Kwaliteitsdocument

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Voedingsproces: het proces van het tot zich nemen van voedsel tot en met de vertering van het voedsel. Het voedingsproces kan verdeeld worden in drie fasen: in de eerste fase wordt honger waargenomen, wat leidt tot de behoefte aan voedsel en voedselinname. In de tweede fase wordt de voeding in de mond bewerkt en vervolgens doorgeslikt. In de derde fase volgt verzadiging bij maagdarmpassage en volgt vertering van voedsel. Het ervaren van enerzijds honger en anderzijds verzadiging is de belangrijkste regulerende factor.

Voedingstechnieken en –vaardigheden: technieken en vaardigheden van ouders/verzorgers of van het kind zelf die nodig zijn om op een juiste wijze voeding en drinken tot zich te nemen of te geven.

Voedingsgedrag: gedrag dat getoond wordt tijdens het voedingsproces.

Voedingsprobleem: een probleem dat gerelateerd is aan het voedingsproces.

Voedingsstoornis: een stoornis in het voedingsproces dat zo langdurig bestaat of ernstig is dat het de groei, de gezondheid en/of (psycho-sociale) ontwikkeling van een kind bedreigt.

Eetprobleem: een probleem dat gerelateerd is aan het niet willen, kunnen, durven of mogen eten en/of drinken. Een eetprobleem kan het begin zijn van een eetstoornis.

Eetstoornis: eetprobleem dat zo langdurig bestaat of ernstig is dat het de groei, de gezondheid en/of de psycho-sociale ontwikkeling van een kind bedreigt.

Voor overige definities wordt verwezen naar hoofdstuk 6 ‘Somatische problematiek bij afwijkend voedingsgedrag’ en hoofdstuk 7 ‘Niet-somatische symptomen van afwijkend voedingsgedrag’ in de richtlijn.

Incidentie afwijkend voedingsgedrag
Voorbijgaande voedings- en eetproblemen komen zeer frequent voor bij jonge kinderen; ze vormen een normaal onderdeel van de ontwikkeling. Lichte tot matige voedingsproblemen komen voor bij 25% tot 45% van de gezonde, normaal ontwikkelende jonge kinderen. Ernstige problemen op dit gebied treden vooral op bij kinderen met psychomotorische retardatie en chronische ziekten; bij hen kan de incidentie oplopen van 40% tot 80%. Bij kinderen < 10 jaar komen diverse vormen van gestoord eetgedrag voor, die de kans op een eetstoornis op latere leeftijd groter maken. Over het voorkomen van eetproblemen en eetstoornissen bij kinderen op de basisschoolleeftijd zijn geen cijfers bekend. De eetstoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa ontstaan vooral tijdens de adolescentie maar kan ook op jonge leeftijd al ontstaan. De incidentie van anorexia nervosa is minimaal 8 per 100.000 personen van de bevolking per jaar in geïndustrialiseerde landen. De incidentie van boulimia nervosa is minimaal 13 per 100.000 personen van de bevolking per jaar. Er zijn nog nauwelijks epidemiologische gegevens bekend over de binge eating disorder. 

In deze paragraaf worden de differentiaal diagnostische overwegingen bij somatische problematiek bij afwijkend voedingsgedrag besproken, en bestaat uit de volgende onderwerpen:

• Orale en mondmotorische symptomen
• Slikproblemen
• Spugen
• Kokhalzen
• Darmkrampen
• KNO- en luchtwegproblematiek
• Afwijkende defecatie
• Groeiachterstand
  • Tabel 1. Differentiaal diagnose groeiachterstand
  • Tabel 2. Benadering van groeiachterstand aan de hand van tekenen en symptomen
  • Tabel 3. Veel voorkomende oorzaken van slechte groei bij jonge kinderen

Orale en mondmotorische symptomen
Bij kinderen met mondmotorische problemen dient gedacht te worden aan een ontwikkelingsstoornis of chromosomale afwijking. Bij oudere kinderen met een schimmelinfectie van het mondslijmvlies dient gedacht te worden aan een voedingsdeficiëntie of een systemische aandoening zoals diabetes mellitus en AIDS.

