NVK richtlijn: Functionele Buikpijn

Algemene informatie:

De richtlijn Functionele Buikpijn is ontwikkeld op initiatief van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.


Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).


Projectleider en voorzitter van de werkgroep: Mw. dr. M.M. Tabbers, MDL-kinderarts.
 

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

November 2015

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 14 oktober 2015

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor:  Alle behandelaren die te maken hebben met kinderen met functionele buikpijn in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg.


En gaat over: kinderen tussen de 4 en 18 jaar met functionele buikpijn.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: Juliette M.T.M. Rutten en dr. M.M. Tabbers

Versieinfo samenvatting:

Deze NVK samenvatting van de richtlijn Functionele Buikpijn is gemaakt in juni 2015

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:
Chronische buikpijn is langdurig bestaande (>2 maanden) buikpijn, die constant of intermitterend aanwezig is. De oorzaak kan zowel functioneel als organisch van aard zijn. 


Functionele buikpijn is buikpijn zonder aanwijsbare structurele of biochemische oorzaak, zoals een anatomische, metabole, infectieuze, inflammatoire of neoplastische aandoening. Sinds 1999 wordt functionele buikpijn gedefinieerd volgens de Rome criteria. Dit zijn criteria gebaseerd op internationale consensus van experts op het gebied van maag-darm-leverziekten bij kinderen. In de huidige Rome III criteria is op basis van symptomen een verdeling gemaakt in 5 buikpijnsyndromen; 1) functionele dyspepsie (FD), 2) prikkelbare darmsyndroom (PDS), 3) abdominale migraine (AM), 4) functionele buikpijn (FB) en 5) het functionele buikpijnsyndroom (FBS). Hierbij moeten kinderen minstens eens per week klachten hebben gedurende minimaal 2 maanden.
In het vervolg wordt de term ‘functionele buikpijn’ gebruikt om te verwijzen naar de vijf buikpijnsyndromen zoals beschreven volgens de Rome III criteria.

Epidemiologie:

Chronische buikpijn is één van de meest voorkomende symptomen op de kinderleeftijd, met prevalentiecijfers in westerse landen die variëren van 0,3 tot 19%. Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met buikpijn wordt geen organische oorzaak gevonden en is er dus sprake van een vorm van functionele buikpijn.

Differentiaal diagnose:

Tabel 1 Differentiaaldiagnose van functionele buikpijn: meest voorkomende oorzaken met bijbehorende (alarm)symptomen

 

Diagnose

 

 

Anamnese

 

Lichamelijk onderzoek

Coeliakie

Verminderde eetlust, failure to thrive, krampende pijn, flatulentie, steatorroe, diarree

Tekenen van anemie, dystroof uiterlijk, bolle buik

Gastro-oesofageale aandoeningen (reflux(ziekte), eosinofiele oesofagitis, Helicobacter pylori infectie)

foetor ex ore, heesheid, stridor, hoesten, misselijkheid, braken, ructus, hematemesis, dysfagie, pijn op de borst, pijn epigastrio/

bovenbuik (met name in ochtend en/of nacht), occult bloed in ontlasting

Tekenen van  anemie, tandglazuur afwijkingen, dystonische nek

Obstipatie

Defecatiefrequentie ≤ 2x/week, ophoudgedrag, feces incontinentie, pijnlijke harde defecatie, grote hoeveelheden ontlasting

Fecale massa in abdomen en/of rectum perianale feces, fissuren

Inflammatoire darmziekten (IBD)

Gewichtsverlies, krampende pijn, rectaal bloedverlies, diarree

Tekenen van anemie, dystroof uiterlijk, uveïtis, orale aften, artritis, erythema nodosum, pijn in onderbuik, peri-anale fistels of abcessen, fissura ani

Parasitaire infectie

Kramp, opgeblazen gevoel, diarree

Diffuse buikpijn bij palpatie

Koolhydraatmalabsorptie

Krampende pijn, toegenomen flatulentie, waterige diarree

Bolle buik, pijn periumbilicaal en in onderbuik, hypertympaan bij percussie

Urineweginfectie

Dysurie, pollakisurie, loze aandrang, hematurie, incontinentie

Koorts, pijn in flanken

Dysmenorroe

Hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken, cyclische krampende pijn gerelateerd aan de menstruatie, rugpijn

