NVK voor leden

Verkrijg hier toegang tot exclusieve NVK ledencontent.

FAQ COVID-19

Behandeling: De komende weken is de weersvoorspelling ongunstig voor patiënten met een allergie voor boom- en graspollen. Hoe verhoudt dit zich tot een mogelijke COVID-19-infectie?

De combinatie van blootstelling aan een virus (elk virus!) plus allergenen leidt voor veel kinderen met astma tot klachten. Soms met een bezoek aan de huisartsenpost of de spoedeisende hulp tot gevolg. Op dit moment hebben zowel de huisartsenposten als de spoedeisende hulpen nauwelijks capaciteit om kinderen met deze klachten op te vangen. Daarom raden we kinderartsen aan om patiënten erop te attenderen snel en preventief hun medicatie te starten of op te hogen. Hetzelfde geldt voor astmaklachten in het algemeen. Bij indicatie voor meer bronchus-verwijdende therapie bij kinderen met verdenking COVID-19 heeft een dosis aerosol + voorzetkamer met hoge dosering salbutamol duidelijk de voorkeur. Ga hier naar de Instructie inhalatietherapie bij kinderen met (verdenking op) COVID-19-besmetting.

Er zijn aanwijzingen dat ibuprofen virusklaring vermindert, maar vooralsnog gaat het uitsluitend om hypothesen. Er zijn geen klinische data die dit ondersteunen. Ibuprofen heeft een slechter bijwerkingenprofiel dan paracetamol (in therapeutische doseringen), zoals maagbloedingen en nierfalen, met name bij risicopatiënten zoals ouderen en mensen met polyfarmacie. Ons advies is om de NVK-richtlijn Koorts in de tweede lijn bij kinderen van 0-16 jaar te volgen (zie tabblad Therapie, gebruik van antipyretica). Geef geen medicatie voor alleen koorts, maar alleen voor pijn bij koorts. Stap 1: niets geven; stap 2: paracetamol; alternatief: overweeg ibuprofen, maar vraag je af waarom. Ga als er geen paracetamol meer beschikbaar is terug naar stap 1, tenzij je pijn wilt behandelen. Geef in principe geen paracetamol en ibuprofen tegelijk bij koorts, er is ook geen toegevoegde waarde voor alterneren van paracetamol en ibuprofen. Ouders kunnen verwezen worden naar Thuisarts.nl – Mijn kind heeft koorts. Patiënteninformatie is ook te vinden op SEHzorg.nl

Over 1 en 2 is weinig discussie: neusbril en venturimasker. Wat daarna verstandig is, is lastig te bepalen. Er is consensus dat HFNC-behandeling (high flow nasal canule, optiflow) waarschijnlijk een hoog risicobehandeling is, en dat gebruik van een non-rebreathing masker (NRBM) mogelijk ook zorgt voor verdere verspreiding van aerosolen. De meeste ziekenhuizen gebruiken NRBM met FFP1-maskers en HFNC op indicatie en in overleg met de IC met FFP2-maskers.

Dit is wat het RIVM erover zegt: Je werkgever moet in overleg met de arbodienst vaststellen of er een verhoogd besmettingsrisico is. Te denken valt aan werkzaamheden zoals het bemonsteren van een mogelijk besmette patiënt door zorgpersoneel of werkzaamheden in een laboratorium. In die situaties wordt uit voorzorg het gebruik van mondneusmaskers en/of andere persoonlijke beschermingsmaatregelen aangeraden. Momenteel wordt gesteld dat alle patiënten met ernstige klachten van hoesten of kortademigheid en koorts te beschouwen zijn als potentieel besmet (dus ook zonder epidemiologische link). Kinderen die zich als zodanig op een SEH presenteren vallen daar ook onder. Ons advies: draag een mondmasker en handschoenen bij handelingen. Maar in feite moet het eigen ziekenhuis hier richtlijnen voor geven.

Dit is heel moeilijk te beantwoorden om dat COVID-19 heel vaak met een hoog CRP samengaat. Sommige studies suggereren dat er met name virale pneumonieën zijn, maar dan zijn er weer cases met bewezen bacteriële infecties. Nu is er bij gebrek aan beter toch gekozen voor indekken.

Naar aanleiding van berichten uit binnen- en buitenland, en schaarse pediatrische publicaties blijkt het dat COVID-19 bij kinderen meestal mild verloopt. Er hoeven slechts weinig kinderen te worden opgenomen. Op klinische indicatie kan worden gekozen voor beeldvorming. Daarbij verwijzen we naar het standpunt van de sectie Kinderradiologie van de NVvR. De sectie kinderradiologie van de NVvR onderschrijft de richtlijn van de NVvR en adviseert terughoudend te zijn met ioniserende radiologische beeldvorming bij kinderen. Beeldvorming kan worden overwogen om complicaties of alternatieve diagnoses vast te stellen. In dat geval primair een thoraxfoto, eventueel een CT-thorax.

In enkele ziekenhuizen wordt onder zeer specifieke omstandigheden (namelijk geïntubeerde binnenkomst en snel handelen geïndiceerd) een CT-thorax low dose uitgevoerd. Dit is niet direct te vertalen naar andere omstandigheden of locaties. Dus voor kinderen wordt een CT-scan alleen geadviseerd indien dit therapeutische consequenties heeft. Het is onwaarschijnlijk dat een CT-scan geschikt is als diagnosticum bij milde symptomen. Een CT-scan is evenmin een geschikt instrument om te screenen op COVID-19. Bij milde symptomen (bij volwassenen) wordt bij 16% tot 30% van de COVID-19-patiënten een normale CT-scan gevonden.

Helaas gaat IVIG niet helpen. Omdat dit een nieuwe infectie is, zijn er (nog) geen IVIG-batches met voldoende beschermende antistoffen. Dat zal met deze snelheid van infecties over een jaar overigens wel anders zijn.

Daar lezen we niets over en het lijkt ons in de praktijk ook onwerkbaar. Je weet namelijk niet direct of een patiënt positief is. Ons advies: vraag na of het eigen ziekenhuis hier al een richtlijn voor hanteert.

De consensus binnen de Sectie Kinderlongziekten (SKL) en NVALT (sectie astma) is dat prednisolon een essentieel onderdeel is van de behandeling van een ernstige astma-exacerbatie en dus gewoon, zoals gebruikelijk, moet worden gegeven. Als de patiënt daarnaast ook een COVID-pneumonie heeft, dan is dat op de kinderleeftijd uitzonderlijk en is thuisbehandeling niet op zijn plaats. Respons op prednisolon is dus goed te monitoren wat betreft de verbetering van het astmabeeld of een verslechtering van de COVID-pneumonie. Voortschrijdend inzicht zal voor deze patiëntengroep zeker nog komen.

Ons behandelstandpunt is op basis van een goede onderbouwing geschreven, maar het is geen ‘hard’ standpunt. Er kan dus altijd van worden afgeweken.

Bij een venturimasker (oftewel het zuurstofkapje waar vaak ook over wordt verneveld) wordt een lagere flow gegeven met 5-8l/min, de ingeademde lucht bevat een zuurstoffractie van 40-60%, afhankelijk van de flow, deze moet ten minste 5 liter zijn zodat CO2-retentie niet optreedt. De nrbm heeft er een zak aan zitten, de flow en de fio2 is hoger, en CO2-retentie kan niet optreden, maar de consensus (weinig onderbouwing) is dat er een hoger risico op aerosolsverspreiding is. Vandaar het advies om daarbij ffp1-maskers te gebruiken.

Ten aanzien van de eerste 48 uur is het standpunt op dit moment dat het veilig kan, omdat de neonaat van de COVID-positieve moeder nog niet besmettelijk is. Voor daarna zijn er 2 punten: 1) De veiligheid van medewerkers en andere patiënten. Dit is een lastige kwestie. In een box en met de juiste hygiënische maatregelen van medewerkers moet dit kunnen. Op een zaal is het standpunt op dit moment: nog niet. 2) De effectiviteit. De reden van noodzaak voor CPAP/HFNC is bij de neonaat bijna nooit (alleen) COVID. De effectiviteit wordt gelijk als bij andere neonaten beschouwd.

Er worden verschillende criteria gehanteerd van > 37.4 tot > 38.0 graden. Het koortscriterium van 37.4 graden is gebaseerd op het feit dat onder volwassen patiënten een deel geen koorts heeft bij presentatie in het ziekenhuis. Dit zal minder representatief zijn voor kinderen. Kinderen ontwikkelen gemakkelijker koorts en een afkappunt van 37.4 graden zorgt voor veel kinderen zonder luchtwegklachten die voldoen aan de casusdefinitie van verdenking COVID. RIVM hanteert > 38.0 graden, dat adviseren wij dus ook.

Dit advies is tot stand gekomen op basis van logica en enkele publicaties. In expiratiegas zitten bij geïnfecteerde patiënten virusdeeltjes, ook al is dit in lagere concentratie dan in een keelwat/spoelsel. Bovendien is het vrij normaal dat een patiënt gaat hoesten tijdens of door het vernevelen. Daarbij is dit advies ook ter bescherming van artsen en verpleegkundigen onderdeel van ons protocol geworden.

Bij volwassenen is men terughoudend met prednisolon, omdat er casuïstiek is dat het juist een negatief effect kan hebben. Vandaar ook de discussie over prednisolon in de behandeling van astma en de uitspraken hieromtrent. Er is voor zover wij weten geen evidence of casuïstiek dat er wel een rol is.

Dit zijn lastige kwesties, waarbij het zo is dat het ziekenhuisbeleid het landelijk beleid kan overrulen. Ten aanzien van de zieke neonaat die wordt opgenomen op de afdeling (MC, HC of IC) geldt nu het landelijk advies dat moeder en vader niet op de afdeling kunnen – en dus ook niet bij hun kind op bezoek kunnen – zolang zij positief zijn. Het is een extreme maatregel, maar onder de huidige omstandigheden de veiligste. Dit in het belang van de andere patiënten, de medewerkers, de logistiek en de beschermingsmaterialen, waarin schaarste kan ontstaan. Als er een box is, dan is het risico voor andere patiënten iets minder, maar die ouders moeten wel het ziekenhuis in (hoe regel je die stromen?). Als de moeder is opgenomen en er is de mogelijkheid om een zieke moeder en een ziek kind gezamenlijk in één box te verplegen, dan kan worden overwogen dat te doen.

Als we kijken naar de Britse RCOG-tekst, lezen we het volgende: ‘There are some situations where overlap between pregnancy symptoms and COVID-19 symptoms may cause confusion (e.g. fever with ruptured membranes). In cases of uncertainty, seek additional advice or in case of emergency, investigate and treat as suspected COVID-19 until advice can be sought.’ Wij sluiten ons daarbij aan.

FFP-1 en -2-maskers zijn beschermende isolatiemaatregelen voor de zorgprofessional. Als het gaat om een kind met corona dan is de afspraak dat het kind geen masker op hoeft bij de verzorging en slechts een ‘chirurgisch’ masker bij vervoer door het ziekenhuis. Als het gaat om een corona negatief kind, dan is een masker ook niet nodig. In het ziekenhuis wordt het als het goed is immers niet blootgesteld aan een persoon waarvan bekend is dat die besmet is met Corona.

Als het gaat om een gezonde zuigeling van een moeder met verdenking/bewezen COVID-19, dan beschouwen we ook het kind als positief en benaderen we het in dezelfde isolatie die voor de moeder geldt. Bij al het lichamelijk contact met het kind draagt de moeder met bovenste luchtwegklachten een FFP1-mondneusmasker totdat ze minimaal 24 uur klachtenvrij is. Borstvoeding is toegestaan, mits er een goede hygiëne in acht wordt genomen (handen wassen voor aanraking van de baby, spenen, flesjes, etc.). Door alle schaarste op het gebied van FFP1-maskers, kan het ziekenhuis de moeder adviseren om te kolven. Het kolfapparaat mag alleen door deze moeder worden gebruikt.

Als het gaat om een zuigeling die is opgenomen op de afdeling neonatologie bij verdenking/bewezen COVID-19 bij de moeder, dan geldt dat de moeder gedurende de periode dat zij ziek is niet bij haar kind op de afdeling kan komen. Ten aanzien van de partner zijn er twee mogelijkheden. Of de partner besluit gedurende de opname alleen bij de moeder op bezoek te gaan. Dan hoeft hij/zij niet te worden getest. Als de partner bij het kind op bezoek wil, moet hij/zij eerst worden getest. Als hij/zij negatief is, kan hij/zij bij het kind. Wordt de partner positief getest, dan niet. Het is dan niet raadzaam om hem/haar in beschermende kleding naar het kind te laten gaan. Het is een extreme maatregel, maar het zijn dan ook extreme tijden. Dit ter bescherming van de andere patiënten en de medewerkers.

Wij volgen hierin het algemene advies van het RIVM. Exacte gegevens over de besmettelijke periode ontbreken. Een patiënt is in ieder geval besmettelijk tijdens de symptomatische fase. Daarna kan het virus nog langer met PCR aantoonbaar zijn in de keel/feces. Tot nu toe zijn er aanwijzingen dat voornamelijk symptomatische personen bijdragen aan de verspreiding. Iemand die minimaal 24 uur geen klachten meer heeft wordt als niet meer besmettelijk beschouwd.

Hierover zijn geen exacte cijfers, maar er zijn wel enkele beschreven en er verschijnen zo nu en dan weer artikelen/casus (nu ook uit andere gebieden dan China), waarin dat wordt beschreven. Er is nu ook casuïstiek uit Nederland: inmiddels zes bij ons bekend, dus waarschijnlijk meer. Overigens allemaal, ook de prematuren, met milde klachten. Dus tot op heden nog geen beschrijving van verticale transmissie, maar wel casuïstiek van besmetting daarna. Dat betekent dat wij het huidige beleid op dit moment niet los kunnen laten.

Ons advies is om deze kinderen zo veel mogelijk af te zonderen, maar ook hiervoor geldt: het eigen ziekenhuis hoort hier een richtlijn voor op te stellen. Een en ander is namelijk ook afhankelijk van de lokale situatie (hoe is bijvoorbeeld de SEH ingericht?).

De Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) en het Center of Disease and Control (CDC) geven aan dat moeder en kind postpartum bij elkaar kunnen blijven. Er wordt gesteld dat de nadelige effecten van scheiding van moeder en kind op de emotionele binding en de borstvoeding in deze belangrijke eerste fase niet opwegen tegen een eventuele besmetting van het kind. De kans op besmetting wordt verkleind door de navolgende voorzorgsmaatregelen. Indien moeder en kind in dezelfde kamer verblijven wordt buiten de verzorging een afstand van minimaal 2 meter aangehouden. Bij verzorgen en het geven van borstvoeding is goede handhygiëne een vereiste en indien beschikbaar het dragen van een chirurgisch mondmasker. Hoesten en niezen in de nabijheid van het kind dienen te worden vermeden.

Nee, dit is niet nodig. Uiteraard moeten deze kinderen wel in standaard isolatie worden gezien, vanwege de verdenking op een infectieuze gastro-enteritis (zoals Rota, Noro, et cetera). Geïsoleerde gastro-intestinale klachten, zonder respiratoire klachten, ten gevolge van COVID-19 zijn sowieso uitzonderlijk en betreft zo'n 2 tot 3% bij volwassenen. Dit ligt bij kinderen waarschijnlijk iets hoger, maar ook op kinderleeftijd betreft dit nog steeds de uitzondering. Daarbij kan het virus weliswaar aantoonbaar zijn in feces en braaksel, vooralsnog zijn er nog geen aanwijzingen dat dit repliceerbaar en infectieus virus betreft. Het verzorgend personeel loopt dan ook geen risico om via deze weg besmet te raken, mits de reguliere isolatiemaatregelen in acht worden genomen.

Cohortverpleging wordt inmiddels in meerdere ziekenhuizen toegepast. Geen enkel ziekenhuis zal bijvoorbeeld voldoende onderdrukkamers beschikbaar hebben voor alle verdachte patiënten, waardoor cohortverpleging het beste alternatief wordt. Maar in feite moet dit op ziekenhuisniveau worden afgesproken.

Indien de zwangere/moeder COVID-19-positief is, wordt het kind primair als positief beschouwd. Tot nu toe is er geen verticale transmissie beschreven. Er is een kleine kans dat er bij de geboorte virus-overgebracht plaatsvindt van moeder naar de neonaat. De neonaat is gedurende de latentietijd (dag 0 en 1) niet besmettelijk. Strikt genomen zou je dan de eerste dag het kind niet in isolatie moeten leggen, maar dat is niet heel praktisch. Een CPAP en masker- en ballon-beademing zien we dus ook niet als een hoog risico-handeling tijdens opvang en opname, omdat het kind de eerste twee dagen niet besmettelijk is. Het kind hoeft niet geïsoleerd (in een gesloten couveuse) te worden vervoerd naar de couveuse-afdeling.

Ons advies is om de zorgen voor het extra risico op besmetting en het overdragen hiervan op het eigen kind met de eigen werkgever te bespreken. Wellicht zijn er mogelijkheden om taken te ruilen, waardoor de ouder niet direct zelf in de frontlinie zit. Overigens is gebleken dat de meeste zorgmedewerkers die besmettingen oplopen dat buiten het ziekenhuis doen.

We kunnen inderdaad antistoffen bepalen, maar niemand kent de correlates of protection, anders zouden we dit nu met name inzetten voor medewerkers in de zorg en protectiemaatregelen. De testen die worden uitgevoerd, worden gedaan om inzicht in de epidemie te krijgen, wat van levensbelang is voor de planning en maatregelen.

De vatbaarheid en besmettelijkheid van kinderen wordt onderzocht door de keten van infecties, zowel symptomatisch als asymptomatisch, in gezinnen in kaart te brengen. Met behulp van statistische methodes kan vervolgens worden geschat wat de relatieve bijdrage van kinderen is aan transmissieprocessen binnen gezinnen. Het klopt dat wij in eerste instantie vooral volwassenen als index case zullen identificeren, maar omdat wij ook serologie afnemen bij begin en einde van de observatieperiode kunnen we achterhalen of de volwassene werkelijk de eerste persoon in het gezin was die is besmet.

Over de betrouwbaarheid van de PCR-test bij milde of asymptomatische infectie zijn nog weinig gegevens. Het moment van testen is daarin mogelijk ook belangrijk. De vraag is vooral waarvoor je test. Als het gaat om de beslissing om iemand uit isolatie te halen, dan is het zinvol een tweede test af te nemen, zoals ook het beleid bij neonaten met verdenking COVID. Als het gaat om het stellen van een klinische diagnose dan kan het ook zinvol zijn een test te herhalen als de symptomen verergeren. Ook kan overwogen worden om de feces te testen. Een kind uit isolatie halen is pas veilig als ook de tweede test negatief is.

1 2 » 1/2 (46)