Kwaliteitsdocument

Geadviseerd wordt om zwangeren met een dreigende extreme vroeggeboorte tussen 24 en 26 weken indien mogelijk tijdig over te plaatsen naar een perinatologisch centrum, liefst minimaal 72 uur van tevoren, omdat soms meerdere gesprekken nodig zijn voor prenatale counseling en besluitvorming en het (zo nodig) geven van antenatale corticosteroïden. Dit zal neerkomen op overplaatsing naar een perinatologisch centrum vanaf een zwangerschapsduur van uiterlijk 23+4 weken (maar valt vanaf 23+0 te overwegen). Indien gekozen is voor actieve opvang dienen corticosteroïden te worden toegediend aan de zwangere, waarbij de timing van de eerste gift bepaald wordt door het perinatologisch centrum. Tevens dient, als na counseling is gekozen voor een actief obstetrisch en actief neonataal beleid, durante partu foetale bewaking (in de vorm van CTG-monitoring) aangeboden te worden.
Met betrekking tot het eventueel doen van een sectio caesarea wordt geadviseerd de voor- en nadelen met ouders te bepreken, waarbij, mits actieve opvang is besproken, in geval van foetale nood een sectio gedaan kan worden met als doel het kind in een zo optimaal mogelijke conditie geboren te laten worden.
Aanbevolen wordt om bij de opvang van kinderen geboren met een zwangerschapsduur < 26 weken geen reanimatie uit te voeren in de vorm van thoraxcompressies en/of toediening van adrenaline gezien de verhoogde kans op een zeer slechte prognose in deze groep.
Het bleek niet haalbaar om stopcriteria te formuleren maar geadviseerd wordt om bij deze extreem te vroeggeboren kinderen op de NICU ook postnataal bij herhaling binnen het team van artsen en ouders een bewuste afweging te maken of het voortzetten van neonatale intensive care nog steeds gewenst is; aan de hand van een inschatting van de prognose kan eventueel een moreel beraad gehouden worden. 
 

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

De definitie van extreme vroeggeboorte van de WHO is geboorte bij een zwangerschapsduur korter dan 28 weken; in deze richtlijn spreken we van extreme vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur tussen 22 en 26 weken

Onder perinataal beleid verstaan we in deze richtlijn de zorg voor de zwangere vrouw en de keuze tussen actieve opvang en op comfort gerichte zorg. Deze behandelingen worden, hoewel niet gelijk, en medisch en emotioneel verschillend, beide als respectvolle behandelopties gezien, waarbij de voorkeuren en waarden van ouders een belangrijke rol spelen in de besluitvorming. Wanneer gesproken wordt over actieve opvang wordt bedoeld dat de pasgeborene actief ondersteund wordt bij de transitie direct na de geboorte. Op comfort gerichte zorg betekent dat de pasgeborene zo comfortabel mogelijk wordt opgevangen (bij voorkeur bij vader of moeder op de borst wordt gelegd) maar geen ondersteuning van de vitale functies krijgt. Gedurende het proces van overlijden zal voor comfort van het kind worden gezorgd, zo nodig aangevuld met het toedienen van medicatie. 
 

In Nederland worden 2 tot 4 per 1000 kinderen veel te vroeg geboren (zwangerschapsduur onder 28 weken).

Het verdient sterke aanbeveling om herziening van de richtlijn op korte termijn (2024) te plannen. Er is nieuwe literatuur beschikbaar over de uitkomsten na extreme vroeggeboorte en de weging van individuele risicofactoren naast de geschatte zwangerschapsduur. Dit geeft aanleiding tot aanpassing van de richtlijn. Het is hierbij beslist een aandachtspunt hoe de aanbevelingen uit de richtlijn zich verhouden tot de huidige onvoldoende capaciteit aan hooggespecialiseerde verpleegkundigen, capaciteit aan bedden (NICU, obstetrische high care, perifere kinderafdelingen), de impact voor de langdurige follow-up zorg qua organisatie en financiën en de mogelijke juridische gevolgen vanuit de interferentie met de Wet afbreking zwangerschap.

Vanwege de nieuwe inzichten, is het wenselijk niet alleen de zwangerschapsduur als afkappunt te hanteren voor actieve opvang (nu 24+0 weken), maar ook de individuele risicofactoren erbij te betrekken. De richtlijn gaat uit van goede prenatale counseling en gezamenlijke besluitvorming met de ouders. Dit zou kunnen meebrengen dat de ondergrens voor actieve opvang gaat verschuiven, hiervoor is gewenst dat er duidelijkheid is over de interferentie met de Wet afbreking zwangerschap en er aandacht is voor de bovengenoemde randvoorwaarden om de gewenste zorg succesvol te implementeren.

Deze samenvatting  is bedoeld voor:  

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met een dreigende extreme vroeggeboorte en/of de zorg voor extreem vroeggeboren kinderen.

En gaat over:

Centraal in deze richtlijn staan de overwegingen ten aanzien van het beleid bij extreme vroeggeboorte (zwangerschapsduur tussen 23 en 26 weken), waarbij de prognose wordt ingeschat op basis van zwangerschapsduur en individueel voorspellende factoren (geslacht, gewicht, meerlingzwangerschap, etniciteit, foetale groeirestrictie, antenatale corticosteroïden). Deze prognose (risico kwalificatie) wordt met ouders besproken (bij voorkeur in een gezamenlijk gesprek door neonatoloog en perinatoloog), waarbij er een keuze is tussen actieve opvang en op comfort gerichte zorg. Deze behandelingen worden, hoewel niet gelijk, en medisch en emotioneel verschillend, beide als respectvolle behandelopties gezien, waarbij de voorkeuren en waarden van ouders een belangrijke rol spelen in de besluitvorming. Bij extreem hoog risico op een slechte prognose wordt op comfort gerichte zorg aanbevolen. De ondergrens voor het aanbieden van actieve opvang is een geschatte zwangerschapsduur van 24+0 weken. 
 

NVK-richtlijn

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/perinataal_beleid_bij_extreme_vroeggeboorte/startpagina_-_perinataal_beleid_bij_extreme_vroeggeboorte.html