Pijn in onderbuik

Pelvic inflammatory disease

Toename buikpijn rondom menstruatie, tussentijds vaginaal bloedverlies

Pijn in onderbuik, défense musculaire

Familiaire mediteraanse koorts

Terugkerende onbegrepen koorts, buikpijn, pijn in benen bij inspanning

Koorts, monoartritis (heup, knie enkel), diffuse buikpijn

Diagnostiek:

Alarmsymptomen anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij aanwezigheid van onverklaarde alarmsymptomen dient het kind verwezen te worden naar een kinderarts. De volgende alarmsymptomen kunnen wijzen op een organische oorzaak van buikpijn:

Anamnese: ongewild gewichtsverlies, gastro-intestinaal bloedverlies, fors braken, chronische diarree, onverklaarde koorts, gewrichtsklachten, positieve familieanamnese voor inflammatoire darmziekten (IBD), coeliakie of familiaire mediterrane koorts

Lichamelijk onderzoek: afbuigende groeicurve, koorts, uveïtis, orale aften, erythema nodosum, artritis, icterus, vermoeden anemie, persisterende gelokaliseerde pijn in rechter onder- of bovenkwadrant, hepatosplenomegalie, perianale afwijkingen.


Tevens wordt geadviseerd om in alle gevallen van onbegrepen buikpijnklachten bedacht te zijn op de aanwezigheid van kindermishandeling, waaronder seksueel misbruik (zie herziene KNMG-gedragscode kindermishandeling) en op de aanwezigheid van klachten van angst of depressieve stemming.


Aanvullend onderzoek

  • Bloedonderzoek: er wordt geadviseerd bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen coeliakiescreening, volledig bloedbeeld en CRP te overwegen ter uitsluiting van organische oorzaken. De overige bloedonderzoeken hebben, in de afwezigheid van alarmsymptomen, geen plaats bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen.
  • Urineonderzoek: urineonderzoek (sediment, stick, bacteriële kweek) wordt niet geadviseerd bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen.
  • Fecesonderzoek: bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen wordt geadviseerd Giardia lamblia fecesonderzoek te overwegen, indien het kind zich daarnaast presenteert met diarree. Calprotectine in feces is alleen te overwegen bij enige verdenking op inflammatoire darmziekten. Kinderen met chronische buikpijn zonder alarmsymptomen moeten niet getest worden op H. pylori behalve als er een gastroscopie wordt gedaan om andere aandoeningen, zoals coeliakie, uit te sluiten (zie NVK richtlijn Helicobacter pylori infectie bij kinderen van 0-18 jaar).
  • Radiologisch onderzoek: een buikoverzichtsfoto en echo abdomen worden niet geadviseerd bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen.
  • Endoscopie: een endoscopie wordt afgeraden bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen.
  • H2-ademtest: een lactose- of fructose H2-ademtest worden niet geadviseerd bij chronische buikpijn zonder alarmsymptomen.


 

Eerste handelingen:

Het doel van de behandeling is het hervatten van dagelijkse activiteiten, zoals naar school gaan en buitenschoolse activiteiten ontplooien. De behandeling van functionele buikpijn bestaat voor een belangrijk gedeelte uit geruststelling en educatie over de aandoening aan zowel ouders als kind. Als onderdeel van de educatie dient er ook aandacht te zijn voor een gezonde leefstijl, stressreductie en voeding.

Therapie:

Bij een derde van de kinderen blijven de klachten ondanks adequate uitleg en geruststelling op lange termijn bestaan. Bij deze kinderen kan een medicamenteuze of niet medicamenteuze behandeling overwogen worden (zie ook stroomdiagram).


