise aanwezig is bevallen indien er bij het kind:
- Sprake is van oligo- anhydramnion en verdenking longhypoplasie of verminderde nierfunctie met/zonder slechte diurese.
- De inschatting wordt gemaakt dat een vroege interventie noodzakelijk is om de urineafvloed te verbeteren of achteruitgang van de nierfunctie tegen te gaan.
|
.jpg)
