NVK richtlijn: Richtlijn Ondergewicht

Algemene informatie:

De richtlijn ondergewicht is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).

 

Voorzitter van de werkgroep: Dr. K.F.M. Joosten, kinderarts-intensivist

 

Tevens is er een JGZ richtlijn ontwikkeld betreffende dit onderwerp. Beide richtlijnen zijn op elkaar afgestemd.

 

Hierbij de link naar de JGZ richtlijn:

https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/ondergewicht-2019

 

Op initiatief van:

NVK

Datum publicatie:

2 april 2019

Status:

Geautoriseerd door het NVK bestuur op 10 april 2019.

Doelgroep samenvatting:

Deze samenvatting  is bedoeld voor:  Professionals werkzaam in de kindergeneeskunde, de jeugdgezondheidszorg (JGZ) en de huisartsengeneeskunde.

 

En gaat over: Herkenning van het kind met ondergewicht en doorverwijscriteria naar de kinderarts.

Verantwoordelijke samenvatting:

Deze samenvatting is geschreven door Dr. K.F.M. Joosten.

Versieinfo samenvatting:

De samenvatting is geschreven op 23 april 2019.

Definities:

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

 

Bij een gewicht dat lager is dan gebruikelijk voor kinderen van de betreffende lichaamslengte of leeftijd wordt gesproken van ondergewicht. In de kindergeneeskunde gebruikt men de standaarddeviatiescores voor lengte en gewicht, met –2 als afkappunt.

 

Voor het vaststellen van ondervoeding worden ook de SD-scores voor lengte en gewicht gebruikt, met –2 als afkappunt om ondervoeding te definiëren en zijn dus dezelfde als die gebruikt worden bij het vaststellen van ondergewicht. Een SD-score onder –2 is op zichzelf niet bewijzend voor acute of chronische ondervoeding maar moet altijd worden beoordeeld in de context van de patiënt. Daarnaast wordt gekeken naar de afbuiging van de SD-score in een bepaald tijdsverloop. Voor het vaststellen van een afbuigende gewichtscurve wordt voor alle leeftijden het criterium aangehouden dat de SD-score meer dan 1 SD is afgenomen. Bij de evaluatie van een kind dat wordt verdacht van chronische ondervoeding moet ook de streeflengte, gebaseerd op ouderlengte en etniciteit, betrokken worden.

Epidemiologie:

In de kindergeneeskunde gebruikt men de standaarddeviatiescores voor lengte en gewicht, met –2 als afkappunt. De standaarddeviatie (SD) beschrijft de mate van spreiding rond het gemiddelde. Bij een normale verdeling heeft per definitie 2,3% van de kinderen een gewicht of lengte lager dan –2 SD. De prevalentie van acute ondervoeding van kinderen die worden opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen is ongeveer 6% en is de laatste jaren iets gedaald.

Differentiaal diagnose:

De verschillende diagnoses kunnen onderverdeeld worden in aandoeningen met onvoldoende voedingsinname, aandoeningen met een verhoogd verlies van voedingsstoffen en aandoeningen met een verhoogde voedingsbehoefte en staan verder uitgesplitst in onderstaande tabel.

 

CATEGORIE

OORZAKEN

Onvoldoende voedselinname

Slik- en eetstoornissen

Adenoïdhypertrofie, tonsilhypertrofie

Congenitale afwijkingen

Disfunctionele mondmotoriek

Ernstige chronische dyspneu

Ernstige motorisch onrust (neonataal abstinentiesyndroom)

Gastro-oesofageale refluxziekte

Eosinofiele gastro-intestinale ziekte

Neuromusculaire aandoeningen

Psychomotorische retardatie

Spasticiteit

Psychosociaal

Anorexia nervosa

Emotionele deprivatie

Interactieproblemen tussen ouder en kind

Kindermishandeling

Ondervoeding (kwashiorkor), armoede

Opvoedkundige problemen

Paediatric condition falsification

Pathologische voedselweigering

Overige oorzaken

Inadequate (borst)voeding

Te lang of te frequent geven van vloeibaar voedsel

Verhoogd verlies van voedingsstoffen

Braken

Cardiale insufficiëntie

Diëncefaal syndroom

Duodenumstenose

Gastro-oesofageale refluxziekte

Eosinofiele gastro-intestinale ziekte

Helicobacter pylori-infectie

Metabole ziekten

Pseudo-obstructiesyndroom

Pylorusstenose

Slokdarmafwijking

Verhoogde intracraniële druk

Malabsorptie

Chronische inflammatoire darmziekten

Coeliakie

Congenitale enteropathieën1

Cystische fibrose

Exsudatieve enteropathie (protein-losing enteropathy)