Medicamenteuze behandeling

  • Spasmolytica: er wordt aanbevolen dat pepermuntolie overwogen kan worden in de behandeling van functionele buikpijn. Buscopan en duspatal kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
  • Antidepressiva: amitriptyline kan niet worden geadviseerd in de behandeling van kinderen met functionele buikpijn, maar het gebruik kan worden overwogen door kinderartsen met grote ervaring in de behandeling van functionele buikpijn met amitriptyline bij kinderen vanaf 8 jaar met moeilijk te behandelen klachten. Overige antidepressiva kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
  • Laxantia: tegaserod wordt ontraden in de behandeling van functionele buikpijn. Een proefbehandeling met laxantia, anders dan tegaserod, kan worden geadviseerd in de behandeling van PDS met obstipatie (zie NVK richtlijn obstipatie).
  • Antidiarree medicatie: antidiarree medicatiekunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
  • Antibiotica: antibiotica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
  • Pijnstilling: pijnstilling kan niet standaard geadviseerd worden in de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen van 4-18 jaar. Een proefbehandeling met paracetamol gedurende twee weken kan worden overwogen bij ernstige buikpijn. Voor aanvullende informatie ten aanzien van pijnbestrijding zie NVK richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen.
  • Antirefluxmedicatie: het gebruik van famotidine wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Een proefbehandeling met zuurremmers (protonpompremmers, H2-receptorantagonisten) wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn waar dyspepsie klachten op de voorgrond staan. Deze proefbehandeling dient na twee tot vier weken geëvalueerd te worden, conform de NVK richtlijn gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen.
  • Anti-emetica: anti-emetica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
  • Antimigraine medicatie: antimigraine medicatie kan niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
  • Antihistaminica: het gebruik van cyproheptadine wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Overige antihistaminica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
     

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Lifestyle-adviezen inclusief beweging: een normaal bewegingspatroon (= dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit) dient aan elk kind met of zonder ziekte aanbevolen te worden.
  • Voedingsadviezen: vezelrijk, lactosevrij, glutenvrij, histaminevrij, koolzuurvrij, vochtinname verhogen: een normale vezelinname wordt geadviseerd aan elk kind met of zonder functionele buikpijn. Een lactosevrij dieet wordt niet aanbevolen in de behandeling van functionele buikpijn. Een laag FODMAP dieet, glutenvrij dieet, histaminevrij dieet of koolzuurvrij dieet kunnen niet kunnen worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Een normale vochtinname dient aan elk kind met of zonder ziekte aanbevolen te worden.
  • Hypnotherapie:  hypnotherapie wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
  • Cognitieve gedragstherapie: cognitieve gedragstherapie wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.
  • Pre- en probiotica: prebiotica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Er wordt geadviseerd Lactobacillus GG te overwegen in de behandeling van functionele buikpijn, met name bij kinderen met prikkelbare darmsyndroom. Er wordt geadviseerd VSL#3 te overwegen in de behandeling van prikkelbare darmsyndroom.
  • Complementaire en alternatieve geneeskunde: yoga wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Alle andere complementaire en alternatieve geneeswijzen kunnen ook niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Voorlichting:

Het geven van goede uitleg over wat functionele buikpijn precies betekent, is essentieel en bevat de volgende onderdelen:

  • Door aan ouders en kind helder te formuleren dat de klachten veel voorkomen en dat het functionele buikpijn heet , kan al een deel van de zorgen weg worden genomen.
  • Door het stellen van een duidelijke, ‘positieve’ diagnose kan vaak voorkomen worden dat de ouders / verzorgers gaan vragen naar aanvullende diagnostiek
  • Ouders moeten worden geïnstrueerd om niet langer actief te vragen naar de buikpijn, maar juist het kind af te leiden, aangezien dat tot lagere pijnscores leidt.
  • Uitleg over de “darm-brein-as”, waarbij wordt benadrukt dat de darmen en het brein nauw met elkaar communiceren, en dat soms een pijnsignaal wordt doorgegeven naar de hersenen waar dit eigenlijk niet meer nodig is.
  • Voorlichting over de mogelijkheden voor behandeling.

Vervolg en organisatie:

In de volgende gevallen moet een patiënt met chronische buikpijn zonder alarmsymptomen worden doorverwezen:
Doorverwijzing naar de eerste lijn door de jeugdarts en naar de tweede lijn door de huisarts:

  • Aanhoudende functionele buikpijn gedefinieerd als: buikpijn die het dagelijks functioneren van het kind belemmert (schoolverzuim, depressieve klachten, lichamelijke inactiviteit)
  • Onvoldoende expertise om de functionele buikpijn te diagnosticeren en/of behandelen

 

Doorverwijzing naar de derde lijn door een kinderarts:

  • Noodzaak tot invasief aanvullend onderzoek
  • Onvoldoende expertise om de functionele buikpijn te diagnosticeren en/of behandelen
  • Second opinion op verzoek

 

Doorverwijzing naar gz-psycholoog en/of hypnotherapeut:

  • Onvoldoende effect van educatie en geruststelling
  • Aanwijzingen voor psychologische comorbiditeit

Stroomdiagram:

Alle richtlijndocumenten:

Patiënteninformatie: