Kwaliteitsdocument

Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)-as
De HPA-as heeft een belangrijke rol bij basale- en stress gerelateerde homeostase. Vanuit de hypothalamus stimuleert het Corticotrofisch Releasing Hormoon (CRH) de hypofyse tot productie van adrenocorticotrofisch hormoon (ACTH). De fysiologische ACTH afgifte vindt plaats tussen 4 en 6 uur in de vroege ochtend, gevolgd door een oploop van cortisol tussen 6 en 8 uur. Er is een negatieve feedback.

Bijnier (Addisonse) crisis/acute bijnierschorsinsufficiëntie
Van een bijnierschorsinsufficiëntie wordt gesproken indien de bijnierschors niet in staat is om voldoende cortisol te produceren. Patiënten met acute bijnierschorsinsufficiëntie (Addisonse- of bijniercrisis) kunnen zich presenteren met hypotensie, hypoglycaemie en gedaald bewustzijn

Glucocorticoïd onttrekkingsyndroom
Patiënten bij wie de dosering glucocorticoïden wordt verminderd kunnen onttrekkingsverschijnselen ontwikkelen, zonder dat er sprake is van een daadwerkelijk glucocorticoïd tekort.

Afbouwschema glucocorticoïden
Een afbouwschema is een voor de patiënt specifiek, goed gedocumenteerd en consistent plan om geleidelijk de hoeveelheid glucocorticoïden te verminderen met als doel de bijnierfunctie te laten herstellen zonder dat de patiënt daar onnodig veel bijwerkingen van ondervindt.

Stress-schema
Een stress-schema is een patiënt specifiek schema waarin is opgenomen onder welke omstandigheden extra glucocorticoïden, zowel dosis als frequentie, gebruikt moeten worden om een bijniercrisis te voorkomen.

Er zijn circa 1500 kinderen per jaar in Nederland die langer dan 14 dagen een behandeling met glucocorticoïden ondergaan en daardoor een risico lopen op een bijnierschorssuppressie/insufficiëntie.

De beste test om een bijnierschorsinsufficiëntie uit te sluiten is de low dose (1mcg) ACTH test.
Een afkapwaarde≥ 0,55 μmol/L (of≥ 0,43 μmol/L bij methode van Roche)  geeft aan dat er GEEN bijnierschorsinsufficiëntie is.

Een ochtend cortisol bepaling is alleen van waarde indien de uitslag ≥ 0,55 umol/L is. Aangezien dit bijna nooit voorkomt wordt aangeraden deze diagnostiek niet te gebruiken.

Afbouwen van glucocorticoiden
Het afbouwen kent 3 fasen

Het belangrijkste is om eerst de avonddosis af te bouwen en te stoppen, daarna de middagdosis en dan pas de ochtenddosis.

Geef aan bijnierschorsinsufficiënte patiënten die <50 mg/m2/dag hydrocortison equivalent gebruiken een stress-schema tot de uitslag van de ACTH test normaal is. Voor het stress-schema wordt verwezen naar bijlage 2, tabel 3. Instrueer ook de ouders.
Overweeg bij patiënten die > 50 mg/m2/dag hydrocortison equivalent gebruiken de dosis te verdelen om een betere 24-uurs dekking te krijgen.

Valkuilen cortisol bepaling, glucocorticoïdgebruik en afbouwschema
-Oestrogenen (pilgebruik of puberteit) geven een verhoging van het CBG en kunnen daardoor resulteren in een vals hoog cortisol (bij totaal cortisol bepaling).
-Levercirrose geeft juist een laag CBG en daarmee een vals laag cortisol.
-Kruisreactiviteit in de assay.
-Verschil tussen assay’s en leverancier met andere normaal waarden dan de standaard.
-Een random ochtend cortisol > 0,55 umol/L maakt een bijnierinsufficiëntie onwaarschijnlijk, echter deze hoge waarde wordt zelden gemeten en daardoor niet zinvol als onderzoek.
-Jonge kinderen (<5 jr) hebben meer risico op een niet herkende bijnierinsufficientie.
-Te langzaam afbouwen van glucocorticoïden kan juist een bijnierinsufficiëntie in de hand werken.
-Medicatie welke via het cytochroom CYP34 wordt afgebroken verlengen de halfwaardetijd van de glucocorticoïden waardoor de kans op een bijnierinsufficiëntie toeneemt.

Wees alert en handel naar bevinden indien:

• De ziekte waarvoor de behandeling werd gegeven terugkeert.
• Er sprake is van een “glucocorticoïd onttrekkingssyndroom”.
• Er sprake is van een psychische afhankelijkheid.
• Er sprake is van jonge kinderen, zij kunnen geen alarm slaan bij ziekte.
• Er sprake is van adolescenten, zij kunnen het risico op bijniercrisis onderschatten.

Verantwoordelijke samenvatting
NVK

Deze samenvatting  is bedoeld voor kinderartsen of andere medisch specialisten die glucocorticoïden aan kinderen voorschrijven.

Kinderen van 1 maand tot 18 jaar die langer dan 14 dagen glucocorticoiden hebben gebruikt.
De belangrijkste groep voor het ontstaan van bijnierschorsinsufficiëntie zijn:

• patiënten die dagelijks na 16.00 uur hydrocortison gebruiken;

• patiënten die prednison (>4mg/m2) gebruiken na 10 uur ’s ochtends;

• patiënten die dexamethason gebruiken;

• patiënten die dagelijks (inhalatie-, cutane, rectale, nasale of intraveneuze) glucocorticoïden gebruiken en waarbij er sprake is van een onverwacht afbuigende lengtegroei dan wel Cushingoïde kenmerken;

• patiënten die tevens een sterke CYP3A4 remmer gebruiken die de afbraak van glucocorticoïden remt.

NVK-richtlijn

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/afbouwen_glucocortico_den_bij_kinderen/startpagina_-_afbouwen_glucocortico_den_bij_kinderen.html