Slikproblemen
Bij slikproblemen (dysfagie/odynofagie) dient gedacht te worden aan anatomische afwijkingen in orofarynx, adenotonsillaire hypertrofie, gastro-oesophageale reflux, eosinofiele oesofagitis, slokdarmvernauwing, primaire motiliteitsstoornissen, laryngomalacie, congenitale hartafwijkingen en beschadigingen aan het centraal zenuwstelsel.

Spugen
Bij frequent spugen dient gedacht te worden aan metabole ziekten, chronische invaginatie, eosinofiele gastrointestinale ziekte, voedselallergie, functionele dyspepsie, obstructieve afwijkingen van het maagdarmkanaal, syndromale aandoeningen, anorexia nervosa, hersentumor of hydrocephalus.

Kokhalzen
Indien er sprake is van anticiperend kokhalzen bij kinderen jonger dan 6 jaar dient gedacht te worden aan een niet-somatische oorzaak van afwijkend voedingsgedrag.

Darmkrampen
Indien er sprake is van darmkrampen bij een zuigeling dient men vooral rekening te houden met een niet-somatische oorzaak.

KNO- en luchtwegproblematiek
Bij kinderen met slikproblematiek, verminderde eetlust en groeivertraging en bij kinderen met het obstructief slaap apneu syndroom of verdenking op het obstructief slaap apneu syndroom met voedingsproblematiek dient gedacht te worden aan adeno-tonsillaire hypertrofie als oorzaak van de klachten.

Afwijkende defecatie
Obstipatie kan ontstaan ten gevolge van een somatische oorzaak, zoals de ziekte van Hirschsprung, cystische fibrose, anorectale misvormingen, hypothyreoіdie, coeliakie en het gebruik van motiliteitsvertragende medicatie. Diarree kan een uiting zijn van allerlei ziekten: meestal (gastro-)enteritis op grond van een virale infectie. Andere ziekten zijn onder meer bacteriële en parasitaire darminfecties, chronische inflammatoire darmziekten (Ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa), malabsorptiesyndromen zoals coeliakie en cystic fibrose, ziekte van Hirschsprung en voedselallergie. Daarnaast dient gedacht te worden aan functionele diarree (oude term: peuterdiarree).

Groeiachterstand
De differentiaal diagnose van groeiachterstand is in te delen in drie grote groepen: inadequate voedingsinname, aandoeningen met een toegenomen caloriebehoefte of verhoogd metabolisme en aandoeningen met verlies of inadequate verwerking van voedingstoffen. Tabel 1 geeft een samenvatting van de differentiaal diagnose afgeleid van de tabel in het artikel van Van den Elzen et al 2009. Tabel 2 en 3 geven een benaderingswijze om vanuit specifieke symptomen tot een differentiaal diagnose te komen en een tabel waarin de meest voorkomende oorzaken van slechte groei worden vermeld afhankelijk van de leeftijd van het kind. Bij kinderen met een voedselaversie tegen bepaalde voedingsmiddelen en een groeiachterstand dient aan een metabole ziekte gedacht te worden en bij jonge kinderen ook aan anorexia nervosa.

Tabel 1. Differentiaal diagnose van groeiachterstand met per groep de meest voorkomende aandoeningen (Van den Elzen 2009)

Inadequate inname

Toename caloriebehoefte/verhoogd metabolisme

Psychosociale problemen Anorexia/voedselweigering Interactieproblemen ouder-kind Opvoedkundige problemen Ondervoeding/armoede Emotionele deprivatie/kindermishandeling Slik/eetstoornissen door organische factoren Congenitale anomalieën Gastro-oesofageale reflux Chronisch ernstige dyspnoe Adenoid/ tonsilhypertrofie Ernstige motorische onrust Neuromusculaire aandoening Disfunctie mondmotoriek Psychomotore retardatie Spasticiteit Andere voedingsproblemen: Inadequate (borst) voeding Te lang/te frequent geven van vloeibaar voedsel   Verlies/ inadequate verwerking van voedingsstoffen Diarree/inadequate verwerking Gastro-enteritis Coeliakie Voedselallergie Lactoseintolerantie/koemelkeiwitallergie Koolhydraatmalabsoprtie Inflammatoire darmziekte Protein-losing enteropathy Pancreasinsufficientiesyndromen (CF,schwachman-diamondsyndroom) Congenitale diarree Kortedarmsyndroom Ziekte van Hirschprung Braken Gastro-oesofageale reflux Regurgitatie H. pylori infectie Anatomische afwijkingen oesofagus, maag of duodenum Cardiale insufficientie Pseudo-obstructiesyndroom Verhoogde intracraniele druk Metabole ziekten

Psychosociaal xcessief huilen of overactiviteit Infectiologisch Langdurig koorts Recidiverende acute of chronische infecties Oncologisch Maligniteit Cardiaal Cyanotische hartafwijking Chronische decompensatio cordis Pulmonaal/KNO Chronische (hypoxische) longziekten Cystische fibrose Bronchectasien Obstructief slaapapneusyndroom Nefrologisch Chronische nierinsufficiëntie Renale tubulaire acidose Cystinose Chronische pyelonefritis of glomerulonefritis Ernstige hydronefrose Polycysteuze nieren Gastro-enterologisch Leverfalen Chronische cholestase Hematologisch Chronische anemie Endocrinologisch Hyper – of hypothyreoidie Diabetes mellitus Diabetes insipidus Bijnierinsufficiëntie Groeihormoondeficiëntie Neurologisch Hydrocefalus Cerebrale parese Mentale retardatie Syndroom van Leigh Metabole aandoeningen Stapelingsziekten Inborn errors of metabolsim Mitochrondiele ziekten CDG syndroom Andere oorzaken Chromosomale aandoeningen Syndromale aandoeningen Prenatale factoren

 

Tabel 2. Benadering van groeiachterstand aan de hand van tekenen en symptomen (afgeleid van

Nelson et al Essentials of Pediatrics 2006)

Voorgeschiedenis/lichamelijk onderzoek	Diagnostische overwegingen
Spugen, voedselweigering Diarree, vettige ontlasting Snurken, mondademhaling, vergrootte tonsillen   Herhaaldelijk wheezen en/of luchtweginfecties Herhaaldelijke infecties	GOR, voedselallergie, chronische tonsillitis Malabsorptie, melk-intolerantie, intestinale parasitaire infecties Adenotonsillaire hypertrofie, obstructief slaap apneu syndroom Astma, aspiratie, voedselallergie Parasitaire of bacteriële infecties van het maagdarm stelsel

 

Tabel 3. Veel voorkomende oorzaken van slechte groei bij jonge kinderen (afgeleid van Nelson et al

Essentials of Pediatrics 2006)

Neonaat	Jonge zuigeling	Oudere zuigeling	Na zuigelingenleeftijd
Inadequate borstvoeding Verkeerde bereiding flesvoeding Inadequaat dieet Congenitale syndromen Prenatale infecties	Verkeerde bereiding flesvoeding GE-reflux Congenitale hartziekten Cystic fibrosis Neurologische afwijkingen Verwaarlozing Depressie moeder	Coeliakie Voedsel intolerantie Verwaarlozing Vertraagde introductie leeftijds-gebonden producten Eenzijdige voeding, consumptie sapjes	Verworven ziekten Gedragsmatig Inadequaat dieet

Risicogroepen
Risicogroepen voor het ontstaan van ernstige voedingsproblemen zijn:

• kinderen met een belaste medische voorgeschiedenis
• kinderen die op jonge leeftijd ernstig ziek zijn geweest
• te vroeg geboren kinderen
• kinderen met toegenomen voedingsbehoefte
• kinderen die om medische redenen langdurig sondevoeding hebben gekregen

Meestal blijkt uit de voorgeschiedenis een duidelijk omschreven ziekteperiode of een langdurige ziekenhuisopname.