Koolhydraatmalabsorptie

Kortedarmsyndroom

Parasitaire darminfecties

Schwachman-diamondsyndroom

Voedselallergie

Ziekte van Hirschprung

 

Toegenomen energiebehoefte

Infectie

Histoplasmose

Hiv-infectie

Immunodeficiënties (T-lymfocytaire aandoeningen)

Langdurige koorts

Luchtweginfecties

Parasitaire darminfecties (cryptosporidiose, giardiasis)

Prenatale virusinfecties

Recidiverende acute en chronische infecties

Sepsis

Tuberculose

Urineweginfectie

Luchtwegen

Bronchiëctasieën

Bronchopulmonale dysplasie

Chronische longaandoeningen

Cystische fibrose

Obstructieveslaapapneusyndroom

Cardiaal

Chronische decompensatio cordis

Cyanotische hartafwijkingen

Nefrologisch

Chronische pyelonefritis

Chronische nierinsufficiëntie

Chronische glomerulonefritis

Cystinose

Ernstige hydronefrose

Polycysteuze nieren

Renale tubulaire acidose

Endocrinologisch

Bijnierinsufficiëntie

Diabetes mellitus

Diabetes insipidus

Feochromocytoom

Groeihormoondeficiëntie

Hyperthyreoïdie

Hypothyreoïdie

Leprechaunisme

Hemato-oncologisch

Chronische anemie

Maligniteiten

Hepatologisch

Chronische cholestase

Leverfalen

Neurologisch

Cerebrale parese

Hydrocefalie

Diëncefaal syndroom

Psychomotorische retardatie

Subduraal hematoom

Syndroom van Leigh

Metabool

Congenitale glycosyleringsstoornissen

Mitochondriële ziekten

Paroxismale aandoeningen

Stapelingsziekten

Psychosociaal

Excessief huilen                      

Overactiviteit

Prenatale oorzaken

Foetaal abstinentiesyndroom

Foetaal alcoholsyndroom

Foetaal anti-epilepticasyndroom

Intra-uteriene ondervoeding (dysmaturiteit)

Prematuriteit

Overige oorzaken

Chromosomale afwijkingen

Chronische graft-versus-host-ziekte

Hypervitaminose A

Skeletdysplasieën

Syndromale afwijkingen (VACTERL, CHARGE)

Systemische lupus erythematodes

 

Diagnostiek:

Alarmsymptomen dienen herkend te worden bij de anamnese en bij het lichamelijk onderzoek.

 

Bij de anamnese zijn signalen die leiden tot onvoldoende voedselinname (slik- en eetstoornissen, obstipatie, voedselweigering), verhoogd verlies van voedingsstoffen (braken, malabsorptie) en toegenomen energiebehoefte (onderliggende ziekte).

 

Bij het lichamelijk onderzoek geldt voor de klinische blik: ingevallen gelaat, verlies van subcutaan vet, verlies van spiermassa; en voor het algemeen onderzoek: afwijkingen bij “top tot teen” onderzoek en bij neurologisch onderzoek.

Eerste handelingen:

Kinderen met ernstig ondergewicht (SD score <-3) worden door de JGZ direct verwezen naar een kinderarts.

 

Bij kinderen met een eetstoornis en met acute vochtweigering, een energie-inname van minder dan 500 kcal gedurende 5 dagen, bloedsuikers lager dan 3,5 mmol/l, bradycardie (< 40/min), een gewicht onder 70% van de uitgangswaarde en alarmerende lichamelijke klachten moeten direct worden onderzocht door een kinderarts.

 

Kinderen jonger dan 12 jaar met een eetstoornis, stagnatie van groei of rijping en fors braken of laxeren moeten zeker binnen een week worden onderzocht door een kinderarts, indien nodig eerder.

Therapie:

Bij kinderen met ondergewicht moet een schatting worden gemaakt van de duur van de voedingsproblemen. Als bij ondergewicht of een afbuigende gewichtscurve de voedingsinname niet adequaat lijkt, kunnen in eerste instantie – na inschatting van de voedingstoestand en als er geen alarmsymptomen zijn – algemene voedingsadviezen gegeven worden (zo nodig in overleg met een diëtist) om te zien of het eetpatroon genormaliseerd kan worden. Het kind zal dan, afhankelijk van de leeftijd, op korte termijn (binnen 1 - 4 weken) teruggezien moeten worden om het gewichtsbeloop te vervolgen en het eventueel alsnog door te kunnen verwijzen naar de kinderarts.

 

Of voedingsinterventie nodig is, wordt bepaald door de verwachte ernst en duur van de periode van ondergewicht en het onvermogen om de tekorten op normale wijze te compenseren. Voor een adequaat individueel voedingsadvies is informatie nodig over de onderliggende aandoening, de voedingstoestand, de voedingsbehoefte en de actuele voedingsinname.

Complicaties:

Aandachtspunten van complicaties bij lichamelijk onderzoek bij ernstig ondergewicht staan in onderstaande tabel.

 

Algemene eerste indruk

Bewustzijnsniveau

Dysmorfe kenmerken

Vitale parameters

Ademhaling

Pols (vaak ernstige bradycardie)

Bloeddruk (vaak hypotensie)

Bloeddruk liggend/staand gemeten (orthostase)

Temperatuur (vaak hypothermie)

Hydratietoestand

Cave oedeem en tekenen van uitdroging

Voedingstoestand

Gewicht, lengte, BMI

Spieratrofie, hoeveelheid vetweefsel

Huid

Kleur, oranje door caroteenophoping, bleek zien

Lanugo

Xerosis

Haaruitval, broos of breekbaar haar

Littekens (automutilatie?)

Nagels

Wondjes aan vingers of handrug (teken van Russel)

Decubitus

Acrocyanose

Hoofd en hals

Foetor ex ore

Gebit en tandvlees, mond, keel

Slijmvlies- of gehemeltebeschadiging

Speekselklieren vergroot (braken)

Schildklier beoordelen

Thorax

Hartgrootte

Hartruis (mitralisklepinsufficiëntie)

Pericardwrijven

Abdomen

Scybala

Vergrote blaas (vocht vasthouden voor het weegmoment)

Centraal zenuwstelsel

Bradyfrenie

Afgenomen spierkracht

Sensibiliteit , neuropathie

Puberteitskenmerken

Secundaire geslachtskenmerken, atrofie?

Voorlichting:

Goede voeding is nodig voor adequate groei en ontwikkeling. Het is van belang om kinderen met ondergewicht en ondervoeding vroegtijdig te herkennen en vast te stellen of een onderliggende somatische of niet-somatische ziekte een rol speelt, en of er sprake is van acute of chronische ondervoeding. Om te beoordelen of er sprake is van ondervoeding bij ondergewicht moet aanvullend onderzoek plaatsvinden om de voedingstoestand verder in kaart te brengen. Bij de evaluatie van een kind dat wordt verdacht van chronische ondervoeding moet ook de streeflengte, gebaseerd op ouderlengte en etniciteit, betrokken worden. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn noodzakelijk in het belang van de gevolgen die dit anders kan hebben op de groei en ontwikkeling van het kind.

Vervolg en organisatie:

De overdracht van de voedingszorg van het ziekenhuis naar de 1e, 2e of 3e lijn moet op een gestructureerde manier plaatsvinden, waarbij vermelding van de actuele voedingstoestand en het voedingsadvies vaste onderdelen zijn.

Stroomdiagram:

Criteria voor verwijzing naar de kinderarts in geval van ondergewicht staan in onderstaande tabel.

 

BEVINDING

CRITERIA

ACTIE

Gewichtscurve

Ondergewicht

0-1 jaar: Gewicht naar leeftijd <-2 SD

1-2 jaar: Gewicht naar lengte <-2 SD

2 jaar en ouder: Gewicht naar lengte of BMI <-2 SD

Inschatten voedingstoestand (klinische blik) en alarmsymptomen

Als afwijkend: verwijzen naar een kinderarts

Als niet afwijkend: aanvullende voedingsadviezen en extra meet- en weegmomenten (na 1-4 weken en daarna afhankelijk van beloop en leeftijd)

Bij onvoldoende herstel: verwijzen naar een kinderarts

Gewichtscurve

Ernstig ondergewicht

0-1 jaar: Gewicht naar leeftijd <-3 SD

1-2 jaar: Gewicht naar lengte <-3 SD

2 jaar en ouder: Gewicht naar lengte of BMI <-3 SD

Verwijzen naar een kinderarts

 

Afbuigende groeicurve

 0-1 jaar: Gewicht naar leeftijd > 1 SD afgebogen (ongewild)

1-2 jaar: Gewicht naar lengte > 1 SD afgebogen (ongewild)

2 jaar en ouder: Gewicht naar lengte of BMI > 1 SD afgebogen (ongewild)

Inschatten voedingstoestand (klinische blik) en alarmsymptomen*

Als afwijkend: verwijzen naar een kinderarts

Als niet afwijkend: aanvullende voedingsadviezen en extra meet- en weegmomenten (na 1-4 weken en daarna afhankelijk van beloop en leeftijd)

Alle richtlijndocumenten: