Kwaliteitsdocument

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Gastro-oesofageale reflux (GOR): terugvloed van maaginhoud in de slokdarm, vaak

met regurgitatie. Reflux is een normaal fysiologisch proces dat verschillende keren per

dag optreedt bij gezonde kinderen van alle leeftijden, meestal na de maaltijd.

Gastro-oesofageale GOR-ziekte (GORZ): GOR van maaginhoud die leidt tot

hinderlijke klachten die het dagelijks leven beïnvloeden en/of complicaties zoals overmatig

huilen, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging.

Regurgitatie: spontaan, onvrijwillig terugvloeien van voeding uit de maag tot in de

mond, meestal in de vorm van 'teruggeven'. Vooral in het eerste uur na de voeding.

Regurgitatie kost geen moeite, zoals bij braken wel het geval is.

Braken: krachtig uitspugen van maaginhoud nadat het braakcentrum is geactiveerd

door een bepaalde trigger (zoals giftige stof, ziekte, evenwichtsorgaan of verhoogde

druk in de hersenen). Vaak duidelijk voorafgegaan door een periode van misselijkheid,

bleekheid, zweten en kokhalzen.

Ruminatie: vrijwillig, maar soms onbewust, omhoogwerken van voeding vanuit de

maag tot in de mond. De voeding kan opnieuw worden gekauwd en doorgeslikt ofwel

worden uitgespuugd.
 

Zuigelingen: leeftijd 0 – 12 maanden

Kinderen: leeftijd > 12 maanden

 

Er zijn geen systematische overzichten gepubliceerd naar het voorkomen van GORZ bij kinderen. Recent is een literatuurstudie naar de prevalentie van GOR symptomen bij kinderen uitgevoerd. In deze studie werden in totaal 25 studies (11 bij zuigelingen en 14 bij kinderen) opgenomen met gegevens over de prevalentie van GOR-symptomen. In de eerste drie maanden geeft 40-50% van de kinderen ten minste eenmaal per dag wat voeding terug. Dit verdwijnt bij meer dan 90% van de kinderen spontaan op de leeftijd van 12 tot 14 maanden en op de leeftijd van 18 maanden heeft nog slechts 2% van de kinderen klachten. GOR-symptomen bij kinderen 1) zijn aanwezig bij meer dan 10 procent op een wekelijkse en in een kwart op een maandelijkse basis, 2) vertonen grote verschillen in prevalentie tussen studies, variërend van bijna nul tot twee derde van de studiepopulatie, 3) hebben een lagere prevalentie wanneer de symptomen van regurgitatie en brandend maagzuur individueel worden beoordeeld. Daarnaast zijn blijken overgewicht en het gebruik van alcohol en tabak geassocieerd te zijn met de ernst en frequentie van GOR-symptomen.

Recent is systematisch literatuuronderzoek naar het klinische beloop van op de kinderleeftijd vastgestelde GORZ gepubliceerd. Vier studies, die een totale populatie van 1366 kinderen in de leeftijd van 0 – 17 jaar beschrijven, werden geïncludeerd. Follow-up tijd van deze studies varieerde van 12 maanden tot tenminste vijf jaar nadat de diagnose GORZ gesteld werd. Aan het einde van de follow-up had geen van de, in deze studies geïncludeerde, patiënten een Barrett slokdarm ontwikkeld. Deze bevinding was onafhankelijk van het feit of ten tijde van de diagnosestelling al sprake was van een ontsteking van de slokdarm. Omdat de methodologie en terminologie om GORZ te definiëren sterk varieerde tussen de verschillende studies, kan op basis van dit onderzoek helaas niet vastgesteld worden welke kinderen een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van GORZ-gerelateerde complicaties op latere leeftijd.

Tabel 3 – Differentiaaldiagnose van GORZ bij kinderen

Gastro-intestinale obstructie Arteria mesenterica superior syndroom Corpus alienum Duodenumweb Geïncarcereerde hernia Invaginatie Malrotatie met volvulus M. Hirschsprung Pylorus stenose Neurologisch Hydrocephalus Intracraniale bloeding Subduraal hematoom Tumor (Toegebracht) schedel/hersenletsel Metabool endocrien Congenitale bijnierhyperplasie Defecten in citroenzuurcyclus Erfelijke fructose intolerantie Galactosemie Metabole acidose Ureumcyclus defect Overig Autonome dysregulatie Cyclisch braken Pediatric falsification disorder (Munchausen syndrome by proxy) Verwaarlozing/Kindermishandeling Zelfopgewekt braken

Gastro-intestinaal overig Achalasie Allergie/intolerantie (koemelkeiwitallergie) Appendicitis Coeliakie Eosinofiele oesofagitis Functioneel zuurbranden Gastroenteritis Gastroparese Hypersensitieve slokdarm Inflammatoire darmzieke Pancreatitis Peptisch ulcus Rumineren Infectieus Hepatitis Luchtweginfectie Otitis media Sepsis/meningitis Urineweginfectie Cardiaal Hartfalen Vasculaire ring Nieren Nierinsufficiëntie Obstructieve uropathie Toxisch Lood, ijzer, vitamine A en D

Aandoeningen gesorteerd op alfabet

De diagnose GORZ wordt gesteld op basis van anamnese en het ontbreken van alarmsymptomen en/of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Voor symptomen geassocieerd met GORZ, alarmsymptomen en de differentiaaldiagnose van GORZ zie tabellen 1 t/m 3. Een gouden standaard test om de diagnose GORZ bij kinderen te stellen ontbreekt. Om de diagnose GORZ te stellen is geen aanvullend onderzoek nodig. Bij bepaalde indicaties kan aanvullend onderzoek overwogen worden, te weten:

1. Een endoscopie met biopten kan gebruikt worden om complicaties van GORZ vast te stellen wanneer aantasting van de mucosa wordt vermoed, wanneer een andere diagnose dan GORZ vermoed wordt (zoals eosinofiele oesofagitis of coeliakie) of wanneer wordt overwogen om therapie te intensiveren.
2. Een pH-impedantiemetrie heeft de voorkeur boven een pH-metrie en kan overwogen worden om:

• persisterende GOR symptomen te correleren met zure en nietzure GOR episodes (advies: meting zonder zuurremmende medicatie).
• de rol van zure en nietzure reflux in de etiologie van oesofagitis en andere GOR gerelateerde symptomen en complicaties te onderzoeken.
• de effectiviteit van zuurremmende medicatie te evalueren, i.e. bepalen van oesofageale zuurexpositie (advies: meting met zuurremmende medicatie).
• Om het onderscheid te maken tussen nieterosieve GORZ, hypersensitiviteit en functioneel zuurbranden bij patiënten met normale endoscopie.

3. Een pH-metrie kan overwogen worden voor kinderen > 12 maanden, wanneer er geen beschikking is over een pH-impedantiemetrie. Met een pH-metrie kan geen onderscheid gemaakt worden tussen zure en niet-zure reflux en heeft derhalve geen aanvullende waarde voor zuigelingen.
4. Barium röntgenonderzoek kan gebruikt worden om anatomische afwijkingen uit te sluiten.
5. Een manometrie kan overwogen worden wanneer een motiliteitsstoornis van de slokdarm wordt vermoed.
6. Een 4- tot 8-weekse proefbehandeling met PPI kan alleen overwogen worden om de diagnose GORZ te stellen bij kinderen > 12 maanden met typische GOR-symptomen (i.e. zuurbranden, retrosternale of epigastrische pijn).

• Niet-medicamenteus:

1. De werkgroep adviseert om educatie en ondersteuning van ouders als eerste stap te integreren in de behandeling van kinderen met GORZ. Ouders en kinderen dienen geïnformeerd te worden over de mogelijke relatie tussen overgewicht/obesitas, gebruik van alcohol, roken en indirecte blootstelling aan sigarettenrook en de ernst en frequentie van GOR-symptomen.
2. Hierna is verdikken van de voeding  de volgende stap in de behandeling zuigelingen met GOR-symptomen spugen en regurgitatie. 
3. Voedingsvolume en frequentie dienen aangepast te worden conform leeftijd en gewicht om overvoeding te voorkomen.
4. Een periode van 2 – 4 weken met een koemelkeiwitvrij dieet (intensief gehydrolyseerde voeding) dient overwogen te worden bij zuigelingen met GOR-symptomen waarbij overige niet-farmacologische interventies onvoldoende voor symptoomreductie hebben gezorgd.
5. Houdingsadvies (i.e. linkerzijligging of verhoging van het hoofdeinde van het bed) wordt afgeraden om GOR-symptomen te behandelen bij slapende zuigelingen.
6. Voor kinderen > 12 maanden kunnen linker zijligging of verhoging van het hoofdeinde van het bed worden overwogen om GOR-symptomen te behandelen.
7. Alternatieve geneeswijzen en pre- en probiotica worden niet aangeraden voor de behandeling van GORZ bij kinderen.

• Medicamenteus:

1. Wanneer niet-farmacologische interventies onvoldoende effectief zijn en/of wanneer er sprake is van gecompliceerde GORZ, wordt farmacologische behandeling overwogen.
2. PPIs en H₂-antagonisten worden niet aangeraden voor de behandeling van GOR-symptomen (huilen/prikkelbaarheid of spugen/regurgitatie) bij verder gezonde zuigelingen.
3. Een 4-8 weekse proefbehandeling met PPIs wordt aanbevolen als eerste keus behandeling voor GORZ en GORZ-gerelateerde complicaties (zoals oesofagitis) bij zuigelingen en kinderen (Tabel 1).
4. H₂-antagonisten kunnen worden overwogen als tweede keus behandeling wanneer PPIs gecontra-indiceerd zijn. 
5. Effect van zuurremmende behandeling dient 4-8 weken na start geëvalueerd te worden, waarbij alternatieve oorzaken voor uitblijven van effect van behandeling uitgesloten moeten worden. Daarna dient de blijvende noodzaak van zuurremmende behandeling steeds regelmatig geëvalueerd te worden. 
6. Het gebruik van antacida of alginaten evenals prokinetica voor de behandeling van GORZ wordt afgeraden.

• Chirurgie:

Antireflux chirurgie (fundoplicatie), dient alleen in zeer specifieke gevallen overwogen te worden, nádat eventuele andere onderliggende oorzaken zijn uitgesloten en wanneer er sprake is van:

• Levensbedreigende complicaties van GORZ na falen van optimale (non)farmacologische therapie.
• GORZ refractair voor optimale (non)farmacologische therapie.

Complicaties op langere termijn zijn oesofagitis (endoscopisch/histologisch), Barrett metaplasie of stenose van de oesofagus.

Verantwoordelijke samenvatting
Deze samenvatting werd ontwikkeld door:

 

Kinderen met symptomen en/of complicaties die passen bij GORZ moeten naar een algemeen kinderarts verwezen worden als:

1. Er alarmsignalen of symptomen zijn die andere pathologie doen vermoeden waarvoor verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd is.

2. Men zich niet bekwaam voelt medicamenteuze therapie te starten maar wanneer dit op basis van de symptomen wel geïndiceerd is.

Kinderen met symptomen en/of complicaties die passen bij GORZ moeten naar een kinderarts MDL verwezen worden als:

1. Er alarmsignalen of symptomen zijn die een andere onderliggende gastro-intestinale aandoening doen vermoeden waarvoor verwijzing naar de derde lijn geïndiceerd is.
2. Patiënten waarbij klachten niet afnemen ondanks optimale medicamenteuze therapie gedurende 8 weken.
3. Patiënten waarbij medicamenteuze behandeling niet afgebouwd kan worden na 6-12 maanden
4. Er een indicatiestelling voor het verrichten van een pH-impedantiemetrie, motiliteitsonderzoek, gastroscopie of anti-reflux chirurgie is (verwijzing voor chirurgie vindt plaats via de kinderarts MDL).

Deze samenvatting  is bedoeld voor:
Alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen van de nulde tot de derdelijns gezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) bij kinderen van 0 tot 18 jaar.

En gaat over:
Diagnostiek en behandeling van GORZ bij kinderen van 0 tot 18 jaar.

NVK-richtlijn

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/gastro-oesofageale_reflux_ziekte_gorz_bij_kinderen_van_0-18_jaar/gastro-oesofageale_reflux_-_korte_beschrijving.html

Thuisarts: mijn kind heeft reflux