Anamnese
Bij een kind met afwijkend voedingsgedrag vragen naar de volgende (alarm)symptomen:

• Orale en mondmotorische problematiek: bij kinderen tot 1 jaar overmatig kwijlen en orale infecties. Bij kinderen vanaf 1 jaar tevens een afwijkende spraak- en taalontwikkeling.
• Dysfagie en/of odynofagie: verslikken na iedere voeding, kwijlen, persisterend pijn bij het slikken langer dan 1 week en alleen passage van vloeibare voeding.
• Spugen: projectiel braken en/of persisterend spugen met gewichtsstilstand of –verlies.
• KNO- en luchtwegproblematiek: recidiverende bovenste luchtweginfecties, chronische rhinitis, moeite met slikken, kwijlen, gestoorde slaap met snurken, stokkende ademhaling en ademstilstanden.
• Afwijkende defecatie: diarree, obstipatie, ontkleurde ontlasting, bloedbijmenging.
• Neurologische symptomen: symptomen die een relatie hebben met voedingsproblemen zoals spasticiteit, di- of quadriplegie en epilepsie.
• Sociaal: psychosociale factoren, ouder-kind interactie en psychiatrische problemen of persoonlijkheidsstoornissen van de ouders.

Bij verdenking op een eetstoornis vragen naar:

• eetpatroon en braken
• lichaamsbeeld van de patiënt zelf
• stemming van de patient
• minimum- en maximumgewicht in de laatste jaren
• andere klachten, in het bijzonder betreffende de menstruatie
• gebruik van medicijnen, laxeermiddelen, diuretica, slankpillen
• gebruik van alcohol en/of drugs
• lichaamsbeweging/sporten
• familieanamnese
• compensatoir gedrag zoals hyperactiviteit, braken en purgeren

Voor het bepalen van de voedingstoestand vragen naar:

• Medisch: gewichtsbeloop en groei van het kind en aanwezigheid van mogelijke chronische ziekten of ziekten en therapieën die geassocieerd zijn met een verminderde inname van voeding, verhoogde verliezen of een combinatie hiervan.
• Voeding: indruk krijgen van de inname van voeding (arts of dietiste).

Lichamelijk onderzoek
Er dient een algemeen lichamelijk onderzoek van ‘top tot teen’ plaats te vinden, indien van toepassing aangevuld met een gericht tractus onderzoek.

Bij kinderen met een afwijkend voedingsgedrag dient bij het lichamelijk onderzoek in het bijzonder gelet te worden op: de groei en voedingstoestand (zie onder), micro-/hydrocefalie, dysmorfieën, dyspnoe, stridor, cardiale souffle, huidafwijkingen/eczeem, bleekzien, hepato-/splenomegalie, hypotonie, neurologische symptomen (schedelomvang, tonus, uitval van hersenzenuwen) en een ontwikkelingsachterstand (zie tabel 4). Zie voor alarmsymptomen bij lichamelijk onderzoek per leeftijdscategorie de volledige richtlijn. 

Tabel 4. Aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek bij kinderen met voedingsproblemen en/of afwijkende gewichts- of lengtegroei

Aandachtspunt

Mogelijke interpretatie

Lichaamssamenstelling Ondergewicht Adipositas (geloketteerd vet) Buffalo hump Afwijkende lichaamsproporties, afwijkende zithoogte-/lengteratio Huid Hirsutisme Tekenen van verwaarlozing of mishandeling Hoofd-hals Afwijkende hoofdomtrek Frontal bossing, doll face Dysmorfe kenmerken gelaat Vergrote tonsillen Gebitsafwijkingen Struma (trage pols, trage relaxatietijd van de achillespeesreflex) Funduscopie, visus, gezichtsvelden Hart-longen Souffle Buik Opgezette buik Hepato(spleno)megalie Genitalia Puberteitsstadia Kleine penis Cryptorchisme Neuromusculair Spierhypotonie, spieratrofie

