NVK richtlijn: Ingestie corpora aliena bij kinderen van 0 - 18 jaar

Algemene informatie:

De richtlijn Ingestie corpora aliena bij kinderen van 0 - 18 jaar is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).

 

Voorzitter van de werkgroep: Mw. Dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL.

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten) gelden.

 

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

11-03-2019

Status:

Geautoriseerd door NVK bestuur op 6 maart 2019.

Nadere informatie:

Geplande revisiedatum: 2024

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor: 

 

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren, die te maken hebben met kinderen van 0-18 jaar met de ingestie van corpora aliena, voedselbolusimpactie en de ingestie van drugsbolletjes in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg.

 

En gaat over:

 

Kinderen van 0-18 jaar met de ingestie van corpora aliena, voedselbolusimpactie en ingestie van drugsbolletjes.

 

Verantwoordelijke samenvatting:

Hilde Krom en Merit Tabbers

Versieinfo samenvatting:

Datum samenvatting 11-03-2019

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

 

Corpus alienum is een lichaamsvreemd voorwerp.

 

Een radiopaque corpus alienum is een corpus alienum dat op de röntgenfoto te zien is.

 

Een radiolucent corpus alienum is een corpus alienum dat op de röntgenfoto niet te zien is.

 

Voedselbolus is een ingeslikte voedselmassa.

 

Impactie is het blijven steken van lichaamsvreemde voorwerpen of voedselbolus in het maagdarmkanaal.

 

Epidemiologie:

De werkgroep is van mening dat de exacte incidentie van de ingestie van corpora aliena en voedselbolusimpactie op de kinderleeftijd onbekend is.

Diagnostiek:

De werkgroep is van mening dat men bedacht moet zijn op ingestie van een corpus alienum indien:

 

Anamnese

Uit de anamnese blijkt dat een ingestie is waargenomen of daar een verdenking op bestaat

Symptomen zoals beschreven bij lichamelijk onderzoek naar voren komen in de anamnese

 

Lichamelijk onderzoek

Symptomen die passen bij de ingestie van een corpus alienum zijn: respiratoire symptomen, waaronder piepen, hoesten, stridor en verslikken, kwijlen, dysfagie, odynofagie, globusgevoel, overgeven, voedselweigering, buikpijn, pijn op de borst, koorts en prikkelbaarheid

 

CAVE: De afwezigheid van symptomen sluit de ingestie van een corpus alienum niet uit

 

Een pijnlijke hals en kwijlen bij voedselbolusimpactie wijzen op een oesofageale obstructie

 

Aanvullend onderzoek

De werkgroep is van mening dat

 

Bij de (verdenking op) ingestie corpus alienum* of drugsbolletjes één of meerdere AP-röntgenfoto’s vervaardigd moeten worden, waarop de tandenrij tot en met het abdomen zichtbaar zijn.

 

Bij twijfel over het aantal magneten een laterale röntgenfoto gemaakt dient te worden

 

Bij uitzondering in geval van blijvende twijfel, bij mogelijke voedselbolusimpactie, een X-oesofagus(/ maagdarm)passage dient te worden verricht (CAVE aspiratie)

 

Bij de ingestie van drugsbolletjes een CT-scan verricht kan worden indien dit klinische consequenties heeft

 

Een CT-scan overwogen moet worden voorafgaand aan endoscopische verwijdering indien het corpus alienum zich op de röntgenfoto vlakbij de aortaboog bevindt of bij verhoogd risico op oesofageale schade om de nabijheid van de aorta te bepalen

 

Een CT- of MRI-scan moet worden overwogen na verwijdering van het corpus alienum bij bewezen oesofageale schade tijdens oesofagogastroduodenoscopie om fistels naar trachea of aorta of andere schade aldaar uit te sluiten of te volgen

 

Voor aanbevelingen met betrekking tot endoscopie verwijzen we naar uitgangsvraag 7

 

*Patiënten die zich in de nulde- en eerstelijnsgezondheidszorg presenteren vormen hierop een uitzondering. Indien sprake is van ingestie van grote (diameter >2,5 cm en/of lengte >6 cm) en/of risicovolle voorwerpen (zoals magneten, batterijen, scherpe) en/of sprake is van symptomen dient ook bij deze patiënten een röntgenfoto (tandenrij tot en met het abdomen) in het ziekenhuis gemaakt te worden

Therapie:

De werkgroep is van mening dat 

 

Algemeen

 

Voorafgaand aan de endoscopie een AP-röntgenfoto herhaald moet worden (indien het corpus alienum op de eerdere röntgenfoto te detecteren was) om een eventueel onnodige ingreep te voorkomen. Dit mag de ingreep echter niet vertragen

 

Corpora aliena

 

Een stomp corpus alienum of munt in de oesofagus binnen 2 uur verwijderd moet worden bij een symptomatisch kind

 

Bij een asymptomatisch kind 24 uur observatie kan plaatsvinden. Na 24 uur dient een AP-röntgenfoto herhaald te worden (indien het corpus alienum op de eerdere röntgenfoto te detecteren was) en indien het stompe corpus alienum of munt nog aanwezig is in de oesofagus, dient endoscopie plaats te vinden

 

Een stomp voorwerp of munt in de maag of duodenum middels oesofagogastroduodenoscopie verwijderd moet worden bij een symptomatisch kind, in de maag bij een grote diameter (>2,5 cm) en/of lengte (>6 cm) of indien het corpus alienum na 2-4 weken niet gepasseerd is, of eerder indien toch symptomen ontwikkelen bij een voorheen asymptomatische patiënt      

 

Een scherp voorwerp in de oesofagus met spoed (binnen 2 uur) moet worden verwijderd ongeacht wel of geen symptomen

 

Een scherp voorwerp in de maag bij een symptomatisch kind binnen 2 uur moet worden verwijderd

 

Voor scherpe voorwerpen in de maag of voorbij de pylorus bij asymptomatische kinderen 2-weken een expectatief beleid gevoerd kan worden  

 

Bij een scherp voorwerp voorbij het duodenum met symptomatologie enteroscopie of chirurgie overwogen moet worden

 

Een knoopcelbatterij in de oesofagus binnen 2 uur na presentatie, doch bij voorkeur zo spoedig mogelijk, verwijderd dient te worden ongeacht wel of geen symptomen

 

In de maag bij een patiënt met symptomen en/of bekende anatomische maagdarmafwijkingen en/of gelijktijdige magneetingestie de knoopcelbatterij binnen 2 uur na presentatie, doch bij voorkeur zo spoedig mogelijk, verwijderd dient te worden middels endoscopie

 

Bij een knoopcelbatterij in de maag zonder symptomen dient een AP-röntgenfoto (X-BOZ) herhaald te worden 1-2 weken na ingestie wanneer de batterij niet wordt uitgescheiden met de ontlasting
Indien de knoopcelbatterij nog aanwezig is in de maag, dient alsnog verwijdering middels oesofagogastroduodenoscopie plaats te vinden

 

Een cilindrische batterij in de oesofagus binnen 24 uur verwijderd dient te worden ongeacht wel of geen symptomen
Bij symptomatische patiënten na cilindrische batterij-ingestie in de maag verwijdering zo snel mogelijk dient plaats te vinden
Een cilindrische batterij bij asymptomatische patiënten in de maag poliklinisch te observeren met een AP-röntgenfoto (X-BOZ) 1-2 weken na ingestie wanneer de batterij niet wordt uitgescheiden met de ontlasting

 

Magneten (indien >1 of in combinatie met ander corpus alienum van metaal) binnen endoscopisch bereik binnen 24 uur, doch liever zo snel mogelijk, endoscopisch verwijderd dienen te worden

 

Bij patiënten met magneten buiten endoscopisch bereik die geen progressie vertonen of indien symptomen ontstaan, dient de chirurg in consult te worden gevraagd

 

Voedselbolusimpactie

 

Bij patiënten met voedselbolusimpactie en symptomen van volledige obstructie (zoals kwijlen en een pijnlijke hals)* verwijdering binnen 2 uur na ingestie plaats dient te vinden. Verwijdering is mogelijk middels extractie, uitzuigen, of de bolus richting maag duwen. Tevens dient onderzoek naar onderliggende pathologie plaats te vinden.

 

Bij patiënten met voedselbolusimpactie zonder tekenen van volledige obstructie verwijdering binnen 24 uur plaatsvindt

 

Drugsbolletjes

 

Endoscopische verwijdering GEEN plaats kent bij het verwijderen van drugsbolletjes Wanneer de drugsbolletjes niet passeren of tekenen van darmobstructie aanwezig zijn, is chirurgie geïndiceerd.

 

KNO-arts of Kinderarts MDL?

 

De werkgroep is van mening dat

 

Een corpus alienum dat zich op de AP-röntgenfoto presenteert op of boven het niveau van de claviculae door de KNO-arts verwijderd dient te worden middels starre endoscopie. Onder het niveau van de claviculae verwijdert de kinderarts MDL het corpus alienum middels oesofagogastroduodenoscopie (flexibele endoscopie).

 

*Hierbij bestaat risico op aspiratie

 

 

Complicaties:

De werkgroep is van mening, dat de behandelaar bedacht moet zijn op de volgende complicaties na ingestie van:

 

Corpora aliena

  • Stompe voorwerpen en munten: risico op aspiratie, obstructie en perforatie, beschadiging van de oesofagus en migratie naar het mediastinum
  • Scherpe voorwerpen: risico op perforaties, abcessen, peritonitis, fistelvorming, appendicitis, extraluminale migratie, penetratie corpus alienum in lever, blaas, hart en long en arteria carotis communis ruptuur en mortaliteit
  • Batterijen: risico op fisteling naar grote arteriën (zoals oesofago-aortale fisteling dat >2 weken na verwijdering alsnog kan optreden), oesofago-tracheale fisteling, oesofagusperforaties, oesofageale stricturen of stenoses, stembandparese door schade aan de nervus laryngeus recurrens, mediastinitis, cardiorespiratoire insufficiëntie, pneumothorax, pneumoperitoneum, tracheale stenose of (secundaire) tracheomalacie, aspiratiepneumonie, empyeem, longabcessen en spondylodiscitis en mortaliteit.
  • Magneten: risico indien ingestie met ander metaal corpus alienum of multipele magneten op darmwandnecrose met fistelvorming, perforatie, obstructie, volvulus en peritonitis

 

Voedselbolus

Voedselbolusimpactie kan de doorgankelijkheid van de oesofagus belemmeren


Drugsbolletjes
Ingestie van drugsbolletjes kan fataal zijn, wanneer de toxische inhoud vrijkomt


De meeste complicaties na de ingestie van corpora aliena ontstaan op korte termijn binnen enkele dagen. Echter ook op de lange termijn, enkele weken tot maanden na de ingestie van een corpus alienum, kunnen nog complicaties ontstaan, zoals migratie naar andere delen lichaam, perforatie, fistelvorming, stricturen en overlijden. Bij batterijen dient met hier zelfs enkele weken na verwijdering nog op bedacht te zijn.

 

Voorlichting:

Een kind kan na het inslikken van een lichaamsvreemd voorwerp klachten hebben, maar dat hoeft niet altijd zo te zijn.

 

Wanneer gedacht wordt dat het kind een lichaamsvreemd voorwerp heeft ingeslikt, moet in bepaalde gevallen een röntgenfoto gemaakt worden. In uitzonderlijke gevallen kan een speciale röntgenfoto, een slikfoto worden gemaakt. Soms wordt een CT-scan gemaakt, maar dit is lang niet altijd nodig.

 

Welke behandeling wordt ingezet, hangt af van allerlei factoren zoals welk voorwerp is ingeslikt, waar het voorwerp is in het lichaam, de klachten van het kind en de kans op problemen. In bepaalde gevallen wordt het kind thuis of in het ziekenhuis goed in de gaten gehouden en bekeken of het lichaamsvreemde voorwerp vanzelf wordt uitgepoept. In andere gevallen is het noodzakelijk om het lichaamsvreemde voorwerp met een zogenaamde scopie door een keelneusoorarts of kindermaagdarmleverarts te laten weghalen. Als de kindermaagdarmleverarts het voorwerp moet verwijderen gebeurt dit onder narcose. Bij de keelneusoorarts is dit afhankelijk van de lokalisatie van het lichaamsvreemde voorwerp. Indien er schade is gezien tijdens de scopie kan het soms ook nodig zijn deze schade extra te onderzoeken door middel van een CT- of MRI-scan.

 

Laat je kind niet braken.

 

Houd je kind nuchter, dat wil zeggen laat het niet eten of drinken in verband met een mogelijk benodigde ingreep.

 

Vervolg en organisatie:

De werkgroep is van mening dat in de volgende gevallen een patiënt met de ingestie van een corpus alienum moet worden verwezen:

 

Naar of binnen de tweede lijn:

  • Verdenking ingestie batterij (zowel knoopcel- als cilindrische batterij)
  • Verdenking ingestie corpus alienum met symptomen
  • Ingestie corpus alienum bevestigd met radiologisch onderzoek 

 

waarbij:

 

  • Naar KNO indien het corpus alienum zich op de AP-röntgenfoto tussen of boven de claviculae bevindt
  • Naar de kinderarts MDL indien het corpus alienum zich op de AP-röntgenfoto onder het niveau van de claviculae bevind

 

Indien het corpus alienum zich in de maag bevindt, vindt overleg plaats tussen de huisarts en algemeen kinderarts of kinderarts MDL

 

Van de kinderarts naar de kinderarts MDL wordt verwezen indien het corpus alienum zich in de darm bevindt en symptomen ontstaan of geen progressie plaatsvindt. De kinderarts MDL kan indien nodig de chirurg in consult vragen.

 

Naar de derde lijn met afdeling Kinder-MDL, Kinderchirurgie en IC:

 

Ingestie van een corpus alienum met risico op ernstige complicaties, zoals bij de ingestie van:

  • Scherpe voorwerpen
  • Meer dan 1 magneet of een magneet in combinatie met een ander metalen corpus alienum
  • Impactie van een batterij in de oesofagus*,**

 

*Wanneer er impactie is van een batterij in de oesofagus en patiënt zich in of vlakbij een tweede lijnsziekenhuis bevindt met een kinderarts MDL die een oesfagogastroduodenoscopie kan verrichten, geniet het echter de voorkeur de batterij aldaar zo snel mogelijk te verwijderen en indien nodig dan later alsnog over te plaatsen naar een derdelijnsziekenhuis met een Afdeling Intensive Care Kinderen

 

**In het geval van (vermoeden op) batterijingestie, waarbij de batterij zich ter hoogte van de aorta bevindt, dient naar een ziekenhuis met Afdeling Intensive Care Kinderen en Afdeling Cardiothoracale Chirurgie te worden verwezen

 

De werkgroep is van mening dat een patiënt met voedselbolusimpactie naar de kinderarts MDL verwezen moet worden in de tweede- of derdelijn

 

De werkgroep is van mening dat een patiënt met de ingestie van drugsbolletjes verwezen moet worden naar de kinderarts MDL in de derdelijn met afdeling Intensive Care Kinderen en een kinderchirurgisch centrum