De herziening van de modules Astma bij kinderen is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten) gelden.
Voorzitter van de werkgroep:
Op initiatief van
NVK
Datum publicatie
November 2021
Status
Geautoriseerd door het NVK bestuur op 29 september 2021
Behandeling van acuut astma
Prednisolon/dexamethason
Bij een patiënt met een acute astma exacerbatie die onvoldoende reageert op één à tweemaal inhaleren met salbutamol raadt de werkgroep aan kortdurend (3 dagen) prednisolon voor te schrijven en het beloop zorgvuldig te evalueren. Bij onvoldoende spoedig herstel en/of langdurig behoefte aan aanvullende zuurstof (≥24-48 uur), bij kinderen met een verhoogd risico op ernstig beloop (bijv. eerder gecompliceerd beloop, IC-opname, langere duur van de exacerbatie voorafgaand aan het SEH-bezoek) of wanneer ≥48 uur elke 3 uur luchtwegverwijding nodig is, wordt verlenging naar 5 dagen aangeraden.
Bij een kortbestaande acute exacerbatie raadt de werkgroep een prednisolon dosering aan van 1 mg/kg in 2 dd en zonder oplaaddosis. De maximale dagdosering is daarbij 40 mg.
Als bijwerkingen een belangrijke rol spelen in de afweging om een orale corticosteroïdkuur te geven, lijkt er op grond van non-inferiority geen bezwaar tegen vervanging door dexamethason (0,3mg/kg in 1 dd gedurende 2 dagen) als 2e keus ter vervanging voor een –prednisolonkuur. De maximale dagdosering is daarbij 10 mg.
Intraveneus magnesiumsulfaat
Een behandeling met intraveneus magnesiumsulfaat kan worden overwogen bij kinderen met een status astmaticus die onvoldoende verbeteren met luchtwegverwijding alleen (Qureshi-score ≥ 10 na drie keer vernevelen).
Behandeling met intraveneus magnesiumsulfaat mag bij een ernstig bedreigde patiënt geen uitstel van behandeling met systemische steroïden en/of intraveneus salbutamol betekenen.
De aanbevolen dosering van intraveneus magnesiumsulfaat, als toevoeging aan (continue) salbutamol inhalatie, voor behandeling van status astmaticus bij kinderen is 40 mg/kg/dosis, in 10-15min (max. 2 g/dosis) en kan zonodig herhaald worden (conform Kinderformularium).
Intraveneus salbutamol
Salbutamol i.v. moet worden overwogen als continue inhalatie met salbutamol geen of onvoldoende effect heeft (Qureshi-score ≥ 10 na drie keer vernevelen).
De werkgroep adviseert om salbutamol i.v. in een continue dosering te geven volgens onderstaand doseringsschema:
De startdosering van salbutamol i.v. is 0,1-0,5 μg /kg/min naar inschatting van de behandelend kinderarts. Op geleide van klinische parameters wordt dit per 10 minuten opgehoogd volgens het volgende schema:
De aanbevolen dosering dient in het algemeen niet de aanbevolen dosering voor volwassenen (20 μg/min) te overschrijden. In de praktijk is dit in een algemeen ziekenhuis vooral van belang bij een patiënt die zwaarder is dan 20 kg.
De voorwaarden waaronder salbutamol i.v. in een algemeen ziekenhuis veilig kan worden gegeven zijn:
Medicamenteuze behandeling
* LABA, altijd in een combinatiepreparaat met ICS. Raadpleeg voor de verschillende middelen, registratieleeftijden en label het Kinderformularium.
** het voorschrijven van LAMA’s en biologicals (zoals omalizumab en mepolizumab) wordt voorbehouden aan een kinderlongarts.
*** comorbiditeit (allergische rhinitis): de werkgroep wijst op de samenhang van allergische neusklachten en bronchiale hyperreactiviteit (common airway concept).
Zie ook evidence reviews leukotrieenreceptorantagonisten, fijne deeltjes ICS, ICS met klachten, bijwerkingen ICS en stap-1-medicatie.
ICS Startdoseringen (zie voor toedieningswijze: Inhalatoren en voorzetkamers)
|
ICS* |
Dosering (µg)** |
|
Beclomethason*** |
2 dd 200 |
|
Beclomethason extra fijn*** |
2 dd 100 |
|
Budesonide |
2 dd 200 |
|
Fluticasonpropionaat |
2 dd 100-125 |
|
Ciclesonide (vanaf 12 jaar) |
1 dd 160 |
* De selectie van een inhalator wordt bepaald door de keuze voor de werkzame stof en de gebruikersvriendelijkheid/bruikbaarheid voor de patiënt. Daarnaast dient ook de kostenoverweging een rol te spelen (zie www.medicijnkosten.nl).
** Bij de keuze van een individueel geschikte inhalator en een goede techniek is de startdosering van hetzelfde preparaat in dosisaerosol met voorzetkamer, ademgestuurd aerosol of droog poeder inhalator gelijk
*** Let op: beclomethason en beclomethason extra-fijn zijn niet dosis-equivalent
Het wordt niet aanbevolen om ICS aan SABA toe te voegen bij stap-1-medicatie voor kinderen met astma, vanwege een gebrek aan bewijs voor de toegevoegde waarde daarvan.
De werkgroep adviseert bij de initiële behandeling van astma zorgvuldige monitoring van klachten, exacerbaties en bijwerkingen. Bij initiële behandeling wordt controle binnen drie maanden aanbevolen.
Bij het initieel voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden in gebruikelijke doseringen (conform stap 2 en 3 van het medicatieschema) aan kinderen met astma hoeft op voorhand geen rekening gehouden worden met bijwerkingen. Bij het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden moet gestreefd worden naar de laagst mogelijke dosering waarbij optimale astmacontrole verkregen wordt.
Vanwege individueel verschil in gevoeligheid voor bijwerkingen raadt de werkgroep wel aan bij controles expliciet aandacht te besteden aan het optreden van bijwerkingen, daar deze van invloed zijn op de therapietrouw en daarmee de astmacontrole. Gerichte aandacht moet gegeven worden aan:
Lengtegroei: Het is van belang om met patiënten en ouders in gesprek te gaan over de verwachtingen met betrekking tot de lengtegroei. Vanwege individuele variatie in gevoeligheid voor inhalatiesteroïden raadt de werkgroep aan de lengtegroei van de patiënt te monitoren.
Inhalatie instructie: Goede inhalatieinstructie en regelmatige (ten minste jaarlijkse) controle van de inhalatietechniek worden aanbevolen.
Bijnierfunctie: Bij symptomen van bijnierinsufficiëntie wordt aanbevolen de bijnierfunctie te testen.
Afkortingen
FeNO: fractie uitgeademde stikstofoxide in de uitgeademde lucht
i.v.: intraveneus
ICS: inhalatiecorticosteroïden
LABA: langwerkende beta-2-agonist
LAMA: langwerkende muscarine-antagonist
LTRA: leukotrieenreceptorantagonist
MgSO4: magnesiumsulfaat
PICU: pediatrische intensive care unit
SABA: kortwerkende beta-2-agonist
SEH: spoedeisende hulp
Diagnostiek schema verdenking astma (polikliniek)*
*zie voor toelichting de module Diagnostiek en medicamenteuze behandeling
Verantwoordelijke samenvatting
Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
Versieinfo samenvatting
Deze NVK samenvatting is gemaakt in september 2021
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
De richtlijn gaat over: diagnostiek en medicamenteuze behandeling van astma bij kinderen; behandeling van acuut astma.
NVK-richtlijn