Darmaandoening, hypocortisolisme, metabole ziekte Hypothyreoidie, Cushing,(groeihormoondeficiëntie) Cushing Skeletdysplasie, rachitis, pseudohypoparathyreoïdie, osteogenesis imperfecta, mucopolysaccharidoses, mucolipidoses Cushing Emotionele deprivatie Syndromen, congenitale infecties, IGF-I deficiëntie /resistentie Groeihormoondeficiëntie Syndromen Obstructief slaap apneu syndroom Voedingsdeficiënties, anorexia nervosa/boulimia Hypothyreoidie Intracerebraal proces met hormonale uitval Hartafwijking Coeliakie Leverziekten, metabole ziekten Vroege/late puberteit Hypogonadisme, hypopituitarisme Hypogonadisme Musculaire aandoening, glycogenosen

Beoordelen voedingstoestand: kijk naar de algemene indruk van het kind, dystrofie, spierkracht, conditie van huid en haar en ontwikkelingstoestand. Meet daarnaast gewicht en lengte.

Beoordelen groei: de meetgegevens van gewicht en lengte kunnen vergeleken worden met de juiste referentiewaarden voor geslacht en leeftijd d.m.v. een groeicurve op papier, of digitaal. Het gebruik van specifieke referentie groeicurves wordt geadviseerd voor prematuur geboren kinderen (zwangerschapsduur < 37 weken), kinderen met diverse syndromen en kinderen met een andere etniciteit dan de Nederlandse. Geadviseerd wordt om gebruik te maken van de Growth analyser©. Groeiachterstand kan zowel een symptoom zijn van somatische als niet-somatische pathologie.

Voor het interpreteren van de actuele lengtegroei wordt geadviseerd bij ieder kind een target height te bepalen op basis van (gemeten) lengte van ouders:

• TH jongen = 44,5 + 0,376 x lengte vader + 0,411 x lengte moeder; range +/- 1.6 SD
• TH meisje = 47,1 + 0,334 x lengte vader + 0,364 x lengte moeder, range +/- 1.6 SD
  • Indien er sprake is van een kleine lichaamslengte bij kinderen tussen 0-10 jaar (lengte SD-score <-2) houdt de kinderarts de NVK richtlijn kleine lengte (2008) aan voor verwijzing en diagnostiek.

Aanvullende diagnostiek

Groeiachterstand
Bij kinderen die zich presenteren met groeiachterstand dienen alle tracti te worden bekeken om een oorzaak te vinden, hierbij kunnen de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek vaak leiden naar een diagnose. Aanbevolen wordt aanvullende diagnostiek stapsgewijs te verrichten. [pagina 39] In het overzichtsartikel van Van den Elzen et al 2009 staat een stapsgewijze diagnostische aanpak beschreven voor de kinderarts.

Voor kinderen met afwijkend voedingsgedrag gerelateerd aan obstipatie wordt voor de behandeling verwezen naar de NVK richtlijn Obstipatie bij kinderen (2009).

Er worden verder geen therapieën in de richtlijn besproken. 

Verantwoordelijke samenvatting
Deze samenvatting is gemaakt door:

In deze paragraaf worden de verwijzingscriteria t.a.v. de volgende onderwerpen besproken:

• Afwijkend voedingsgedrag [link tekst ‘afwijkend voedingsgedrag’ naar het kopje ‘afwijkend voedingsgedrag’ binnen dit samenvattingsonderdeel. Hetzelfde voor de overige onderdelen van deze opsomming]
• Verdenking eetstoornis
• Slikproblemen
• Afwijkende lengtegroei
• Groeiachterstand
• Niet somatische symptomen van afwijkend voedingsgedrag
• Psychosociale factoren

Afwijkend voedingsgedrag
Verwijzing naar de kinderarts van kinderen jonger dan 6 jaar met afwijkend voedingsgedrag hoeft niet plaats te vinden indien voldaan wordt aan alle onderstaande criteria:

1. Langdurige voedselweigering (> 1 maand)
2. a. Afwezigheid van duidelijke somatische ziekten die kunnen leiden tot voedselweigering of gebrek aan verbetering van eetgedrag na medische behandeling van een somatische ziekte
   b. Afwezigheid van een alarmsymptoom
3. Begin van de klachten voor de leeftijd van 2 jaar, presentatie < 6 jaar
4. Aanwezigheid van ten minste één van de volgende symptomen:
   a. Pathologisch/disfunctioneel voeden (’s nachts voeden (bij leeftijd > 6 maanden), ‘stalken’ met voeden, dwingend voeden, mechanisch voeden, afleidingsmanoeuvres bij het voeden)
   b. Anticiperend kokhalzen

Voor kinderen met afwijkend voedingsgedrag vanaf de leeftijd van 6 jaar zijn er geen specifieke verwijzingscriteria maar wordt aanbevolen om kinderen naar de kinderarts door te verwijzen indien er een combinatie is van:

1. Anamnestische alarmsymptomen
2. Afwijkende groei of voedingstoestand
3. Afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek

Verdenking eetstoornis
Voor oudere kinderen en adolescenten waarbij er verdenking bestaat op de typische eetstoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa wordt verwezen naar de DSM IV criteria en de richtlijn eetstoornissen uit 2006. Het wordt aanbevolen dat de huisarts of jeugdgezondheidsarts bij twijfel over de diagnose eetstoornis bij lichamelijke oorzaak van de klachten dient te verwijzen naar de kinderarts.

Slikproblemen
Bij persisterende slikklachten en/of voedingspassageklachten dient een somatische oorzaak voor afwijkend voedingsgedrag te worden uitgesloten en wordt nadere diagnostiek door een kinderarts aanbevolen.

Afwijkende lengtegroei
Voor het interpreteren van de actuele lengtegroei wordt geadviseerd bij ieder kind een target
height te bepalen op basis van (gemeten) lengte van ouders. Bij grote afwijkingen van de target
height is verwijzing naar een kinderarts geïndiceerd zoals beschreven in de diverse richtlijnen.

Kleine Lengte (richtlijn NVK, JGZ-richtlijn en LESA richtlijn).

Indien er sprake is van een kleine lichaamslengte bij kinderen tussen 0-10 jaar (lengte SD-score

<-2) houdt de kinderarts de NVK richtlijn kleine lengte (2008) aan voor verwijzing en diagnostiek.

Groeiachterstand
Omdat groeiachterstand zowel een symptoom is van somatische als niet-somatische pathologie dient bij alle kinderen met een groeiachterstand een somatische oorzaak uitgesloten te worden en dienen kinderen verwezen te worden naar een huisarts of kinderarts.

Bij kinderen met groeiachterstand kan het optimaliseren van de voedingsinname als een eerste stap overwogen worden voordat verwijzing naar de kinderarts plaatsvindt aangezien inadequate inname door psychosociale problematiek een belangrijke oorzaak kan zijn. Indien er geen verbetering optreedt, is verwijzing naar de kinderarts geïndiceerd.

Niet somatische symptomen van afwijkend voedingsgedrag
Indien er sprake is van darmkrampen bij een zuigeling dient men vooral rekening te houden met een niet-somatische oorzaak en terughoudend te zijn met verwijzing naar de kinderarts

Psychosociale factoren
Bij kinderen die langdurig in het ziekenhuis hebben gelegen en al afwijkend voedingsgedrag vertoonden of sondevoeding hebben gehad dient na het ontslag blijvend aandacht te zijn voor het voedingsgedrag.

Deze samenvatting is bedoeld voor zorgverleners die betrokken zijn bij het opsporen, diagnostiseren, behandelen en verwijzen van kinderen met afwijkend voedingsgedrag. Dit zijn met name huisartsen, jeugdartsen, arts-assistenten kindergeneeskunde en kinderartsen.

En gaat over de signalering van somatische oorzaken van afwijkend voedingsgedrag bij kinderen.

NVK-richtlijn